標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)治療腦外傷的效果及對(duì)患者神經(jīng)功能和預(yù)后的影響

何春林

【關(guān)鍵詞】腦外傷;神經(jīng)功能;標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù);預(yù)后

腦外傷屬于神經(jīng)外科疾病，多因頭部受到外界暴力所致，具有較高臨床致殘率和致死率?；颊咄ǔ０橛袗盒膰I吐、頭痛、感覺(jué)及意識(shí)障礙等臨床表現(xiàn)，甚者將出現(xiàn)腦疝、神經(jīng)系統(tǒng)病變等，危及生命[1]。手術(shù)是臨床治療腦外傷的主要手段，但常規(guī)骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)治療效果欠佳，且術(shù)后易引起感染、腦血管痙攣等并發(fā)癥，影響患者預(yù)后?；诖?，本文將探究腦外傷應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)治療對(duì)患者神經(jīng)功能和預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將2019年2月至2021年2月于本院診治的腦外傷患者70例隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各35例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)合頭顱CT、磁共振成像（MRI）等影像學(xué)檢查結(jié)果和臨床癥狀確診為腦外傷;（2）均行手術(shù)治療，無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥;（3）入院格拉斯哥昏迷（glasgow coma scale，GCS）評(píng)分≤8分;（4）自愿參與本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重感染、胸腹重要臟器損傷等;（2）存在開(kāi)顱治療既往史;（3）合并惡性腫瘤、嚴(yán)重臟器功能障礙等;（4）臨床資料不完整，或未持續(xù)參與研究。

1.2 方法

入院后，兩組患者均進(jìn)行頭顱CT、MRI等影像學(xué)檢查，接受吸氧、降顱壓、止血、抗炎、靜脈通道開(kāi)放等對(duì)癥治療。

在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組采用常規(guī)骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)治療。指導(dǎo)患者取仰臥位，全身麻醉后，在患者頭部下墊一枕頭，適當(dāng)抬高頭部30°～45°，并向健側(cè)偏頭。然后，術(shù)者在患者顳頂或額頂作一馬蹄形切口，其直徑略大于血腫直徑即可，呈放射狀剪開(kāi)硬膜，再對(duì)血腫進(jìn)行常規(guī)清除，并切除梗死腦組織，最后進(jìn)行內(nèi)外減壓術(shù)。

觀察組采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)治療。指導(dǎo)患者取仰臥位，全身麻醉后，在患者頭部下墊一枕頭，適當(dāng)抬高頭部30°～45°，并向健側(cè)偏頭。然后，術(shù)者根據(jù)患者病灶及血腫位置選擇手術(shù)切口，在患者顴弓耳屏前1 cm作一切口，從耳廓上方向后側(cè)頂骨正中線延伸，再沿正中線延伸至前額發(fā)際范圍內(nèi)。接著，術(shù)者對(duì)骨瓣或者帶顳肌骨瓣進(jìn)行游離，減壓窗面積約為12 cm×16 cm，頂部骨瓣旁開(kāi)至正中線矢狀竇2.5 cm處，再將硬腦膜切開(kāi)，使頂葉、額葉和顳葉充分暴露于視野。在此過(guò)程中若發(fā)現(xiàn)患者合并腦疝，應(yīng)采用生理鹽水反復(fù)沖洗，使腦組織松動(dòng)。最后，術(shù)者采用腦針經(jīng)皮質(zhì)進(jìn)行血腫穿刺，將血凝塊和即將成凝血塊的血液進(jìn)行抽取，先將血腫中央的大部分血腫抽吸后，再使用生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔，徹底清除顱內(nèi)血腫及壞死組織。確定充分止血后，減張縫合硬腦膜，并常規(guī)放置引流管。術(shù)后24 h，兩組患者均接受顱腦CT或MRI檢查，觀察其顱內(nèi)血腫是否完全清除。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）顱內(nèi)壓情況，分別在手術(shù)后第1 d、第3 d和第7 d檢查患者顱內(nèi)壓。（2）手術(shù)預(yù)后，根據(jù)GCS評(píng)分評(píng)估患者手術(shù)后3個(gè)月的預(yù)后情況，5級(jí)（恢復(fù)良好）為可正常生活;4級(jí)（中度殘疾）為可生活自理;3級(jí)（重度殘疾）為生活需要他人照料;2級(jí)（植物人）;1級(jí)（死亡）。（3）神經(jīng)功能，分別在手術(shù)前和手術(shù)后3個(gè)月，采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）評(píng)估，量表共42分，包含15項(xiàng)，0分為正常，1～4分為輕度，5～15分為中等;16～20分為中重度;21～42分為重度，分值越高，則患者神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。（4）炎性因子水平，分別在手術(shù)前后，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患者血清腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor，TNF-α）和白細(xì)胞介素-2（interleukin-2，IL-2）水平。（5）術(shù)后并發(fā)癥，統(tǒng)計(jì)兩組患者治療期間有無(wú)出現(xiàn)腦血管痙攣、腦積水、切口疝和外傷性腦梗死等并發(fā)癥，并計(jì)算發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用Fisher χ2檢驗(yàn);符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（x—±s）表示，采用t檢驗(yàn);等級(jí)資料用非參數(shù)檢驗(yàn)。若P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

對(duì)照組男、女比例為21/14，年齡28～56（42.39±1.43）歲;入院GCS評(píng)分3～8（5.51±0.42）分;致傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?3例，高處墜落8例，重物砸傷4例。觀察組男、女比例為22/13，年齡28～57（42.60±1.48）歲;入院GCS評(píng)分3～8（5.62±0.43）分;致傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?5例，高處墜落7例，重物砸傷3例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 顱內(nèi)壓情況

手術(shù)后第1 d、第3 d和第7 d，觀察組顱內(nèi)壓均低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 手術(shù)預(yù)后

觀察組手術(shù)預(yù)后優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2

2.4 神經(jīng)功能和炎癥因子水平

手術(shù)前，兩組NIHSS評(píng)分、TNF-α和IL-2水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）;手術(shù)后，觀察組NIHSS評(píng)分、TNF-α和IL-2水平均低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.43%，明顯低于對(duì)照組的37.14%（χ2=6.293，P=0.012），見(jiàn)表4。

3 討論

在臨床意外傷害疾病中，腦外傷較為常見(jiàn)，發(fā)病時(shí)，患者將出現(xiàn)頭痛、嘔吐、瞳孔放大或縮小等癥狀，且癥狀嚴(yán)重程度與患者顱內(nèi)出血量呈正比，因此，治療腦外傷時(shí)應(yīng)盡快降低顱內(nèi)壓和清除血腫，緩解臨床癥狀[2]。臨床上，開(kāi)顱手術(shù)是降低顱內(nèi)壓、清除血腫和壞死組織的常用方法，但對(duì)骨瓣大小暫無(wú)統(tǒng)一規(guī)定。

常規(guī)骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)的骨窗過(guò)小，僅包含額瓣、額顳瓣和顳頂瓣，額極、顳極和腦底等深部組織難以充分暴露，術(shù)者清除血腫及壞死組織、尋找顱內(nèi)出血點(diǎn)相對(duì)困難，繼而將在一定程度上影響手術(shù)減壓效果[3]。本研究應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)治療，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后顱內(nèi)壓和神經(jīng)功能評(píng)分均低于對(duì)照組，提示該術(shù)式可明顯降低患者顱內(nèi)壓，減輕神經(jīng)功能損傷。究其原因，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)骨窗較大，可將患者額顳等部位腦部結(jié)構(gòu)充分暴露于手術(shù)視野，便于術(shù)者對(duì)顳葉底、腦干等進(jìn)行減壓，徹底清除血腫及壞死組織，并且有利于術(shù)者徹底止血，控制顱內(nèi)出血量，從而有效保護(hù)患者腦組織及功能[4-5]。崔國(guó)勝[6]研究指出，患者發(fā)現(xiàn)腦外傷后，其體內(nèi)將發(fā)生炎性應(yīng)激反應(yīng)，釋放大量炎性因子，而高水平的炎性因子將紊亂機(jī)體內(nèi)環(huán)境和多種生理功能，導(dǎo)致患者多種代謝失調(diào)。本研究中，觀察組TNF-α、IL-2和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，提示標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)可有效阻礙顱內(nèi)炎癥反應(yīng)進(jìn)程，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，分析可知，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)可通過(guò)擴(kuò)大骨窗，徹底清除顱內(nèi)血腫和壞死腦組織，繼而快速降低顱內(nèi)壓，并且可有效阻斷毒性代謝產(chǎn)物的釋放，從而減輕腦組織的炎性損傷，降低炎癥作用[7]。此外，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)可充分暴露患者顱內(nèi)組織，有利于顳葉鉤的回疝復(fù)位，且采用的減張縫合法不僅有利于減低顱內(nèi)感染，還有利于腦疝復(fù)位和血性腦脊液的釋放[8]。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)可快速降低腦外傷患者顱內(nèi)壓，減輕神經(jīng)功能損傷，預(yù)后效果良好，可在今后臨床中加以運(yùn)用。