全程無縫隙干預對肺結核咯血患者情緒及生活質量的影響

李楊

肺結核是由結核分枝桿菌感染引起的一種肺部慢性炎癥性疾病，嚴重威脅人類身心健康，影響人們的生活質量[1]。據(jù)報告，全球2018年活動性結核病病例超過1000萬例，死亡人數(shù)達到170萬人[2]?？┭欠谓Y核患者常見的急癥之一，嚴重時容易出現(xiàn)窒息，威脅患者生命[3]。肺結核合并精神疾病是其護理和預防面臨的一個顯著、未被意識到的挑戰(zhàn)，尤其是在高負擔國家。事實上，許多研究已經確認肺結核患者中有很高的精神疾病發(fā)病率，包括抑郁和焦慮[4-6]。因此，人們越來越關注肺結核患者中的精神疾病(包括抑郁癥和慢性焦慮)發(fā)生與生活質量的下降。雖然肺結核咯血主要依賴于有效止血救治，但以患者為中心，貫穿患者醫(yī)療全過程的全程無縫隙干預，可減少或避免窒息的發(fā)生，提高患者的滿意度，改善醫(yī)護人員合作關系，促進患者醫(yī)療費用的合理化。因此，本研究將全程無縫隙干預應用于肺結核咯血患者，深入探討其對肺結核咯血患者的消極情緒和生活質量的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入條件：符合《肺結核病診斷和治療指南》診斷標準；初次咯血者；患者及其家屬簽訂知情同意，并自愿參與。排除條件：不符合《肺結核病診斷和治療指南》診斷標準；入院前復發(fā)咯血或者未咯血者；心、肝、腎等重要臟器嚴重器質性病變；有嚴重精神障礙。 選取2018年1月—2019年12月我科室接收肺結核咯血患者220例為研究對象，將2018年接收的110例患者為對照組，2019年接收的110例患者為觀察組。對照組中男68例，女42例；年齡<65歲72例，≥65歲38例；吸煙情況：從未38例，戒煙22例，當前50例；BMI情況：正常（18.5≤BMI<24）共72例，超重/肥胖（BMI≥24）共29例，消瘦（BMI<18.5）共9例；咯血量情況：少量46例，中等量51例，大量13例。觀察組中男71例，女39例；年齡<65歲74例，≥65歲36例；吸煙情況：從未35例，戒煙19例，當前56例；BMI情況：正常（18.5≤BMI<24）共70例，超重/肥胖（BMI≥24）共31例，消瘦（BMI<18.5）共9例；咯血量情況：少量53例，中等量46例，大量11例。兩組肺結核咯血患者性別、年齡、吸煙、BMI、咯血量等基線特征比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護理，包括密切觀察病情、口頭宣教、熟悉醫(yī)院環(huán)境、指導配合相關檢查、進行心理疏導，遵醫(yī)囑進行止血、抗癆、抗感染等常規(guī)護理，做好并發(fā)癥預防護理，出院后每隔1個月電話隨訪1次等，持續(xù)3個月。

1.2.2 觀察組 采取以“患者為中心、貫穿整個醫(yī)療過程”的全程無縫隙干預。成立全程無縫隙干預小組，由具有5年以上臨床護理經驗護士擔任全程無縫隙干預管理高級責任人，負責計劃、執(zhí)行、協(xié)調、監(jiān)督、評估等一系列相關工作。除了遵醫(yī)囑采取常規(guī)護理外，加強患者認知干預、行為干預、社會心理支持、經濟救助、出院后的隨訪指導等，具體措施如下。

1.2.2.1 入院時護理 對患者及其家屬進行認知干預，介紹病區(qū)，宣教肺結核相關知識，尤其是注重咯血先兆知識宣傳、遵從醫(yī)囑用藥的重要性及肺結核的可治愈性，增強患者對疾病的認知，消除不良心理、樹立對抗疾病正確積極的態(tài)度。使患者掌握咯血先兆，告知其一旦出現(xiàn)相應癥狀，立即臥床頭偏向一側，將血輕輕咳出，保持呼吸道通暢，按下呼叫鈴及時報告醫(yī)護人員處理。

1.2.2.2 入院后護理

（1）咯血時的護理：當發(fā)生咯血特別是中到大量咯血時，要求患者絕對臥床休息，一切活動在床上進行，由于患者一切生活離不開家屬照顧，對床上生活不習慣，加上對咯血治療知識缺乏正確的認知，容易出現(xiàn)恐慌、焦慮、抑郁等情緒，這種消極的情緒容易刺激患者加重咯血量或引起反復咯血。因此護理人員應密切觀察患者，穩(wěn)定患者的情緒，給予其更多關心和安慰，告之患者肺結核咯血的原因與常見誘發(fā)因素，病情嚴重程度與咯血量的多少無直接關系，盡量解除其消極的情緒，避免呼吸道阻塞引發(fā)窒息。

（2）呼吸道的處理：注意保持咯血患者呼吸道通暢，若出現(xiàn)窒息征象時，保持患者腳高頭低位并患側臥位，輕拍背部，盡快采取各種措施解除呼吸道阻塞，保持呼吸通暢。

（3）行為干預：中到大量咯血的肺結核患者應絕對臥床休息，小量咯血患者少活動，盡可能臥床休息。肺結核咯血患者應保持大便通暢，避免排便用力和屏氣，告之患者便秘的危害，囑其多進食膳食纖維高的食品，養(yǎng)成良好的生活習慣。

（4）社會心理支持：對患者采取多元化方式，將隨機與量化教育相結合，將患者的心理護理貫穿整個治療過程，隨時幫助患者消除焦慮、抑郁等消極情緒，向患者宣教情緒調節(jié)的方法，減少或避免不良情緒的發(fā)生；為患者建立社會家庭的關愛、支持系統(tǒng)，為其營造一個溫馨的治療氛圍，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

（5）經濟救助：為患者爭取相關的政策或綠色通道，同時指導患者利用其購買的保險來支付醫(yī)療費用，減輕患者及家屬的經濟負擔。

1.2.2.3 出院后指導 ①愛心卡片制作：卡片內容包含患者復診計劃和治療方案、要求患者，并記錄的每日醫(yī)囑情況、科室地址和聯(lián)系方式、患者注意事項，緊急救助方式等內容。②短信提示：每日提醒與督促患者按醫(yī)囑用藥，提高患者治療的依從性。③隨訪：2周1次的電話或上門隨訪，持續(xù)2個月，此后每月1次的隨訪持續(xù)至6個月。隨訪時詢問其病情、用藥、飲食、運動等情況，耐心解釋患者的困惑，糾正其不良行為。

1.3 評價指標

分別在入院時和出院后6個月調查患者的抑郁、焦慮、社交孤立及生活質量情況。

（1）抑郁:采取流行病學研究中心抑郁量表（The Center for Epidemiologic Studies Depression Scale ，CES-D）[7]，是檢測抑郁癥的可靠且有效的工具[8]。該量表有20個條目組成，最高分60分，總分≥ 23分是抑郁癥存在的分界值。

（2）焦慮評價： 采用自我報告廣泛焦慮癥-7（the Generalized Anxiety Disorder-7 ，GAD-7）[9]，來評價焦慮程度。該量表涵蓋了廣泛性焦慮、恐慌、社交焦慮、創(chuàng)傷后的應激障礙癥狀，由7個條目組成。詢問被調查過去4周內受到每種癥狀的頻率?？偡衷礁?，焦慮情緒越嚴重，總分最高分21分，≥ 10分表明存在焦慮癥。

（3）社交孤立評價：采用呂本社交網(wǎng)絡簡表（the Lubben Social Network Scale，LSNS-6）[9]評估患者社交參與度。總分最高30分，得分越高，社交參與度越高，當總分≤10分指示被調查者存在社交孤立。

（4）生活質量評價：采用健康調查簡表[11]（SF-36），該量表由生理健康領域（PCS），心理健康領域(MCS)組成。PCS涵蓋生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況4個維度，MCS涵蓋精力、社會功能、情感職能、精神健康以及健康變化5個維度。每個維度總分100分，得分越高表示生活質量越高。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用兩獨立樣本的t檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學的意義 。

2 結果

2.1 干預前后兩組患者CES-D、GAD-7、LSNS-6評估結果比較

兩組患者干預前CES-D、GAD-7、LSNS-6評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但干預后兩組三項評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預前后CES-D、GAD-7、LSNS-6評分結果比較（分）

2.2 兩組患者干預后SF-36各個維度得分比較

干預后觀察組生理職能、情感職能、社會功能、精力四個維度得分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其他各維度比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預后SF-36各個維度得分比較（分）

3 討論

肺結核患者常見的急癥之一是咯血，其是威脅患者生命的重要原因[12]，也是影響肺結核患者情緒和生活質量的因素。肺結核是抑郁癥一種常見共病，肺結核合并抑郁癥的患者易出現(xiàn)不良求醫(yī)行為和藥物依賴性。許多抗結核藥物包括異煙肼和環(huán)絲氨酸，可能導致抑郁、焦慮[13]。因此需要進一步發(fā)展健康干預措施包括發(fā)展社會保護和以“患者為中心”的護理干預[14]，幫助患者減輕消極情緒，提高生活質量，促進肺結核患者早日康復。全程無縫隙干預是一種貫穿于患者整個醫(yī)療過程，以患者利益為中心、發(fā)展標準化路徑的一種護理模式，具有積極的臨床意義。

3.1 全程無縫隙干預改善了肺結核咯血患者的消極情緒

心理健康是患者整體幸福感的核心部分，因此全程無縫隙干預不僅關注患者軀體健康，更注重其心理健康，將護理服務從院內延伸至院外。全程無縫隙干預主要采取各種干預措施包括入院時的認知干預，入院后行為干預、咯血時的處理、社會心理支持、經濟救援，出院后隨訪指導等來改善患者焦慮和抑郁的情緒。本研究結果顯示，對肺結核咯血患者實施全程無縫隙干預能有效降低患者焦慮和抑郁情緒，究其原因可能在于：其強化患者認知的干預，使其掌握咯血先兆，了解遵醫(yī)囑用藥的重要性，減少咯血恐慌、焦慮、抑郁等不良情緒，增強其治療的依從性，避免或減少窒息、休克等咯血不良事件的發(fā)生。

3.2 全程無縫隙干預提高了肺結核咯血患者的生活質量

分析顯示：全程無縫隙干預改善了肺結核咯血患者生理職能、情感職能、社會功能、精力4個維度，提高其包括生理健康和心理健康領域的生活質量。肺結核是一種慢性傳染性疾病，病程長且難治愈，需要長期的服藥，若遭受周圍人群的歧視、疏遠及隔離治療容易導致患者處于焦慮、抑郁的消極情緒，加上肺結核患者需要長期接受抗結核治療，醫(yī)療費用高給患者帶來巨大的經濟負擔，影響肺結核患者生活質量。全程無縫隙干預通過社會心理支持，為其營造支持、鼓勵治療氛圍，獲得來自家庭和社會的關愛，促進其主動融入社會，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，進而提高其生活質量。另外全程無縫隙干預為患者爭取相關的政策或綠色通道，同時指導患者利用其購買的保險來支付醫(yī)療費用，減輕患者的經濟負擔；出院后的隨訪、短信提醒、愛心卡更有利于提高患者治療依從性，這一列措施為患者生活質量的提高提供一定的基礎。

綜上所述，對肺結核并咯血患者應用全程無縫隙干預可改善患者焦慮、抑郁等消極情緒，提高其生活質量。