胰腺外壞死體積定量分析對(duì)重癥急性胰腺炎患者早期預(yù)后的評(píng)估價(jià)值

迪麗努爾·玉山，楊春波

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，新疆 烏魯木齊 830054)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，可引起胰腺出血、壞死，并可合并多器官功能障礙綜合征，SAP的病死率可高達(dá)36%～50%[1]。近年來(lái)急性胰腺炎的發(fā)病率逐年升高，如何早期對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估并及早進(jìn)行干預(yù)，對(duì)改善患者預(yù)后、降低SAP患者病死率具有重要臨床意義[2]。目前已有多種基于臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的評(píng)分系統(tǒng)可對(duì)患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后進(jìn)行分析、評(píng)估[3]，但血清學(xué)指標(biāo)反應(yīng)滯后等因素使其診斷價(jià)值有限。CT掃描是目前常用的影像學(xué)檢查，可準(zhǔn)確對(duì)患者的疾病進(jìn)行診斷，并能及早發(fā)現(xiàn)胰腺周?chē)鷫乃澜M織，且相關(guān)研究顯示胰腺外壞死在預(yù)測(cè)SAP患者感染加重及多器官功能障礙上具有一定意義[4]。為探究早期評(píng)估胰腺外壞死組織體積與SAP患者預(yù)后的相關(guān)性，我們進(jìn)行了此項(xiàng)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月～2019年10月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院診斷及治療的SAP患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像等綜合診斷符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②急性發(fā)作期(時(shí)間<7 h)；③發(fā)病年齡18～75歲；④病史資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤、急性心腦血管疾病；②存在嚴(yán)重的肝、腎疾病；③近期使用生長(zhǎng)抑素等藥物。共納入102例SAP患者，平均年齡(52.16±11.73)歲，男性63例，女性39例，膽源性57例，乙醇相關(guān)性25例，高脂血癥性20例。

1.2 治療方案 所有患者入院后均禁食禁水、胃腸減壓，抑酸、奧曲肽和抗生素預(yù)防感染等常規(guī)基礎(chǔ)治療，必要時(shí)給予腎臟替代治療。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 所有患者入院時(shí)均由專(zhuān)人統(tǒng)計(jì)其一般資料、血液學(xué)指標(biāo)、影像學(xué)指標(biāo)及SAP嚴(yán)重程度評(píng)分。

1.3.1 血液學(xué)指標(biāo) ①血常規(guī)：采用DxH800全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(美國(guó)貝克曼)對(duì)患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血紅蛋白(Hb)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、紅細(xì)胞分布寬度(RDW)等進(jìn)行檢測(cè)；②血生化：采用TBA120-FR 全自動(dòng)生化分析儀(東芝)進(jìn)行檢測(cè)，包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、白蛋白(ALB)和總膽紅素(TB)等肝功能指標(biāo)，血肌酐(SCr)和尿素氮(BUN)等腎功能指標(biāo)，血淀粉酶、C反應(yīng)蛋白(CRP)、乳酸、D-二聚體、血糖(Glu)和血Ca2+等。

1.3.2 影像學(xué)指標(biāo) 所有患者均于發(fā)病后48～72 h行CT檢查，采用德國(guó)西門(mén)子雙源64排CT對(duì)患者進(jìn)行檢查，囑患者仰臥位，掃描范圍自膈肌上緣至盆底肌下緣。常規(guī)平掃后采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射碘伏醇注射液80～90 mL，注射速率為2.5～3.0 mL/s，掃描期相：平掃期、動(dòng)脈期、門(mén)靜脈期、平衡期，觀察并記錄患者CT圖像。使用工作站手動(dòng)測(cè)量胰腺外壞死體積，應(yīng)用專(zhuān)用軟件“器官選擇工具”選項(xiàng)對(duì)其進(jìn)行計(jì)算，通過(guò)程序自動(dòng)以cm3為單位計(jì)算胰腺外壞死組織，包括胰腺外壞死體積、胰腺周?chē)蛳嚓P(guān)腹膜后壞死組織、脂肪組織炎癥以及液體和固體成分，而腹膜液不包括在測(cè)量中，結(jié)果以cm3表示。CT嚴(yán)重指數(shù)(CT severity inden,CTSI)包括急性胰腺炎分級(jí)及胰腺壞死程度，其中Ⅰ級(jí)0～3分；Ⅱ級(jí)4～6分；Ⅲ級(jí)7～10分；4分以上即為重癥。

1.3.3 SAP嚴(yán)重程度評(píng)分 ①改良Marshall評(píng)分：包括呼吸、腎臟、心血管3個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目0～4分，總分0～12分，分值越高病情越嚴(yán)重；②Ranson評(píng)分：包括入院時(shí)的5項(xiàng)臨床指標(biāo)(年齡、Glu、AST、LDH、WBC)和48 h的6項(xiàng)指標(biāo)(Ca2+、PaO2、堿缺失、血BUN升高、紅細(xì)胞壓積、體液丟失量)各項(xiàng)1分，總分11分，分值越高病情越嚴(yán)重；③急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊指數(shù)(bedside index for severity in AP，BISAP)評(píng)分：包括BUN、意識(shí)障礙、系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征、年齡、胸腔積液等5項(xiàng)，每項(xiàng)1分，總分5分，分值越高病情越嚴(yán)重。

1.4 隨訪 所有患者均于確診后進(jìn)行電話隨訪，確診當(dāng)日即為隨訪起點(diǎn)，在院期間每周隨訪1次，出院后每2周隨訪1次，記錄患者是否死亡，隨訪60 d。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的對(duì)比 納入研究的 SAP患者60 d病死率為39.22%(40/102)；死亡組患者的年齡高于生存組(P=0.035)，而兩組患者的性別、發(fā)病至就診時(shí)間等一般資料相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料的對(duì)比

2.2 兩組患者血液學(xué)指標(biāo)的對(duì)比 死亡組WBC、RDW、血淀粉酶、CRP、Ranson評(píng)分、BISAP評(píng)分及改良Marshall評(píng)分均高于生存組(P<0.05)，而血Ca2+低于生存組(P<0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血液學(xué)指標(biāo)的對(duì)比

2.3 兩組患者CT評(píng)分及胰腺外壞死體積對(duì)比 死亡組的CTSI及胰腺外壞死體積高于生存組(P<0.05)，而兩組發(fā)病至行CT檢查時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者CT評(píng)分及胰腺外壞死體積對(duì)比

2.4 影響SAP患者預(yù)后的Logistic回歸分析 對(duì)影響SAP患者預(yù)后的因素行Logistic分析顯示，高Ranson評(píng)分、高BISAP評(píng)分、高改良Marshall評(píng)分、高CTSI及高胰腺外壞死體積均為預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，詳見(jiàn)表4。

表4 影響SAP患者預(yù)后的Logistic回歸分析

2.5 胰腺外壞死體積與SAP病情的相關(guān)性 胰腺外壞死體積與Ranson評(píng)分、BISAP評(píng)分及改良Marshall評(píng)分均呈正相關(guān)(rs=0.843、0.895、0.891；P<0.05)。

2.6 影響SAP患者預(yù)后的ROC曲線 ROC曲線顯示胰腺外壞死體積預(yù)測(cè)患者預(yù)后的AUC為0.890，高于Ranson評(píng)分、BISAP評(píng)分、改良Marshall評(píng)分及CTSI(P<0.05)，其診斷的最佳截點(diǎn)為>430.62 cm3，此時(shí)靈敏度為72.6%，特異度為92.5%，見(jiàn)圖1。

圖1 影響SAP患者預(yù)后的ROC曲線

3 討論

研究表明，在患者發(fā)病的24 h內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)患者的治療及預(yù)后至關(guān)重要[6]。目前，臨床常用于評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后量表[7-8]，盡管與SAP患者病程嚴(yán)重程度密切相關(guān)，但在應(yīng)用中難以對(duì)病因、發(fā)病時(shí)間等進(jìn)行準(zhǔn)確描述；而CRP作為重要的血清學(xué)指標(biāo)，在發(fā)病后不會(huì)迅速到達(dá)峰值而是延遲72 h升高，故在早期評(píng)估方面價(jià)值較差[9]。胰腺周?chē)鷫乃赖陌l(fā)生率與胰腺壞死的發(fā)生率相近[10]，通過(guò)分析SAP患者胰腺外壞死體積與疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的相關(guān)性，本研究結(jié)果顯示，胰腺外壞死體積可有效對(duì)SAP患者預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)，且其與患者疾病嚴(yán)重程度明顯相關(guān)。

胰腺實(shí)質(zhì)壞死是患者預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素，但因胰腺壞死至少需要48～72 h才可發(fā)生變化，故通常需要發(fā)病后48～72 h行CT檢查以明確[11]；而胰腺外壞死體積的測(cè)量無(wú)明顯時(shí)間限制，且無(wú)需使用造影劑。此外，CT圖像還可獲取相關(guān)壞死部位及測(cè)量膿腔大小，可根據(jù)壞死及膿腔區(qū)域大小、范圍選擇合適的治療方案。

在合并感染性胰腺外或胰周壞死的情況下，器官衰竭、死亡等并發(fā)癥的發(fā)生率與胰腺實(shí)質(zhì)壞死患者相似；合并廣泛胰腺周?chē)鷫乃赖幕颊哳A(yù)后及并發(fā)癥與胰腺壞死患者相似，而胰腺周?chē)窒扌詨乃阑颊吲R床結(jié)局及演變與間質(zhì)性胰腺炎患者相似[10]。本研究通過(guò)對(duì)胰腺外壞死體積進(jìn)行定量分析，結(jié)果顯示，隨著胰腺外壞死體積的升高，患者的預(yù)后越差，而胰周壞死體積越大，往往提示患者感染程度更重，發(fā)生器官衰竭及酸中毒、胸腔積液的可能性更大，需要行手術(shù)干預(yù)的比例更大，故其預(yù)后較差[12]。

ROC曲線提示CT檢查對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)有較高的特異度，因當(dāng)胰腺周?chē)M織發(fā)生壞死時(shí)，可見(jiàn)壞死區(qū)域CT值普遍顯著下降，且出現(xiàn)明顯積液。而靈敏度相對(duì)較低，可能系CT對(duì)胰周壞死集聚中的非液體成分影像顯示欠佳有關(guān)，通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者病變區(qū)域可改善CT診斷的靈敏度。

對(duì)常用的預(yù)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行分析，顯示高Ranson評(píng)分、BISAP評(píng)分等及胰腺外壞死體積是SAP患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。?akar等[13]研究表明，胰腺外壞死體積可有效預(yù)測(cè)器官衰竭及感染，本研究結(jié)果與其一致。而本研究結(jié)果顯示CRP在兩組患者間雖有差異，但Logistic分析示其并非影響SAP患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，考慮其可能與本研究納入的樣本容量較小，造成的試驗(yàn)偏差相關(guān)。胰腺外壞死體積作為影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其診斷效能明顯高于Ranson、BISAPI等評(píng)分量表，且與患者病情嚴(yán)重程度相關(guān)，可在疾病早期即對(duì)患者進(jìn)行檢查，且避免主觀因素的干擾，更加準(zhǔn)確、客觀；而與CTSI評(píng)分相比，無(wú)需應(yīng)用造影劑，減少了造影劑對(duì)患者腎臟帶來(lái)的負(fù)擔(dān)。

綜上所述，胰腺外壞死體積與SAP患者病情嚴(yán)重程度相關(guān)，可有效對(duì)SAP患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，具有較高的早期預(yù)測(cè)價(jià)值。