血小板參數(shù)與下肢深靜脈血栓形成類型的相關(guān)性

郭琨，郭學(xué)利，張秀麗，吳世勇

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 血管外科，河南 鄭州 450000)

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)是一種嚴(yán)重的潛在致命疾病，在全球每年大約有1 000萬例患者，是僅次于急性心肌梗死和腦卒中的第三大血管疾病[1]。VTE包括深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)。VTE的并發(fā)癥包括死亡、VTE復(fù)發(fā)、血栓后綜合征和抗凝治療引起的出血并發(fā)癥[2]。DVT是患者發(fā)生PE的重要來源[3]。血小板是靜脈血栓的組成部分，在DVT的發(fā)病機(jī)制中起關(guān)鍵作用，但相關(guān)研究很少，關(guān)于不同類型的下肢深靜脈血栓(low deep venous thrombosis，LDVT)的血小板參數(shù)分布的報道更為罕見。因此，本研究的目的是觀察2 133例不同類型LDVT患者血小板參數(shù)分布情況，并試圖評估血小板參數(shù)與血栓解剖位置的關(guān)系，為臨床診治LDVT提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集2015年6月至2016年12月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的2 133例LDVT患者的臨床資料。所有患者經(jīng)靜脈彩超檢查確診為LDVT，且彩超詳細(xì)報告血栓的部位，血常規(guī)指標(biāo)完整，患者病歷信息完整。

1.2 分組方法根據(jù)彩超結(jié)果描述血栓的部位，將LDVT患者分為3組，孤立性小腿肌間型靜脈血栓形成患者(Ⅰ組，848例)、周圍型(腘靜脈血栓或蔓延至小腿肌肉內(nèi)靜脈血栓)的患者(Ⅱ組，800例)、中央型(髂、股靜脈血栓形成，主要位于髂總靜脈、髂外靜脈及股靜脈的上端)和混合性(整個下肢深靜脈血栓形成)的患者(Ⅲ組，485例)。

1.3 觀察指標(biāo)(1)血小板參數(shù)指標(biāo)：血小板計數(shù)(platelet count，PLT)、平均血小板體積(mean platelet volume，MPV)、血小板壓積(plateletcrit，PCT)、血小板分布寬度(platelet distribution width，PDW)。入院時采集所有患者靜脈血，通過靜脈穿刺從肘前靜脈抽取血樣，并收集在裝有EDTA-K2的試管中，使用自動血液計測定血小板參數(shù)，用枸櫞酸鈉測定D-二聚體。PLT參考范圍為(125～350)×109L-1；MPV參考范圍為6～12 fL；PCT參考范圍為0.11%～0.28%；PDW參考范圍為9～17 fL；D-二聚體參考范圍為0～0.3 mg·L-1。D-二聚體用于診斷急性DVT時靈敏度較高，D-二聚體>0.3 mg·L-1提示患者處于血栓活動期。(2)患者病歷資料：年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、外傷史、置管史(包括動脈置管和靜脈置管)、腫瘤史(惡性腫瘤)與手術(shù)史等。

2 結(jié)果

2.1 一般資料3組患者的年齡、性別、置管史(動脈置管與靜脈置管)、腫瘤史(惡性腫瘤)、手術(shù)史、D-二聚體水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。82.6%的患者D-二聚體高于正常值上限(0.3 mg/L)。見表1。

表1 3組患者基本資料比較

2.2 血小板參數(shù)3組患者PDW值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，3組患者PLT、 MPV、PCT水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。對于處于DVT活動期(D-二聚體>0.3 mg·L-1)的1 610例患者，3組PDW值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，3組PLT、 MPV、PCT水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 3組血小板參數(shù)比較

表3 3組處于血栓活動期患者的血小板參數(shù)比較

2.3 多因素logistic回歸分析以Ⅰ組作為對照，采用多項logistic回歸分析方法探討PLT、MPV、PCT、PDW與LDVT類型之間的關(guān)系，并將年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、外傷史、置管史、腫瘤史、手術(shù)史及D-二聚體水平等自變量納入回歸分析模型，結(jié)果顯示，年齡增長及性別為男性是周圍型LDVT患者的危險因素，年齡增長和PDW水平升高是中央型和混合型LDVT患者的危險因素。見表4。

表4 3組LDVT影響因素的logistic多因素回歸分析

3 討論

DVT是指由于各種原因引起的靜脈血管中血液的異常凝結(jié)，凝結(jié)的血塊阻塞靜脈回流，同時在靜脈壁上引起炎癥性病變。DVT可能發(fā)生在身體的任何部位，但以下肢靜脈最為常見。LDVT患者的患肢可能會出現(xiàn)腫脹、疼痛和功能障礙等臨床癥狀。如果血栓或血塊破裂隨血流上行并進(jìn)入肺部，將導(dǎo)致PE，威脅到患者的生命[4]。DVT和PE統(tǒng)稱為VTE。此外，即使經(jīng)過抗凝治療，20%～50%的患者最終仍會發(fā)展成以慢性疼痛、腫脹和小腿潰瘍?yōu)樘卣鞯难ㄐ纬珊缶C合征[5-6]。這不僅降低了患者的生活質(zhì)量，而且還增加了家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。靜脈血栓栓塞癥VTE形成的三大因素：血流速度的異常、血管壁內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血液成分改變[7]。其中血液成分的改變包括血小板的改變、紅細(xì)胞數(shù)量的異常和功能的改變、纖溶系統(tǒng)的異常、促凝和抗凝系統(tǒng)的異常、微粒的表達(dá)。靜脈血栓是由纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞和白細(xì)胞等組成的連續(xù)片段。VTE的發(fā)病機(jī)制通常被認(rèn)為與血栓性動脈粥樣硬化性疾病的發(fā)病機(jī)制不同，動脈血栓主要由血小板組成，靜脈血栓主要由紅細(xì)胞和纖維蛋白組成[8]。然而有研究表示動脈粥樣硬化性疾病與自發(fā)性靜脈血栓之間存在關(guān)聯(lián)，動脈粥樣硬化可能會導(dǎo)致靜脈血栓的形成，或者這兩種情況可能具有共同的危險因素[8]。在一項為期20 a的基于人群的隊列研究中，VTE患者繼發(fā)動脈心血管事件的長期風(fēng)險顯著增加[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，與無DVT的癌癥患者相比，具有DVT事件的癌癥患者的PDW水平較低[10]。

根據(jù)血栓的解剖位置，LDVT可分為周圍型、中央型和混合型。根據(jù)臨床經(jīng)驗，與其他類型的LDVT相比，周圍型的肌間型靜脈血栓患者，臨床癥狀較輕，治療方法較為簡單，血栓從靜脈壁移至肺部的可能性較小且疾病預(yù)后效果良好。因此，該型被用作模擬血小板參數(shù)與血栓解剖范圍之間的關(guān)聯(lián)，并以它為參照物。本研究顯示，3組患者的PDW值存在差異，并且Ⅲ組患者的PDW值較低。此外，無論D-二聚體水平是否處于異常水平，PDW的值在這3種類型的血栓患者中差異有統(tǒng)計學(xué)意義。一般認(rèn)為D-二聚體異常時，血栓處于活動期，血小板是血栓的組成成分，但D-二聚體與各參數(shù)之間是否存在潛在的相關(guān)性，目前尚未見文獻(xiàn)報道，需進(jìn)一步研究。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，PDW與LDVT的解剖位置之間存在較弱的關(guān)聯(lián)，與Ⅰ組患者相比，Ⅲ組DVT患者PDW的多變量調(diào)整OR為0.795(95% CI：0.676～0.936)。PLT、MPV、PCT與解剖位置無關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，3組患者PLT相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示PLT與DVT的解剖范圍無關(guān)。也有研究表明，PLT與DVT無相關(guān)性[11]。然而，卻有其他文獻(xiàn)報道化療前的PLT(350×109L-1)是預(yù)測VTE的獨立危險因素[12-13]。MPV是反映血小板功能的參數(shù)，也是與血小板周轉(zhuǎn)率和血小板反應(yīng)性相關(guān)的一個參數(shù)。體積大的血小板更容易形成血栓，表達(dá)更多的血小板活性產(chǎn)物。MPV升高與VTE風(fēng)險的增加有關(guān)，并且MPV是急性肺栓塞早期死亡的獨立預(yù)測因素[14-15]。但是在本研究中未發(fā)現(xiàn)MPV與3組患者的差異。PDW也是反映血小板容積變異的指標(biāo)，低水平的PDW與嚴(yán)重DVT相關(guān)。有研究報道，DVT事件患者的PDW水平降低[10]。

綜上，PDW水平高低可能與LDVT的類型有相關(guān)性，可為臨床中LDVT疾病的病情評估提供參考，但其原理仍需進(jìn)一步研究。