踝關(guān)節(jié)骨折合并三角肌韌帶損傷患者的外科治療

董世權(quán)，田祖斌(通信作者)，魏瑞良，文良華，熊俊華

湖北省公安縣中醫(yī)醫(yī)院 (湖北公安 434300)

踝關(guān)節(jié)是由脛骨、腓骨、距骨共同組成的鞍狀關(guān)節(jié)，是人體中最容易受傷的負(fù)重關(guān)節(jié)。在臨床上，踝關(guān)節(jié)骨折被認(rèn)為是一種復(fù)合機(jī)制，臨床較少見單獨(dú)的踝關(guān)節(jié)骨折，多伴隨周圍結(jié)構(gòu)的損傷[1]。關(guān)節(jié)鏡檢查顯示，約39.6%的踝關(guān)節(jié)骨折患者三角肌部分或完全斷裂[2]。磁共振成像檢查顯示，58.3%的急性踝關(guān)節(jié)骨折會合并三角肌韌帶撕裂[3]。三角肌韌帶分為淺層和深層兩部分，淺層主要對抗后足的外翻，深層可限制距骨外旋，在踝關(guān)節(jié)運(yùn)動時(shí)三角肌韌帶所有部分共同作用，為踝關(guān)節(jié)提供靜態(tài)支持[4]。對于踝關(guān)節(jié)骨折合并三角肌韌帶損傷是否需要手術(shù)修復(fù)，臨床一直存在爭議。既往研究顯示，在外踝解剖復(fù)位和內(nèi)固定后，可不必行踝內(nèi)側(cè)探查和三角肌韌帶修復(fù)[5]。但也有研究顯示，踝關(guān)節(jié)骨折解剖復(fù)位和固定后未行三角肌韌帶修復(fù)的患者可能會存在持續(xù)疼痛或旋前畸形[6]。基于此，本研究探討三角肌韌帶修復(fù)在踝關(guān)節(jié)骨折合并三角肌韌帶損傷患者中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月至2018年3月在我院就診的85例踝關(guān)節(jié)骨折合并三角肌韌帶損傷患者作為研究對象，根據(jù)是否行三角肌韌帶修復(fù)分為修復(fù)組(51例)和未修復(fù)組(34例)。修復(fù)組男34例，女17例；年齡21～66歲，平均(44.37±11.85)歲；骨折部位，左側(cè)31例，右側(cè)20例；受傷至手術(shù)平均時(shí)間(3.08±1.49)d；損傷原因，扭傷33例，高處墜落傷8例，交通事故傷6例，運(yùn)動損傷4例；Weber分型[7]，B型34例，C型17例。未修復(fù)組男22例，女12例；年齡23～62歲，平均(43.08±10.72)歲；骨折部位，左側(cè)21例，右側(cè)13例；受傷至手術(shù)平均時(shí)間(2.96±1.52)d；損傷原因，扭傷21例，高處墜落傷5例，交通事故傷4例，運(yùn)動損傷4例；Weber分型，B型21例，C型13例。兩組性別、年齡、骨折部位、受傷至手術(shù)時(shí)間、損傷原因、Weber分型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲，性別不限；根據(jù)體征、臨床癥狀、影像學(xué)結(jié)果確診為踝關(guān)節(jié)骨折合并三角肌韌帶損傷；隨訪時(shí)間超過12個(gè)月，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨折至手術(shù)時(shí)間超過14 d；開放性踝關(guān)節(jié)損傷；三角肌韌帶斷裂合并內(nèi)踝損傷；病理性骨折；合并血管損傷、神經(jīng)損傷、軟組織嚴(yán)重?fù)p傷、意識喪失；術(shù)前下肢存在功能障礙；合并精神疾病、認(rèn)知功能障礙。

1.2 方法

未修復(fù)組行全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉滿意后取仰臥位，將患肢臀部略墊高，上止血帶，壓力為50 kPa，常規(guī)鋪巾，檢查是否合并下脛腓聯(lián)合損傷；對于B型骨折患者，首先修復(fù)腓骨長度和旋轉(zhuǎn)，用小碎片板和螺釘固定，根據(jù)側(cè)位X線片，對大于關(guān)節(jié)面10%的骨折塊行踝后骨折復(fù)位固定，若結(jié)合復(fù)合體被破壞，則在其上放置1～2個(gè)螺釘；對于C型骨折患者，若涉及遠(yuǎn)端2/3粉碎性骨折，則行切開復(fù)位固定腓骨骨折，后踝骨折治療方式與B型骨折類似。

修復(fù)組在未修復(fù)組操作的基礎(chǔ)上探查三角韌帶，外翻踝關(guān)節(jié)探查三角韌帶深層，從內(nèi)踝及距骨附著點(diǎn)撕脫三角韌帶，采用鉚釘固定法固定修復(fù)后的部位，待外踝和下脛腓聯(lián)合固定后重建三角韌帶，直接縫合修補(bǔ)淺層斷裂。

術(shù)后所有患者均行石膏托外固定，固定后6周取下石膏，循序漸進(jìn)地進(jìn)行功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。(2)至少進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪，測量兩組術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后12個(gè)月的內(nèi)踝間隙(medial malleolus clearance，MCS)；采用美國足踝外科協(xié)會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝-后足評分系統(tǒng)評估兩組術(shù)后12個(gè)月的踝關(guān)節(jié)功能，內(nèi)容包括疼痛、功能和自主活動支撐情況、最大步行距離、地面步行、異常步態(tài)、前后活動、后足活動、踝-后足穩(wěn)定性、足部對線9個(gè)項(xiàng)目，滿分100分，≥90分為優(yōu)，≥75分但<90分為良，≥50分但<75分為可，<50分為差[8]；采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評定兩組術(shù)后12個(gè)月的疼痛程度，分值0～10分，0分表示無痛，10分表示疼痛不可耐受；此外，觀察兩組術(shù)后12個(gè)月的復(fù)位不良發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組手術(shù)前后的MCS比較

術(shù)前，兩組MCS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后即刻和術(shù)后12個(gè)月，兩組B型骨折患者的MCS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后即刻和術(shù)后12個(gè)月，修復(fù)組C型骨折患者的MCS低于未修復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)前后的MCS比較

2.3 兩組術(shù)后12個(gè)月的AOFAS踝-后足評分、VAS評分和復(fù)位不良發(fā)生率比較

術(shù)后12個(gè)月，未修復(fù)組與修復(fù)組B型骨折患者的AOFAS踝-后足評分、VAS評分、復(fù)位不良發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；修復(fù)組C型骨折患者的AOFAS踝-后足評分高于未修復(fù)組，VAS評分、復(fù)位不良發(fā)生率均低于未修復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后12個(gè)月的AOFAS踝-后足評分、VAS評分和復(fù)位不良發(fā)生率比較

3 討論

三角肌韌帶由淺層和深層兩部分組成，兩者的區(qū)別主要在于所跨越的關(guān)節(jié)數(shù)不同，淺層三角肌韌帶跨越踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)，包括脛舟韌帶、脛彈性韌帶、脛跟韌帶等，而深層三角肌韌帶僅跨越踝關(guān)節(jié)1個(gè)關(guān)節(jié)，包括脛前韌帶和脛后韌帶等，在限制距骨前后平移和距骨外展中發(fā)揮著重要的作用[8]。三角肌韌帶韌勁強(qiáng)，單純?nèi)羌№g帶損傷較為少見，較大的踝足部外翻、外旋暴力可導(dǎo)致三角肌韌帶損傷，多伴隨外踝骨折和下脛骨聯(lián)合損傷[9]。關(guān)節(jié)表面不完全復(fù)位可導(dǎo)致創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，目前臨床對踝關(guān)節(jié)骨折需要手術(shù)治療已達(dá)成共識，但對三角肌韌帶是否需要進(jìn)行修復(fù)尚存有爭議[10]。

既往有研究顯示，踝關(guān)節(jié)骨折合并三角肌韌帶損傷患者不必重建三角肌韌帶，如Harper[11]對36例踝關(guān)節(jié)骨折合并三角肌韌帶損傷患者單純給予踝關(guān)節(jié)復(fù)位固定后未修復(fù)三角肌韌帶，經(jīng)隨訪顯示均未有復(fù)位不良和韌帶不穩(wěn)定等并發(fā)癥發(fā)生；Baird和Jackson[12]對24例踝關(guān)節(jié)骨折合并三角肌損傷患者進(jìn)行了研究，其中21例未行三角肌韌帶修復(fù)者的優(yōu)良率為90%，而3例行三角肌韌帶修復(fù)者有2例療效較差。有學(xué)者認(rèn)為，三角肌韌帶未影響踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性時(shí)可不予以修復(fù)，但當(dāng)三角肌韌帶尤其是深層完全斷裂時(shí)會明顯影響踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，若不予以修復(fù)往往會因?yàn)閺埩Σ粔蚧蝰：坌迯?fù)而導(dǎo)致韌帶力學(xué)、強(qiáng)度、彈性差，影響術(shù)后功能，此時(shí)往往需手術(shù)修復(fù)[13]。

對于B型踝關(guān)節(jié)骨折伴三角肌韌帶損傷合并結(jié)締組織不穩(wěn)定的患者，不給予三角肌韌帶修復(fù)，僅使用結(jié)締組織螺釘進(jìn)行臨時(shí)固定可提升術(shù)后功能。本研究中55例B型踝關(guān)節(jié)骨折患者中有21例未給予三角肌韌帶修復(fù)，34例給予了三角肌韌帶修復(fù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組MCS、AOFAS踝-后足評分、VAS評分和復(fù)位不良發(fā)生率比較無顯著差異，提示對于B型踝關(guān)節(jié)骨折患者，三角肌韌帶修復(fù)可能不是必需的手術(shù)。C型踝關(guān)節(jié)骨折患者復(fù)位不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，在外踝高度不穩(wěn)定骨折的情況下，前脛骨修復(fù)可恢復(fù)內(nèi)側(cè)機(jī)械穩(wěn)定性。本研究結(jié)果顯示，修復(fù)組C型骨折患者的AFSOS踝-后足評分高于未修復(fù)組，MCS、VAS評分和復(fù)位不良發(fā)生率均低于未修復(fù)組，提示對于C型踝關(guān)節(jié)骨折患者，在骨折內(nèi)固定后若未能確保機(jī)械穩(wěn)定性恢復(fù)，則需仔細(xì)重建踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶。

綜上所述，對于C型踝關(guān)節(jié)骨折合并三角肌韌帶損傷患者，行三角肌韌帶修復(fù)的效果顯著，有助于減少術(shù)后復(fù)位不良的發(fā)生；而對于B型踝關(guān)節(jié)骨折合并三角肌韌帶損傷患者，是否行三角肌韌帶修復(fù)需進(jìn)一步研究探討。