永久性起搏器并發(fā)癥的相關(guān)因素分析

復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院 （上海 201508）

內(nèi)容提要： 目的：分析心臟永久性起搏器置入術(shù)后并發(fā)癥以助預(yù)防和處理。方法：選取2009年2月～2020年9月復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院永久性心臟起搏器置入術(shù)患者620例，進(jìn)行回顧性研究，分析并發(fā)癥的原因及處理方法。結(jié)果：起搏器置入術(shù)后并發(fā)癥共78例，包括感知障礙9例（11.5%）、電極脫位10例（12.8%）、囊袋破潰9例（11.5%）、囊袋血腫16例（20.5%）、起搏器感染11例（14.1%）、起搏器綜合征12例（15.3%）、血胸和（或）氣胸4例（5.1%）、膈肌和（或）局部肌肉跳動3例（3.8%）、電池耗竭提前4例（5.1%）。結(jié)論：起搏器術(shù)后并發(fā)癥及時處理，減少并發(fā)癥危害。應(yīng)重視起搏器教育，危險因素改善，規(guī)范化操作和門診規(guī)律隨訪。

心臟起搏是通過電刺激來改變或產(chǎn)生心臟機(jī)械活動，始于1930年海曼（Hyman）的人工起搏器，其直流電脈沖通過肋間放置的針狀電極直接導(dǎo)向患者的右心房。起搏器的原理是當(dāng)固有的心臟自動性或傳導(dǎo)完整性失敗時，心臟組織的電興奮性允許小的外部電刺激將肌細(xì)胞驅(qū)動至閾值，從而通過耗能的生物過程導(dǎo)致鄰近的心肌細(xì)胞去極化，并因此導(dǎo)致電波向前傳播，通過激勵-收縮耦合實(shí)現(xiàn)幾乎同時的肌肉收縮。起搏器可提供這種外部刺激[1]。盡管心臟起搏器發(fā)展迅速，但起搏器的治療仍處于停滯狀態(tài)與顯著的術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)。本文選取本院起搏器置入患者620例，針對其術(shù)后并發(fā)癥分析如下。

1.臨床資料

選取2009年2月～2020年9月于復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院行永久性心臟起搏器置入術(shù)患者620例，予以回顧性研究，男性373例，37～86歲；女性247例，36～88歲。首次置入起搏器患者534例，更換起搏器患者86例。起搏器類型包括：單腔起搏器348例，雙腔261例，三腔6例，三腔加植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）2例，ICD3例（見表1）。

表1. 患者疾病類型分布及構(gòu)成百分比(N=620)

2.并發(fā)癥發(fā)生情況及處理

該研究中并發(fā)癥的相關(guān)因素，見表2。①電極脫位10例：右心房電極155例，3例移位（1.9%）；心室電極620例，4例移位（0.6%）；冠狀竇電極24例，3例移位（12.5%）。3例冠狀竇電極結(jié)扎線松動，手術(shù)復(fù)位，其余重新調(diào)整電極位置后改善。②感知障礙9例：感知不良4例，提高輸出電壓后改善，感知過度5例，予以調(diào)整靈敏度后好轉(zhuǎn)。③膈肌和（或）局部肌跳動3例：膈肌跳動2例，局部肌肉跳動發(fā)生1例，再次手術(shù)調(diào)整電極位置后改善。④囊袋血腫16例：術(shù)前口服阿司匹林患者共68例（7例出現(xiàn)囊袋積血），囊袋積血發(fā)生率為10.3%；術(shù)前未服用阿司匹林患者552例（9例患者出現(xiàn)囊袋積血）囊袋積血發(fā)生率為1.6%；有顯著性差異（P＜0.05）。術(shù)后未停止口服阿司匹林的患者共4例，3例出現(xiàn)囊袋積血，1例出現(xiàn)囊袋血腫。囊袋積血患者與無積血者相比，年齡較高（（73.6±9.32），（60.4±10.31）歲），P＜0.05。囊袋積血的患者使用注射器抽出積血，抗生素反復(fù)沖洗后好轉(zhuǎn)。⑤囊袋破潰9例：2例經(jīng)局部使用抗生素沖洗，縫合后愈合；另外7例再次手術(shù)，將原起搏器取出仔細(xì)消毒，植入另一側(cè)胸壁。⑥囊袋感染11例：均為起搏器置入術(shù)后0.5～2年感染，其中7例患者為囊袋感染合并破潰，4例為葡萄球菌感染。9例清創(chuàng)并局部使用抗生素后好轉(zhuǎn)，2例經(jīng)局部及全身使用抗生素、清創(chuàng)無效，予以起搏器重置后好轉(zhuǎn)。⑦起搏器綜合征12例：經(jīng)過減慢起搏頻率，盡可能依照生理性起搏而改善。⑧血胸和（或）氣胸4例：2例癥狀明顯，予以胸腔穿刺引流后改善；另外2例患者無癥狀，行胸部X射線檢查氣胸范圍小于10%肺野，未特殊處理自行吸收。⑨電池耗竭提前4例：均為依賴起搏器患者，予以更換起搏器。

表2. 永久起搏器并發(fā)癥的相關(guān)因素及發(fā)生率

3.討論

自起搏器誕生以來，起搏器技術(shù)不斷完善，慢性心律失常治療的安全性和有效性取得了重要進(jìn)展[2]。永久心臟起搏器是目前唯一有效的治療不可逆轉(zhuǎn)的心動過緩的方法，但起搏器并發(fā)癥的發(fā)生影響患者的生命健康及生活質(zhì)量，本研究就本院永久性心臟起搏器置入術(shù)患者620例進(jìn)行回顧性研究，為預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生提供理論及臨床依據(jù)。

電極脫位比較容易識別及處理，但是如何減少脫位的發(fā)生率成為新的難題，與心內(nèi)膜結(jié)構(gòu)、心腔內(nèi)電極位置、電極入徑是否固定與電極脫位相關(guān)。起搏器置入術(shù)后兩個月內(nèi)再手術(shù)最常見的原因?yàn)殡姌O移位。電極移位總的發(fā)生率為1.6%，與起搏器植入類型沒有關(guān)系；但是，心房導(dǎo)聯(lián)移位的是心室導(dǎo)聯(lián)的三倍多，可能與電極頭端固定有關(guān)。本文的電極位移率與Miller等[3]報(bào)道的心房和心室導(dǎo)線的1.7%和0.8%相符。電極張力及位置的影響因素較多，所以起搏器置入后需要再次行胸部X射線檢查電極情況。

囊袋血腫是起搏器手術(shù)的常見并發(fā)癥，并且是起搏器感染的潛在危險因素，特別是抗凝或抗血小板患者。在中到高血栓栓塞風(fēng)險的患者中，圍手術(shù)期如何抗栓治療成為難點(diǎn)，指南建議中斷口服抗凝藥并與肝素橋接[4]。然而，橋接策略與囊袋血腫的高風(fēng)險（高達(dá)20%）相關(guān)，隨后觀察性研究發(fā)現(xiàn)在起搏器置入期間繼續(xù)口服抗凝藥是安全的。多中心隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)了與常規(guī)肝素橋接相比，不間斷口服抗凝藥物策略的有效性和安全性[5]。薈萃分析，雙抗治療使起搏器置入術(shù)后的出血并發(fā)癥增加了5倍，而阿司匹林的風(fēng)險是未經(jīng)抗栓治療的患者的1.5倍[6]。在FinPAC試驗(yàn)中，住院患者使用阿司匹林（5.5%）和使用口服抗凝藥（5.6%）血腫的風(fēng)險相似，但高于未使用抗血栓藥物的患者（0.9%）。囊袋血腫在早期發(fā)生率比較高，后期發(fā)生率較低，術(shù)者提高操作技巧、盡量避免抗凝及抗血小板藥物可以減少此類并發(fā)癥。操作過程中對電極導(dǎo)線在鎖骨下靜脈出來的皮下組織進(jìn)行縫扎，可以減少導(dǎo)線作為引流條將靜脈血引流到囊袋。對于明顯滲血但找不到明確滲血部位的患者，可以放置引流條以減少囊袋血腫的發(fā)生。

起搏器感染是起搏器置入術(shù)的常見并發(fā)癥，隨著人口老齡化進(jìn)程，緩慢性心律失常、快速致死性心律失常、心力衰竭的患者逐漸增加，需要置入起搏器的患者逐漸增加，起搏器感染的發(fā)生率也逐漸增加。既往起搏器置入術(shù)前常規(guī)預(yù)防使用抗生素，尤其是在永久起搏器置入前使用過臨時起搏器的患者，其抗生素使用頻率是未使用臨時起搏器的5倍。但是并沒有明確的證據(jù)支持起搏器置入術(shù)前常規(guī)使用預(yù)防性抗生素可以降低起搏器感染的發(fā)生率。在一項(xiàng)涉及431名患者的大型隨機(jī)試驗(yàn)中，Muers等[7]發(fā)現(xiàn)，在隨機(jī)分組未接受抗生素治療的患者中，9個囊袋感染的患者中有7個明顯獲益。他們的囊袋感染率為2.1%。近期，Mounsey等[8]報(bào)道術(shù)前預(yù)防使用抗生素后起搏器感染的發(fā)生率降低了，其中13例囊袋感染中有12例未接受抗生素預(yù)防。然而，他們發(fā)現(xiàn)在感染風(fēng)險最高的患者亞組（使用臨時起搏電極的患者）中沒有益處。因此，從他們的研究中排除19%的帶有臨時電極的患者可能會使總體結(jié)果產(chǎn)生偏差。與兩個系列報(bào)告的抗生素預(yù)防獲益比較，Bluhm等[9]報(bào)道在106名接受起搏器置入的隨機(jī)分組患者中沒有獲益。在本文的研究中，沒有常規(guī)使用預(yù)防性抗生素，起搏器感染患者11例，發(fā)生率為1.77%，與文獻(xiàn)報(bào)告的1%～7%的發(fā)生率無差異。

文獻(xiàn)報(bào)道的起搏器感染的危險因素包括：嚴(yán)重感染、肝硬化、心力衰竭、2型糖尿病、嚴(yán)重慢性腎功能衰竭，臨時起搏使用，早期再干預(yù)（＜60d），口服抗凝劑使用，營養(yǎng)不良，BMI＜20kg/m2和植入量較低的中心（每年種植量＜30例）[10]。本組起搏器植入術(shù)后患者感染發(fā)生率為1.8%。急性期無1例起搏器感染，證實(shí)無菌操作及無菌環(huán)境是預(yù)防術(shù)后感染的基礎(chǔ)。本組11例感染均發(fā)生在術(shù)后0.5～2年，7例為囊袋破潰后繼發(fā)起搏器感染，其中3例為更換起搏器患者。經(jīng)過全身使用抗生素后好轉(zhuǎn)8例，3例拔除起搏器電極。拔除起搏器時，要徹底切除感染的皮下組織與皮膚，在縫合前反復(fù)確認(rèn)是否切除干凈。起搏器拔除后容易形成疤痕、竇道，再次置入起搏器更為困難，因?yàn)榻M織粘連無法拔除的，需進(jìn)行心外科手術(shù)。無線起搏器由于沒有導(dǎo)線和囊袋，從而有減少并發(fā)癥的潛力。在病例對照分析中，無線起搏器嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率比傳統(tǒng)起搏器低，無線起搏器也被證明對于已存在感染或血液透析患者是一種安全的起搏選擇[11]。

既往心臟起搏器置入路徑使用最廣泛的是鎖骨下靜脈。近期的臨床試驗(yàn)表明新的腋靜脈穿刺方法是一種簡單，有效，安全的起搏器植入技術(shù)，易于學(xué)習(xí)和實(shí)踐，適合推廣[12]。本院采用的新的腋靜脈穿刺法可以有效避免鎖骨與肋骨的摩擦造成的導(dǎo)線損害，從而使患者獲益，減少起搏器相關(guān)并發(fā)癥。起搏方式選擇時盡可能避免單腔起搏器，可以避免起搏器綜合征的發(fā)生。因其他疾病就診時應(yīng)該告訴醫(yī)生你具有心臟起搏器，牙科的牙鉆、治療性超聲、電器設(shè)備（不直接放在起搏器上）、同位素檢查、X射線平片和CT，不會干擾起搏器工作。避免靠近強(qiáng)磁場、高電流處（包括高壓電站、電臺發(fā)射臺、電視發(fā)射臺、雷達(dá)探測站等）。建議開設(shè)起搏器專病門診，囑患者定期專病門診隨訪起搏器參數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)潛在問題。起搏器置入術(shù)后患者若出現(xiàn)不適應(yīng)及時就醫(yī)。

起搏器并發(fā)癥的發(fā)生，對患者生命健康及生活質(zhì)量造成影響，對醫(yī)療費(fèi)用增加負(fù)擔(dān)，預(yù)防及積極處理并發(fā)癥越來越受到大家的重視。綜上所述，臨床應(yīng)做到重視并發(fā)癥的危險因素并預(yù)防，提高操作規(guī)范，促進(jìn)起搏器宣傳教育，門診規(guī)律隨訪，積極處理各種并發(fā)癥，可以最大限度的減少起搏器并發(fā)癥的發(fā)生，使起搏器置入患者獲益。