膈肌起搏器在慢性阻塞性肺疾病呼吸機依賴患者脫機中的應(yīng)用臨床療效觀察

武漢市漢口醫(yī)院 （湖北 武漢 430014）

內(nèi)容提要： 目的：探討慢性阻塞性肺疾病（COPD）呼吸機依賴患者膈肌起搏器的應(yīng)用及療效。方法：把2018年6月～2019年6月本院呼吸內(nèi)科收治的COPD使用呼吸機并發(fā)生依賴的清醒患者60例作為研究對象，男27例，女33例；患者年齡60～75歲，平均（66.3±1.2）歲，隨機分為觀察組（運用常規(guī)治療及護理并增加使用膈肌起搏器）和對照組（運用常規(guī)治療及護理），每組30例，對兩組脫機成功率和脫機時間進行比較。結(jié)果：觀察組患者脫機情況明顯優(yōu)于對照組，觀察組與對照組2周脫機成功率分別為83.3%和46.7%，脫機時間分別為（7.56±1.45），（9.42±1.28）d，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：COPD呼吸機依賴患者準(zhǔn)備脫機前，給予膈肌起搏器治療，可明顯提高脫機成功率及縮短呼吸機使用時間。

慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）患者因氣道慢性炎癥導(dǎo)致咳嗽、咳痰、呼吸困難，進而導(dǎo)致肺功能嚴(yán)重降低，出現(xiàn)活動能力受限、生活質(zhì)量下降，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭，需使用呼吸機輔助通氣糾正呼吸衰竭。呼吸機依賴是指患者脫離呼吸機后不能自行調(diào)節(jié)，導(dǎo)致脫機過程延長。呼吸機依賴與呼吸肌廢用性萎縮有密切關(guān)系，呼吸康復(fù)訓(xùn)練可以有效地恢復(fù)患者呼吸肌的收縮力和耐力，使患者順利脫機，減少呼吸機依賴。膈肌起搏器可以輸出兩路電脈沖刺激，從而達到刺激膈神經(jīng)，達到膈肌收縮，使膈肌強制性鍛煉的目的，從而使患者減少使用呼吸機的時間，順利完成脫機。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

納入2018年6月～2019年6月本院呼吸內(nèi)科收治入院的COPD患者60例為研究對象，隨機將其分為觀察組與對照組，各30例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①COPD急性加重期患者[1]；②伴有Ⅱ型呼吸衰竭的患者，且患者無意識障礙；③使用呼吸機的時間＞2周；④經(jīng)治療后引起呼吸衰竭的因素已完全消失；⑤心率＜120次/min，呼吸頻率＜25次/min，血壓為90～140/60～90mmHg，血氧飽和度＞95%（機械通氣狀態(tài)下）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①動脈血氣分析二氧化碳分壓（PaCO2）＜50mmHg；②自主呼吸試驗時長＜25min；③嚴(yán)重的心腦血管疾病、肝腎功能衰竭和（或）難以糾正的水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。兩組研究對象的一般資料的對比中無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。本臨床研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書后進入本臨床研究觀察。

1.2 方法

入選本臨床觀察的60名患者均使用德國德爾格呼吸機進行機械通氣，每日均在上午的08:30～10:00和下午的3:00～4:30進行脫機。在不使用呼吸機時使患者處于半臥位，脫機模式選用SIMV+PSV。

對照組采用以上脫機模式，并在患者一般情況良好且生命體征穩(wěn)定時進行試脫機訓(xùn)練，若患者在脫機后出現(xiàn)血氧飽和度低于90%，心率較脫機前增加15次/min，立即重新開始使用呼吸機恢復(fù)機械通氣。

觀察組在應(yīng)用對照組的常規(guī)試脫機方案的基礎(chǔ)上每日使用體外膈肌起搏器。使用膈肌起搏器的方案：使用變頻便攜式體外膈肌起搏器（優(yōu)勢健康牌，型號DiaHealth-B，吉林省優(yōu)勢健康醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)），脈沖強度：開始是為第5檔，使用時應(yīng)根據(jù)使用者的耐受程度，逐步加強；脈沖頻率：開始時為40Hz，根據(jù)使用者的耐受程度，逐步加強；脈沖間隔：間隔為2.13s，根據(jù)需要進行加減調(diào)整。脈沖時間：20min左右，2次/d。具體方法：在使用膈肌起搏器1、2周后，采用白天間斷脫機嘗試，暫停使用呼吸機時長先從30min開始，此后逐漸增至1、2h，如患者無明顯不適感再漸漸延長停用呼吸機的時長，直到患者達到白日完全不使用呼吸機時其自主呼吸平穩(wěn)。以上情況維持2、3d后，患者可以開始在夜間嘗試停止使用呼吸機[2]。成功完全停止使用呼吸機后改用在氣管插管處連接吸氧管吸入氧氣，開始時氧流量一般為5mL/min，根據(jù)患者血氧飽和度及其呼吸頻率的狀況逐漸降低氧流量。當(dāng)氧流量降低至2mL/min時，如患者血氧飽和度可維持在95%以上，心率＜100次/min，呼吸＜20次/min，患者順利脫機，拔出氣管插管。

患者可以試脫機的臨床指征：①肺部感染完全控制，生命體征穩(wěn)定；有充足的營養(yǎng)支持及精力充沛[3]。②動脈血氣分析中pH值在7.35～7.45內(nèi)波動，吸氧時，吸氧濃度（FiO2）＜0.40時，PaCO2在50mmHg以下，PaO2維持在60mmHg以上[4]。③體內(nèi)酸堿平衡紊亂得到完全糾正，水電解質(zhì)恢復(fù)到正常平衡，肝腎功能指標(biāo)均已正常。④患者自主呼吸恢復(fù)且逐漸增強，常會發(fā)生呼吸機抵抗，能完成有效的咳嗽，且可自主排痰，或護士給患者電動吸痰時，暫停使用呼吸機，患者沒有出現(xiàn)明顯的呼吸困難，生命體征，將機械通氣參數(shù)減低時患者能自主代償[5]。在逐漸停用呼吸機的過程中必須嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的變化，必要時給予患者相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，并且能準(zhǔn)確識別患者脫機過程是否順利。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

脫機成功的標(biāo)準(zhǔn)：①無水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂；②FiO2＜40%，PaO2＞90mmHg，血氧飽和度＞95%，自主呼吸頻率＜20次/min，呼吸節(jié)律規(guī)則；③心率＜100次/min，患者沒用出現(xiàn)大汗淋漓、煩躁等異常現(xiàn)象；④停用呼吸機并拔管后的12～24h患者沒有出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征及酸堿平衡紊亂。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2.結(jié)果

觀察組與對照組2周脫機成功率分別為86.7%和46.7%，脫機時間分為（7.56±1.45）d、（9.42±1.28）d，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1. 兩組脫機成功率與脫機時間比較(n=30)

3.討論

當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸衰竭和呼吸窘迫時，運用機械通氣仍然是挽救延長其生命的主要手段之一。通過給予患者機械插管后呼吸機輔助通氣，幫助患者進行氣體交換，提高患者血氧含量，減少患者CO2潴留?；颊呤褂脵C械通氣輔助呼吸后極易出現(xiàn)與使用呼吸機相關(guān)的并發(fā)癥，其中呼吸機相關(guān)性肺炎、呼吸肌廢用性萎縮、呼吸機依賴及機械通氣所造成的肺部氣壓損傷等為臨床上最為常見的并發(fā)癥，以上常見的并發(fā)癥亦是導(dǎo)致患者病死率高的主要原因。因此，當(dāng)患者生命體征穩(wěn)定后，盡早停止使用呼吸機輔助通氣幫助其盡快恢復(fù)其自主呼吸，減少其對呼吸機的依賴性，減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生，降低氣壓傷及呼吸肌廢用性萎縮的發(fā)生率，從而降低患者的病死率，提高患者生活質(zhì)量。使用機械通氣的患者出現(xiàn)對呼吸機的依賴是臨床上常出現(xiàn)的情況之一[6]。此類情況的出現(xiàn)，與患者開始嘗試停止使用呼吸機的時間過晚且使用呼吸機的時間過長有著密切的關(guān)聯(lián)性[7,8]。導(dǎo)致脫機失敗的原因包括重癥感染、嚴(yán)重的創(chuàng)傷、呼吸肌疲勞收縮無力、重度營養(yǎng)不良和心理障礙等。此臨床試驗在保證患者的生命安全前提下進行，如果脫機過程中一旦出現(xiàn)生命體征不平穩(wěn)或極度不適感，應(yīng)立即重新上置呼吸機恢復(fù)機械通氣。

膈肌起搏器可以輸出兩路電脈沖刺激，通過導(dǎo)聯(lián)線和鈕扣式理療電極片作用于患者，從而達到刺激膈神經(jīng)，使膈肌收縮，實現(xiàn)膈肌強制性鍛煉的目的。且膈肌起搏器使用方便，不受患者年齡限制，簡單易操作，患者的依從性較好。在此項臨床觀察研究中，經(jīng)過本科室治療和護理后患者病情穩(wěn)定且神志清楚，但患者無法順利脫機，觀察組加用膈肌起搏器治療后，完全成功脫機時間與對照組的患者相比較明顯縮短，2周內(nèi)的完全停用呼吸機的成功率明顯上升。

綜上所述，運用膈肌起搏器可有效鍛煉患者的膈肌，幫助其收縮力和耐力的恢復(fù)，促進患者自主呼吸的恢復(fù)，因此使用膈肌起搏器可以提高患者脫機成功率及縮短脫機時間。