中文版Braden QD壓力性損傷風險評估量表在患兒中的信效度研究

吳光英，陳劼，金愛麗，袁皓，馬麗麗

壓力性損傷(Pressure Injury，PI)通常是指皮膚和皮下軟組織的局部損傷，一般位于骨隆突處，或與醫(yī)療器械/其他器械有關，損傷可表現(xiàn)為完整的皮膚或開放性潰瘍，可能伴有疼痛，是由強烈和/或長期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導致[1]。壓力性損傷在住院患兒中并不罕見，研究顯示，患兒壓力性損傷的患病率2%～35%[2-3]，尤其是早產(chǎn)兒[4]、危重癥患兒[5]、心臟疾病患兒[6]及使用醫(yī)療器械患兒[7]的發(fā)生率較高?；純阂坏┌l(fā)生壓力性損傷，產(chǎn)生的危害巨大，不僅會引起疼痛、舒適度改變，還會引起患兒悲傷、恐懼、焦慮、抑郁、自身形象損傷和瘢痕性禿發(fā)等[8]。評估患兒壓力性損傷的風險因素并進行針對性干預，是預防壓力性損傷發(fā)生的重要舉措。但現(xiàn)有的風險評估工具針對的患兒年齡、適用人群以及預測類型并不全面[9]。2018年，Curley等[10]研制了Braden QD壓力性損傷風險評估量表，該量表納入了醫(yī)療器械評估內(nèi)容，可用于評估0～18歲患兒?？紤]兒科護理需求，本研究對Braden QD量表進行跨文化調(diào)適，應用于0～18歲患兒并驗證其信效度，為兒科患者壓力性損傷風險評估提供有效工具。

1 對象與方法

1.1對象 采用方便抽樣法，選取2019年7～12月在復旦大學附屬兒科醫(yī)院就診的住院患兒。納入標準：①年齡0～18歲；②住院期間使用醫(yī)療器械；③患兒或家屬自愿參與本研究。排除標準：①入院前已經(jīng)發(fā)生壓力性損傷；②日間手術和日間病房；③患有影響皮膚觀察的皮膚疾病。本研究已通過醫(yī)院倫理審查委員會批準，且在征得患兒及家屬同意的情況下，對患兒進行壓力性損傷評估。樣本量計算：首先根據(jù)量表總條目數(shù)(共7條)的5～10倍為標準，為防止因無效問卷導致樣本量不足而將樣本量再擴大20%[11]，樣本量應為42～84例，然后根據(jù)進行探索性因子分析時所需的樣本量應≥100例，以及進行驗證性因子分析時所需的樣本量應至少≥200例的要求[12]，結(jié)合研究時間和人力等條件，本研究最終納入323例患兒。從323例樣本中抽取123例進行探索性因子分析，200例進行驗證性因子分析。323例患兒中，男186例，女137例；年齡0～18歲，其中≤28 d 183例，29～d 50例，1～歲27例，3～歲26例，6～歲32例，12～18歲5例；入院診斷為呼吸相關疾病153例，消化相關疾病31例，血液相關疾病27例，心血管相關疾病20例，內(nèi)分泌相關疾病15例，骨科相關疾病6例，神經(jīng)相關疾病52例，免疫相關疾病1例，泌尿相關疾病4例，其他14例；進行手術治療82例，非手術治療241例。

1.2方法

1.2.1量表漢化 與原作者聯(lián)系取得授權后，采用Brislin翻譯模式進行翻譯，具體步驟如下：①首先由2名精通英語且母語為中文的譯者獨立對原量表進行翻譯，由第3人對2份譯稿進行審核、校對以及調(diào)和，選取最合適的翻譯表達，最后再和課題組一起討論，形成中文初稿。②由2名精通英語且未接觸過原量表的譯者將中文版初稿回譯為英文，1名為醫(yī)學英語方向的英語教育者，另1名為精通英語的護理專家。由第3人對2份譯稿進行審核、校對以及調(diào)和，并與原量表進行比較，確保內(nèi)容對等，最后再和課題組一起討論，形成英文版回譯量表。③將回譯量表通過Email發(fā)送給原作者進行檢譯，征求作者意見，并回答原作者提出的問題，最后根據(jù)原作者的意見修改量表，確保兩版量表內(nèi)容對等。該量表包括3個維度，分別為壓力強度與時間、皮膚和組織對壓力的耐受性和醫(yī)療器械，共7個條目，分別為移動度、感知覺、摩擦和剪切、營養(yǎng)、組織灌注與氧合、醫(yī)療器械的數(shù)量以及器械重置/皮膚保護。除條目6“醫(yī)療器械的數(shù)量”，其余條目均為3級評分，0～2分分別代表沒有風險、有風險、高風險；條目6的計分方法是1個器械計1分，≥8個計8分，本條目最高計8分?？偡?～20分，≥13分有風險，分數(shù)越高，風險越高。該量表屬于他評量表，由臨床兒科護士使用該量表來評估患兒壓力性損傷的發(fā)生風險。

1.2.2跨文化調(diào)適 專家納入標準：①在壓力性損傷領域工作年限≥5年的臨床護理 人員，或在兒科護理管理工作年限≥5年的護理人員，或熟悉測量工具的發(fā)展和心理測量學特征的方法學專家；②具有高級職稱或獲得傷口造口?？瀑Y質(zhì)；③自愿參加本研究。選取6名專家進行咨詢，年齡37～51歲；工作時間14～28年；博士2名，本科4名。專家對5處內(nèi)容的表達提出了修改意見。具體如下：將條目1的評分選項1“能自主進行大幅度、頻繁地改變體位或移動肢體”修改為“能自主頻繁大幅度地改變體位或移動肢體”；將條目1評分選項3“不能自主進行任何細微的改變體位或移動肢體”修改為“不能自主進行任何細微的體位改變或肢體移動”，并明確細微的體位改變的具體含義；將條目2評分選項2“不能自如地表達壓力相關的不適感覺”修改為“不能自如地表達壓力相關的不適”；將條目2評分選項3“因意識降低、鎮(zhèn)靜劑而無反應”修改為“因意識水平降低、應用鎮(zhèn)靜劑而無反應”；明確條目4評分選項2中的補充營養(yǎng)的具體含義。

1.2.3預調(diào)查 通過方便抽樣法選取30例符合納入、排除標準的患兒進行預調(diào)查，由1名經(jīng)過統(tǒng)一培訓的護士和1名研究者進行評估。了解護士對量表內(nèi)容的理解和填表的感受，記錄存在問題和建議。結(jié)合護士和專家建議，形成中文版Braden QD量表和量表使用手冊，使用手冊用于護士的自我學習以及管理者對護士的培訓，以加強護士對中文版Braden QD各條目內(nèi)容以及評分標準的正確理解，提高護士中文版Braden QD量表的評估準確率。

1.2.4正式調(diào)查 在征得醫(yī)院護理部和科室護士長的同意后，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓且通過考核的調(diào)查員實施調(diào)查。每天進入病區(qū)收集樣本，由研究者對符合納入標準的患兒在住院期間的護理觀察記錄，通過計算機查閱患兒的醫(yī)療護理記錄，并使用中文版Braden QD量表進行評估，整個評估過程由研究者和護士完成。每天由研究者和責任護士進行床邊查體，包括患兒全身皮膚評估，重點關注骨隆突受壓部位皮膚以及醫(yī)療器械下方的皮膚情況，觀察期2周。

1.2.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行數(shù)據(jù)錄入和分析。計量資料采用均數(shù)±標準差，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進行統(tǒng)計描述；量表的信度分析采用內(nèi)部一致性和評定者間信度對量表的信度進行評價分析；采用Cronbach′s α系數(shù)、折半信度和條目敏感性評價內(nèi)部一致性信度；采用組內(nèi)相關系數(shù)(Intraclass Correlation Coefficients，ICC)評價評定者間的信度；量表的效度通過內(nèi)容效度和結(jié)構效度來評價，結(jié)構效度包括探索性因子分析和驗證性因子分析[13]。

2 結(jié)果

2.1量表的信度分析

2.1.1內(nèi)部一致性 中文版Braden QD量表共包含7個條目，量表總體Cronbach′s α系數(shù)為0.760，折半信度為0.820。中文版Braden QD量表分別去掉7個條目后，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.583～0.702，均未高于刪除前總量表的Cronbach′s α系數(shù)。

2.1.2評定者間信度 計算預試驗評定者(1名護士和1名研究者)間的一致性信度。結(jié)果顯示，中文版Braden QD量表的ICC為0.991(P<0.01)，各條目的ICC分別為0.935、0.948、1.000、0.805、0.958、1.000、1.000。

2.2量表的效度分析

2.2.1內(nèi)容效度 由6名專家對內(nèi)容效度進行評價，采用4級評分法，并根據(jù)4級評分法非常相關(4分)、相關(3分)、不相關(2分)、非常不相關(1分)給予評價，根據(jù)專家評定計算量表的內(nèi)容效度指數(shù)。條目水平的內(nèi)容效度為每個條目給出評分3分或4分的專家人數(shù)除以參評的專家總?cè)藬?shù)：量表水平的內(nèi)容效度為量表所有條目內(nèi)容效度的均數(shù)。結(jié)果顯示，量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)為1.000，各條目的內(nèi)容效度指數(shù)均為1.000。

2.2.2結(jié)構效度

2.2.2.1探索性因子分析 采用主成分分析法，抽取公共因素，求得初始符合矩陣，然后采用正交旋轉(zhuǎn)法求出最終的因素負荷，結(jié)果顯示中文版Braden QD量表的KMO=0.797，同時Bartlett球形檢驗統(tǒng)計量為288.849(P<0.01)，因此量表適合做因子分析。取特征值>1的公因子2個，條目6、條目4、條目2、條目1和條目5歸屬于因子1，命名為患者因素，其因子負荷分別為0.825、0.803、0.766、0.710和0.698；條目7和條目3歸于因子2，命名為照護者因素，其因子負荷分別為0.767和0.737，與原量表條目歸屬相比有一定的差別，但所有條目在所屬公因子上的因子負荷均>0.4，且2個公因子的累積方差貢獻率為63.959%。

2.2.2.2驗證性因子分析 采用極大似然法進行模型估計，以患者因素和照護者因素2個因子為潛變量繪制路徑圖。驗證性因子分析結(jié)果顯示，初始模型擬合指數(shù)提示模型適配度不佳，本研究通過修正指數(shù)對模型進行修正，具體做法是增加了條目2和3、條目4和條目3、條目4和條目6以及條目5和條目6之間的相關連線，修正后的各項擬合指標均達到判斷標準，結(jié)果見表1。

表1 中文版Braden QD量表模型修正前后的各項擬合指標值(n=200)

3 討論

3.1中文版Braden QD量表具有良好的信度 內(nèi)部一致性指研究工具項目之間的一致性程度。本研究采用Cronbach′s α系數(shù)、折半信度和條目敏感性分析作為評價指標，其中Cronbach′s α系數(shù)越高，可靠性越高，當Cronbach′s α系數(shù)0.7～0.8時，提示整個量表可以接受。而條目敏感性分析用于評價各條目對總量表的影響[14]，當刪除某個條目后新的Cronbach′s α系數(shù)比未刪除前低，表明量表的內(nèi)部一致性好[15]。當折半信度所估計的值與Cronbach′s α系數(shù)近似時，表明量表的同質(zhì)性高[15]。在本研究中Cronbach′s α系數(shù)和折半信度均>0.7，且各個條目刪除后新的Cronbach′s α系數(shù)未高于刪除前，說明量表具有較高的內(nèi)在一致性和同質(zhì)性。一般認為ICC>0.75表示相關性好，0.40～0.75表示相關性一般，<0.4表示相關性差[16]。本研究中ICC為0.991，表明量表的評定者間信度良好，能有效減少護理人員在評估患兒壓力性損傷發(fā)生風險的過程中因理解差異和操作困難造成的誤差，具有較高的臨床應用價值。

3.2中文版Braden QD量表具有良好的效度 本研究6名專家對量表進行了內(nèi)容效度評價，結(jié)果顯示量表水平內(nèi)容效度指數(shù)以及條目水平內(nèi)容效度指數(shù)均大于0.90[17]，表明專家一致認為這7個條目能夠很好地代表患兒壓力性損傷的風險因素，提示中文版Braden QD量表具有較好的內(nèi)容效度。在進行探索性因子分析時，共提取2個特征值大于1的公因子，累積方差貢獻率為63.959%，各個條目在所屬公因子上的因子負荷均>0.4，表示量表的結(jié)構效度較好。條目6、條目4、條目2、條目1和條目5歸屬于因子1，當患兒的移動能力、感知覺、營養(yǎng)狀態(tài)以及組織灌注存在問題，這些問題已被證明會導致壓力性損傷的發(fā)生[4，18]，同時臨床上也需要借助各項治療儀器進行患兒生命體征和血流動力學監(jiān)測以及腸內(nèi)腸外營養(yǎng)補充，故將因子1命名為患兒因素；條目7和條目3歸于因子2，護士和家屬在護理患兒的過程中存在拖、拉、拽及患兒床單、衣服不平整的情況，往往會導致壓力和剪切力的產(chǎn)生，而進行醫(yī)療器械的重置以及保護器械下方皮膚是護士預防醫(yī)療器械相關性壓力性損傷發(fā)生的重要行為，故將因子2命名為照護者因素。與原量表條目歸屬相比存在有一定的差別，分析可能原因如下：首先，中文版Braden QD量表是在尊重原英文量表語意下，翻譯成符合中國文化的表達語句，與原英文量表難免有出入；其次，在量表的7個條目中，并不是所有條目都有客觀指標作依據(jù)，一些條目容易受到主觀影響，尤其是在不同文化背景下，不同的量表評定者可能因?qū)α勘項l目內(nèi)容的理解存在差異，導致評定的分數(shù)不同；此外，不同研究地點、病種和疾病危重程度等會導致研究對象存在差異；最后，因子分析的結(jié)果可能還跟研究納入的樣本量有關，本研究的樣本量比原英文量表納入的樣本量小，樣本量越大，越能增加因子分析的可靠性，更能反映出變量間的關系。在進行驗證性因子分析時，對探索性因子分析得出的結(jié)構進行驗證，結(jié)果顯示初始模型中絕大多數(shù)的模型適配度指標未達到標準，表明初始模型對實際數(shù)據(jù)的擬合效果不夠理想，因此，在初始模型基礎上，結(jié)合修正指標進行模型修正，修正后各擬合指數(shù)滿足判斷標準，表明中文版Braden QD量表的結(jié)構效度較好。

3.3引進中文版Braden QD量表的臨床意義 目前，國內(nèi)兒科護理臨床實踐中使用最廣泛的風險評估工具是Braden Q量表，適用的評估對象為21 d至8歲的未合并先天性心臟病的重癥患兒，它主要預測的是移動受限相關壓力性損傷，量表條目中缺乏對醫(yī)療器械的評估，加上目前兒科患者醫(yī)療器械相關性壓力性損傷的發(fā)生比重在整個壓力性損傷中較高以及在該量表研發(fā)時未納入先天性心臟病患兒人群，當它用于危重癥患兒和心臟病患兒評估時，對醫(yī)療器械相關性壓力性損傷的預測效果，以及對合并先天性心臟病患兒的預測效果一般[19]。因此，Braden Q量表在我國兒科的預測效果并不理想，需改善或研制預測效度更高的量表[20]。同時新生兒是壓力性損傷的高發(fā)人群，尤其是醫(yī)療器械相關性壓力性損傷[4]，但缺乏有效的風險評估工具，因此部分醫(yī)院的新生兒病房不使用風險評估量表[21]，臨床上會出現(xiàn)新生兒壓力性損傷預防過度的現(xiàn)象，造成臨床資源浪費；而有的新生兒病房則通過使用Braden Q量表或新生兒皮膚風險評估量表(Neonatal Skin Risk Assessment Scale，NSRAS)進行風險評估，但其預測效果均一般[9]；而且在臨床中不同年齡段的患兒使用不同的風險評估量表，間接地增加護士的工作量。綜上，目前國內(nèi)沒有適用于所有年齡段住院患兒移動受限相關壓力性損傷和醫(yī)療器械相關性壓力性損傷的風險評估工具。因此，在國外研究基礎上，有必要引進一個全面的、信效度良好的以及有效的壓力性損傷風險評估工具，篩選高?；純?，避免預防措施的盲目應用；同時在2016年美國國家壓力性損傷咨詢委員會提出了醫(yī)療器械相關性壓力性損傷的概念，雖引起廣泛關注，但由于國內(nèi)現(xiàn)有的患兒風險評估工具中并未納入醫(yī)療器械這一風險因素，無法準確地指導兒科臨床護士進行評估，也不能幫助護士采取相應的護理干預。若引入Braden QD到兒科護理實踐中，一方面有助于引導和幫助護士早期識別醫(yī)療器械相關性壓力性損傷高?；純翰⒙鋵嵪鄳念A防措施，降低患兒醫(yī)療器械相關性壓力性損傷的發(fā)生率；另一方面可以提高護士對醫(yī)療器械相關性壓力性損傷的認知程度和重視程度，清楚地意識到自身在患兒醫(yī)療器械相關性壓力性損傷預防管理中的作用，提高依從性，規(guī)范自身操作。這對患兒醫(yī)療器械相關性壓力性損傷預防工作的開展具有實際意義，也能為今后制訂患兒醫(yī)療器械相關性壓力性損傷相關的防治指南和開展干預研究提供一定的參考。

3.4量表應用的注意事項 中文版Braden QD量表共包括7個條目，分別為移動度、感知覺、摩擦與剪切、營養(yǎng)、組織灌注與氧合、醫(yī)療器械的數(shù)量以及器械重置/皮膚保護，涵蓋了2種損傷類型的風險因素，其中移動度、感知覺、摩擦與剪切、營養(yǎng)、組織灌注與氧合5個條目主要是移動受限相關壓力性損傷的風險因素，而醫(yī)療器械的數(shù)量和器械重置/皮膚保護2個條目則主要是醫(yī)療器械相關性壓力性損傷的風險因素[22]，相比之下，國內(nèi)常用的Braden Q量表則不具備這種功能。本研究中發(fā)生壓力性損傷的患兒多數(shù)來自于重癥監(jiān)護病房，患兒病情危重，相比普通病房更容易發(fā)生。因此，中文版Braden QD量表在一定程度上可能更適用于急性護理環(huán)境中患兒壓力性損傷的風險預測，但因在本研究中普通病房發(fā)生壓力性損傷的患兒人數(shù)相對較少，今后可通過擴大樣本量來進一步驗證中文版Braden QD量表在不同護理環(huán)境中的預測效果。

4 小結(jié)

目前，Braden QD量表已有英文、芬蘭以及意大利3種語言版本。中文版Braden QD量表經(jīng)研究驗證具有良好的信度、效度，可以用于我國文化背景下護理人員對住院兒科患者壓力性損傷的風險評估。但本研究也存在一定的局限性：樣本僅來自1所醫(yī)院的住院患兒，因此，可能無法代表所有的兒科患者。下一步研究應擴大樣本量，開展多中心、大樣本研究，以進一步驗證其適用性。