高建忠運(yùn)用柴桂龍牡湯治療失眠*

李姝娟，王瑞瑞，洪文學(xué)，賀文彬，高建忠

1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030024； 2.燕山大學(xué)，河北 秦皇島 066004； 3.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山西 太原 030024

失眠癥，中醫(yī)稱為不寐，是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病癥，主要表現(xiàn)為睡眠時間、睡眠深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐[1]。隨著社會壓力的逐年增大，失眠癥的發(fā)生率不斷提高，根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球睡眠障礙率達(dá)27%[2]。失眠嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量及工作效率，長期失眠容易引起焦慮抑郁、頭暈、頭痛、注意力、判斷力及記憶力下降，并與潰瘍病、高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病以及精神疾病密切相關(guān)[3-5]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，失眠是機(jī)體生物鐘紊亂導(dǎo)致對覺醒的失調(diào)，生理上會表現(xiàn)出機(jī)體的代謝率、大腦的糖代謝、血壓及皮質(zhì)醇等增高，睡眠狀態(tài)下腦電過度活動。有學(xué)者對失眠患者處在不同階段時的大腦進(jìn)行掃描，發(fā)現(xiàn)失眠患者的大腦某些部位容量減少，如：左額葉皮質(zhì)、松果體、海馬等，并且容量的減少跟失眠的程度呈相關(guān)性[6-8]。國外治療該病主要是口服鎮(zhèn)靜催眠類藥物，常用巴比妥類、苯二氮卓類、非苯二氮卓類等，但此類藥物不良反應(yīng)多，可致嚴(yán)重肝、腎毒性，久用或?yàn)E用可產(chǎn)生耐受性和依賴性[9]。而中醫(yī)通過口服中藥、針刺[10]、穴位貼敷[11]、健身氣功[12]、耳穴療法[13]等治療失眠均取得了令人滿意的效果。高建忠老師系山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院經(jīng)方研究室主任、中醫(yī)臨床學(xué)院副院長，山西中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師。高建忠老師臨癥20多年，在臨床上擅用經(jīng)典方劑。高建忠老師在臨證中擅長以經(jīng)方治療各種外感病及內(nèi)傷病，其化裁自《傷寒論》柴胡桂枝湯，自擬柴桂龍牡湯治療失眠取得了很好的療效?，F(xiàn)通過屬性偏序結(jié)構(gòu)理論對高建忠老師以柴桂龍牡湯治療失眠的證治規(guī)律作一探析。

1 資料與方法

38份病歷資料來源于2018年4月至2019年4月山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院經(jīng)方研究室高建忠老師的門診。

1.1 資料納入標(biāo)準(zhǔn)患者主訴有失眠，包含了難入睡、眠淺疲倦、多夢、易醒等睡眠障礙；治療底方為柴桂龍牡湯；病案完整記載患者基本信息、現(xiàn)病史、四診信息、理法方藥的患者；至少復(fù)診1次，且主訴睡眠情況有改善，療效確切者；年齡為20～70歲。

1.2 資料排除標(biāo)準(zhǔn)主訴中沒有相關(guān)睡眠障礙；底方非柴桂龍牡湯；四診信息不明確；沒有復(fù)診或服用后療效不明顯。

1.3 數(shù)據(jù)規(guī)范化

1.3.1 數(shù)據(jù)來源參照高建忠老師及其學(xué)生的親筆批注記錄。

1.3.2 癥狀參照《中醫(yī)診斷學(xué)》[14]《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》[15]對癥狀的規(guī)范。統(tǒng)一采用標(biāo)準(zhǔn)癥狀名稱，其余語義一致的均作為異名處理。藥物名稱按照《中藥大辭典》[16]對中藥名稱進(jìn)行規(guī)范化處理。

1.4 研究方法

1.4.1 屬性偏序結(jié)構(gòu)理論形式概念分析(formal concept analysis，F(xiàn)CA) 是以數(shù)學(xué)化的概念和概念層次為基礎(chǔ)的應(yīng)用數(shù)學(xué)理論[17]。有研究基于形式概念分析理論提出了以屬性覆蓋對象程度為偏序關(guān)系的屬性關(guān)系結(jié)構(gòu)圖理論和方法，并把該方法應(yīng)用于不同問題的知識發(fā)現(xiàn)研究中將繁雜的中醫(yī)數(shù)據(jù)表達(dá)在了屬性偏序結(jié)構(gòu)圖之中[18-20]。屬性偏序結(jié)構(gòu)圖，從認(rèn)知事物的基本原理出發(fā)，根據(jù)數(shù)據(jù)本體之間的特征關(guān)系，構(gòu)建以屬性覆蓋對象的程度為偏序關(guān)系的層次結(jié)構(gòu)圖，這種結(jié)構(gòu)圖可以反映出數(shù)據(jù)屬性之間的普遍性和特異性[21]。在屬性偏序結(jié)構(gòu)圖當(dāng)中，每個節(jié)點(diǎn)代表一個屬性，位于頂層的節(jié)點(diǎn)表達(dá)了所有對象的共有屬性，底層節(jié)點(diǎn)表達(dá)了對象的獨(dú)有屬性。

1.4.2 生成屬性偏序結(jié)構(gòu)圖基于形式背景生成屬性偏序結(jié)構(gòu)圖進(jìn)行分析。癥狀屬性偏序結(jié)構(gòu)圖中每一個節(jié)點(diǎn)表示一種患者的主訴癥狀；中藥組成屬性偏序結(jié)構(gòu)圖中每一個節(jié)點(diǎn)表示一種中藥，每一條支路表示一個患者的處方。

2 結(jié)果

2.1 癥狀屬性偏序結(jié)構(gòu)分析癥狀屬性偏序結(jié)構(gòu)見圖1。從圖1癥狀屬性偏序結(jié)構(gòu)圖第1層可以看到，失眠是形式背景中的最大共有屬性，也是要研究及討論的對象。從第2層可以看到，失眠的子節(jié)點(diǎn)是難入睡、多汗、易醒、多夢、神疲、心煩、月經(jīng)異常，其中以“難入睡”的子集最多，是失眠患者最常出現(xiàn)的癥狀。其次為“多汗”“易醒”“多夢”，說明這些都是在失眠患者中出現(xiàn)較多的癥狀。

2.2 中藥組成屬性偏序結(jié)構(gòu)分析中藥組成屬性偏序結(jié)構(gòu)見圖2。從圖2中藥屬性偏序結(jié)構(gòu)圖第1層可以看到柴胡、桂枝、黃芩、白芍、生龍骨、生牡蠣是形式背景中的最大共有屬性，即高建忠老師治療此類失眠的主方柴桂龍牡湯的藥物組成。從第2層可以看到的子節(jié)點(diǎn)是炒雞內(nèi)金、黨參、焦山楂、焦神曲，其中以“炒雞內(nèi)金”的子集最多，說明這類健脾強(qiáng)胃的藥物是高建忠老師在治療此類失眠時最常加入的藥物。

圖1 癥狀屬性偏序結(jié)構(gòu)圖

圖2 中藥組成屬性偏序結(jié)構(gòu)圖

3 討論

引起失眠的因素有很多，但其病理變化總屬陽盛陰衰，陰陽失交?！鹅`樞·口問》云：“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?，夜半則行于陰。陰者主夜，夜者臥……陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡，而陽氣盛，則寤矣?！鄙砬闆r下，衛(wèi)氣晝行于陽，夜行于陰，行于陽則寤，行于陰則寐，從而產(chǎn)生人體有規(guī)律的正常睡眠周期[22]。若陰陽失交則失眠，故高建忠老師在治療失眠時先從調(diào)和陰陽入手，其常用方柴桂龍牡湯化裁于《傷寒論》的柴胡桂枝湯，柴胡桂枝湯原方藥物組成為：桂枝一兩半(去皮)，黃芩一兩半，人參一兩半，甘草一兩(炙)，半夏二合半(洗)，芍藥(一兩半)，大棗六枚(擘)，生姜一兩半(切)，柴胡四兩。在《傷寒論》中用于治療太陽少陽合病，有和解少陽兼解太陽之表的功效[23]。歷代醫(yī)家對柴胡桂枝湯的主要辨證思路分為以下幾條：六經(jīng)辨證屬太陽少陽合??；氣血津液辨證屬營衛(wèi)不和、津液不暢；臟腑辨證屬脾胃虛弱、肝膽郁滯；三焦辨證屬三焦氣機(jī)不暢[24]?？梢姴窈鹬徒怅庩?、通調(diào)營衛(wèi)、暢達(dá)氣機(jī)之效被歷代醫(yī)家認(rèn)可。柴胡桂枝湯中人參、半夏、大棗、生姜均為中焦虛寒而設(shè)，高建忠老師在臨證中發(fā)現(xiàn)中焦虛寒見證較少，故去掉此4味藥，加入鎮(zhèn)靜安神之生龍骨、生牡蠣，又由于失眠患者多屬內(nèi)傷病，故在原方基礎(chǔ)上減柴胡、桂枝之量，而增黃芩、白芍之量。經(jīng)此化裁而成的柴桂龍牡湯組成為：柴胡9 g，黃芩12 g，桂枝6 g，生白芍15 g，生龍骨 30 g，生牡蠣30 g，炙甘草3 g。高建忠老師用此方治療陰陽不合、氣機(jī)失調(diào)的失眠在臨床中取得了良好的療效，下面結(jié)合癥狀和用藥具體展開幾點(diǎn)討論。

3.1 調(diào)和陰陽，通暢氣機(jī)筆者在整理醫(yī)案時發(fā)現(xiàn)，失眠患者中女性明顯多于男性，尤以40～55歲的女性患者居多。結(jié)合圖1癥狀屬性偏序結(jié)構(gòu)圖可見，月經(jīng)異常與失眠有非常緊密的聯(lián)系，其原因是此年齡段的女性處于圍絕經(jīng)期前后。據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)顯示，每年圍絕經(jīng)期失眠癥發(fā)病率為33%～51%，是圍絕經(jīng)期女性最為常見的癥狀[25]。因此，心煩、多汗、烘熱等圍絕經(jīng)期常出現(xiàn)的癥狀也反映在圖1癥狀屬性偏序結(jié)構(gòu)圖中，屬于失眠最常見的伴隨癥狀。對于這樣的患者，高建忠老師以桂枝、白芍組合調(diào)和營衛(wèi)，以柴胡、黃芩組合通暢氣機(jī)，周身氣血營衛(wèi)調(diào)和、氣機(jī)升降出入正常之后諸證自解。再加上鎮(zhèn)靜安神之生龍骨、生牡蠣以針對患者由于心神不安而出現(xiàn)的難入睡、易醒、多夢等癥狀，調(diào)和諸藥之甘草，柴桂龍牡湯由此而得，從圖2中藥組成屬性偏序結(jié)構(gòu)圖的必用藥中可以得到相同的結(jié)論。

3.2 固護(hù)胃氣，健脾運(yùn)胃圖1癥狀屬性偏序結(jié)構(gòu)圖中和脾胃相關(guān)的癥狀并不多見。圖2中藥組成屬性偏序結(jié)構(gòu)圖中炒雞內(nèi)金卻擁有僅次于必用藥的頻次及最大的子集，可見炒雞內(nèi)金是高建忠老師最常用的加味藥物。其原因?yàn)楦呓ㄖ依蠋熇^承了李東垣的學(xué)術(shù)思想，臨證時重視顧護(hù)患者胃氣、健脾運(yùn)胃以促使患者自身氣血生化功能恢復(fù)。失眠的病位主要在心，心主神明，神安則寐，神不安則不寐。而陰陽氣血之來源，由水谷之精微所化，上奉于心，則心神得養(yǎng)[1]。反之，脾胃功能不強(qiáng)則氣血化生乏源，心神不得濡養(yǎng)而難安不寐。故健脾運(yùn)胃不但從源頭上去掉了失眠的根本病因，更使患者的體質(zhì)得以改善。炒雞內(nèi)金是高建忠老師最為常用的健脾運(yùn)胃之藥。雞內(nèi)金為雞之脾胃，且其性甚為平和兼具化有形郁積之功。故高建忠老師臨證中多用此藥。若患者脾虛較為明顯，高建忠老師還會加黨參以補(bǔ)虛；若酒、肉食積較重則加焦山楂、焦神曲以消食導(dǎo)滯。且龍骨、牡蠣為金石類藥物，故處方中顧護(hù)脾胃之藥必不可少，以免患者服后傷及脾胃，即“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。

3.3 隨癥加減，靈動驗(yàn)效中醫(yī)素來講究“方證對應(yīng)”。然而何為方證對應(yīng)？高建忠老師認(rèn)為，醫(yī)者所開之方，與患者此刻癥狀相應(yīng)才能稱之為方證對應(yīng)。故高建忠老師臨證時往往根據(jù)患者的具體情況隨證加減，使處方活潑靈動，驗(yàn)之于臨床亦取得了良好的效果。針對烘熱、多汗者加牡丹皮以涼血；針對中焦痰飲較重者加姜半夏以化痰；針對陽虛內(nèi)寒者加炮附子以溫里；針對氣滯者加陳皮以行氣；針對胃納不足者加生白術(shù)以消食強(qiáng)胃……凡此種種不一而足。

4 結(jié)語

通過圖1癥狀屬性偏序結(jié)構(gòu)圖，可以分析得出失眠的常見伴隨癥狀及相互之間的關(guān)系。通過圖2中藥組成屬性偏序結(jié)構(gòu)圖，可以分析得出高建忠老師的臨床用藥規(guī)律，且與高建忠老師一貫秉持的“內(nèi)傷用藥之大法，所貴服之強(qiáng)人胃氣”的學(xué)術(shù)思想一致，可見屬性偏序結(jié)構(gòu)圖的確能從已知數(shù)據(jù)中挖掘出對臨床診斷及治療有價值的信息。高建忠老師以柴桂龍牡湯為底方加健脾運(yùn)胃之藥治療失眠，驗(yàn)之于臨床取得了良好的療效，尤其對女性圍絕經(jīng)期失眠效果良好。這樣的治療方式不但改善了患者的睡眠狀況，而且改善了患者的體質(zhì)，使患者正氣旺盛，從而可以少生病甚至不生病。