重癥監(jiān)護(hù)室膿毒癥伴急性腎損傷患者連續(xù)性腎替代治療預(yù)后的影響因素

楊全德，楊靈

(駐馬店市第一人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，河南 駐馬店 463000)

膿毒癥是常見危急重癥，多因病毒、細(xì)菌以及真菌感染所引起，疾病發(fā)生后可誘發(fā)多器官功能障礙，其中急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是較為嚴(yán)重的一種情況，可增加患者死亡風(fēng)險[1]。連續(xù)性腎臟代替治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)是臨床治療膿毒癥伴AKI首選方式，具有維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、控制循環(huán)容量、持續(xù)、緩慢等優(yōu)點，但部分患者治療后預(yù)后不佳，因此準(zhǔn)確了解影響膿毒癥伴AKI患者CRRT治療預(yù)后的相關(guān)因素，并制定針對性措施，對改善預(yù)后具有重要意義。本研究選取2018年1月至2019年4月駐馬店市第一人民醫(yī)院收治的95例經(jīng)CRRT治療的重癥監(jiān)護(hù)室膿毒癥伴AKI患者作為研究對象，探討重癥監(jiān)護(hù)室膿毒癥伴AKI患者CRRT治療預(yù)后的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2019年4月駐馬店市第一人民醫(yī)院收治的95例經(jīng)CRRT治療的重癥監(jiān)護(hù)室膿毒癥伴AKI患者作為研究對象。95例患者中男63例，女32例，≥75歲39例，<75歲56例。本研究經(jīng)駐馬店市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)[2]；②48 h內(nèi)血清肌酐水平≥26.5 μmol·L-1；③第1次進(jìn)行CRRT治療；④患者或家屬簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①規(guī)律血液透析史；②合并急/慢性感染性疾?。虎郯橛袗盒圆∽?；④合并免疫系統(tǒng)、全身感染性等疾??；⑤患者或其家屬自動放棄CRRT治療。

1.3 重癥監(jiān)護(hù)室膿毒癥伴AKI患者CRRT治療預(yù)后情況以門診或電話方式隨訪統(tǒng)計95例重癥監(jiān)護(hù)室膿毒癥伴AKI患者CRRT治療后1 a內(nèi)的死亡情況，將存活患者納入存活組，將死亡患者納入死亡組。

1.4 研究方法設(shè)計一般資料調(diào)查表，收集患者性別、年齡、急性生理與慢性健康評分Ⅱ[3](acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)(≥25分，<25分)、感染相關(guān)性器官功能衰竭[4](sepsis-related organ failure assessment,SOFA評分)(≥12分，<12分)、合并器官衰竭數(shù)量(≥2種，<2種)、是否機械通氣、是否發(fā)生膿毒癥休克、是否使用血管活性藥物、胱抑素C水平、肌酐水平、血小板計數(shù)水平是否異常。采集患者清晨空腹靜脈血4 mL，常規(guī)3 000 r·min-1離心10 min，取上清液，檢測胱抑素C、肌酐水平，Cys-C正常范圍：0.51～1.09 mg·L-1；肌酐正常范圍：男性44～133 μmol·L-1、女性70～108 μmol·L-1；血小板計數(shù)正常范圍：(100～300)×109L-1。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率(%)表示，行χ2檢驗，重癥監(jiān)護(hù)室膿毒癥伴AKI患者CRRT治療預(yù)后影響因素的多因素分析采用多項logistic回歸分析檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CRRT治療預(yù)后情況95例重癥監(jiān)護(hù)室膿毒癥伴AKI患者經(jīng)CRRT治療后，隨訪1 a，60例患者存活，占63.16%，35例患者死亡，占36.84%。

2.2 CRRT治療預(yù)后影響因素單因素分析經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示，重癥監(jiān)護(hù)室膿毒癥伴AKI患者CRRT治療預(yù)后不受性別、是否機械通氣、是否使用血管活性藥物、胱抑素C水平、肌酐水平、血小板計數(shù)水平是否異常影響(P>0.05)，但可能受年齡、是否發(fā)生膿毒癥休克、APACHEⅡ評分、SOFA評分、合并器官衰竭數(shù)量影響(P<0.05)。見表1。

表1 重癥監(jiān)護(hù)室膿毒癥伴AKI患者CRRT治療預(yù)后的 單因素分析

2.3 CRRT治療預(yù)后影響因素的多項logistic回歸分析以膿毒癥伴AKI患者CRRT治療預(yù)后狀況為因變量，死亡賦值為“1”，存活賦值為“0”，以單因素分析結(jié)果顯示為可能的影響因素納為自變量并賦值。見表2。多項logistic回歸分析顯示，高齡、發(fā)生膿毒癥休克、APACHEⅡ評分≥25、SOFA評分≥12分、合并器官衰竭數(shù)量≥2是重癥監(jiān)護(hù)室膿毒癥伴AKI患者CRRT治療預(yù)后不良的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 自變量說明

表3 重癥監(jiān)護(hù)室膿毒癥伴AKI患者CRRT治療預(yù)后影響 因素的多項logistic回歸分析

3 討論

AKI是膿毒癥患者常見的并發(fā)癥之一，可加快血液、呼吸、消化以及神經(jīng)等其他系統(tǒng)損傷，加重病情，增加治療難度，影響患者預(yù)后。雖然目前臨床治療膿毒癥伴AKI的技術(shù)水平以及治療措施有所提高，但其病死率仍居高不下[5]。因此，尋找可早期識別并減少膿毒癥伴AKI患者死亡發(fā)生的相關(guān)危險因素對保證其預(yù)后有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)多項logistic回歸分析可得，高齡、APACHEⅡ評分≥25分、SOFA評分、合并器官衰竭數(shù)量≥2、發(fā)生膿毒癥休克是重癥監(jiān)護(hù)室膿毒癥伴AKI患者CRRT治療預(yù)后的影響因素。分析其原因如下：伴隨著年齡的增長，機體生理性免疫功能減退，各器官功能逐漸下降，且合并多種基礎(chǔ)疾病，機體對低氧和酸中毒的不良因素耐受性差，從而引起多種器官功能損傷，導(dǎo)致治療期間腎功能尚未恢復(fù)，機體已發(fā)生臨床死亡[6-7]。針對以上情況，在CRRT治療前以及治療中，應(yīng)對高齡患者以及器官功能損傷患者客觀評估機體，做好機體其他組織以及器官保護(hù)工作，以提高機體恢復(fù)功能，改善預(yù)后。APACHEⅡ評分是根據(jù)人體急性生理、慢性健康以及年齡3個方面對疾病進(jìn)行分類。臨床常用該評分系統(tǒng)評估危重病患者的病死率，多種生理指標(biāo)異常程度是該系統(tǒng)衡量標(biāo)準(zhǔn)，其分?jǐn)?shù)越高，提示該患者機體損傷程度越嚴(yán)重[8]。因此，針對APACHEⅡ系統(tǒng)評分較高患者，應(yīng)進(jìn)行細(xì)節(jié)機體評估，并針對異常指標(biāo)進(jìn)行針對性治療，從而提高CRRT治療有效率。SOFA評分是以連續(xù)形式對各器官的功能障礙和衰竭程度進(jìn)行描述，評價范圍可從輕度至重度功能障礙，也可反復(fù)計量單個或全體器官功能的發(fā)生以及發(fā)展，從而詳細(xì)地描述各個器官衰竭以及障礙的特征，更利于臨床判斷疾病嚴(yán)重程度，分析器官衰竭和死亡直接相關(guān)性，從而更利于臨床采取針對性措施[9]。當(dāng)膿毒癥患者出現(xiàn)組織低灌注，同時心血管功能發(fā)生障礙，會引起膿毒癥休克，加重膿毒癥基礎(chǔ)病情，增加治療難度，降低預(yù)后[10]。針對該種情況，應(yīng)于治療期間加強患者組織灌注和心功能監(jiān)控，如有異常應(yīng)立即采取針對性治療方案，以降低休克發(fā)生率，保證預(yù)后。

綜上所述，高齡、發(fā)生膿毒癥休克、APACHEⅡ評分≥25分、SOFA評分≥12分、合并器官衰竭數(shù)量≥2是引起重癥監(jiān)護(hù)室膿毒癥AKI患者CRRT治療預(yù)后不良的影響因素，應(yīng)及時制定干預(yù)計劃，以保證預(yù)后。