心臟永久性起搏器植入患者門診隨訪依從性分析*

趙月香，單兆亮，郭紅陽，林琨，國建萍，王玉堂

臨床研究

心臟永久性起搏器植入患者門診隨訪依從性分析*

趙月香，單兆亮，郭紅陽，林琨，國建萍，王玉堂

目的：分析心臟永久性起搏器植入患者門診隨訪依從性的現(xiàn)狀、影響因素及探討提高隨訪依從性的方法。

起搏器；隨訪；依從性

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:784.)

心臟起搏治療是緩慢性心律失常治療中最成功有效的治療方法。據歐洲心臟病學會的統(tǒng)計數(shù)據，2011年歐洲每100萬居民平均植入/更換起搏器數(shù)量為938臺，并且呈穩(wěn)步增長的趨勢[1]。起搏器術后門診隨訪意義重大[2]，建議在植入后6個月內隨訪兩次，此后單腔起搏器每6～12個月隨訪1次，雙腔起搏器每3～6個月隨訪1次是必要的[3]。但是，臨床中“重”植入手術、“輕”術后隨訪的現(xiàn)象比較普遍。部分患者甚至自植入起一直到起搏器電池耗竭出現(xiàn)不適癥狀才進行第一次隨訪[4]。本研究旨在分析心臟永久性起搏器植入患者門診隨訪依從性的現(xiàn)狀、影響因素及探討提高隨訪依從性的方法。

1 資料與方法

一般資料：回顧性分析2006-01至2013-01在我院住院植入心臟永久性起搏器的患者817例，其中男性500例，女性317例。失訪26例（3.18%），死亡1例。實際隨訪790例（96.70%），年齡12～92歲，平均年齡（68.72±12.818）歲。

研究方法：采集患者的資料，包括一般情況：性別、年齡、文化程度、醫(yī)療費用類別、對心律失常及起搏器知識的了解程度、是否獨居、是否有固定陪護人員等方面；囑患者術后1個月、3個月、6個月及1年進行門診隨訪。未按時門診隨訪者，由專職醫(yī)生電話隨訪。3個月及其以后隨訪時，優(yōu)化起搏器參數(shù)。分析隨訪情況：1年內未進行門診隨訪者入電話隨訪組（n=350例），至少進行過1次門診隨訪者入門診隨訪組（n=440例），比較兩組患者之間一般情況的差異。

統(tǒng)計學處理：應用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以百分率表示，計量資料采用均數(shù)±標準差表示。連續(xù)變量的比較采用配對樣本t檢驗，分類變量的比較使用卡方檢驗。所有的檢驗均為雙側檢驗，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

817例入選對象自起搏器植入當日起，1年內門診隨訪4次者11例，隨訪3次者37例，隨訪2次者136例，隨訪1次者256例，共隨訪683人次。失訪26例（3.18%），死亡1例（0.12%）。817例中隨訪790例（96.70%），平均年齡（68.72±12.818）歲。790例患者中門診隨訪者440例（55.70%，門診隨訪組），平均年齡（69.22±12.097）歲，電話隨訪者350例（44.30%，電話隨訪組），平均年齡（68.10±13.663）歲。

440例門診隨訪組中，共隨訪683人次，術后1個月130人次不進行參數(shù)調整，術后3個月及其以后553（683-130）人次可進行參數(shù)調整，參數(shù)調整共329人次，參數(shù)優(yōu)化率59.5%（1329/5537）。440例中囊袋局部紅腫、感染3例， 其發(fā)生率0.68%，均未造成嚴重后果；心功能不全5例， 發(fā)生率為1.13%。閾值升高6例， 發(fā)生率為1.37%，經增大起搏輸出電壓，可正常工作。

影響隨訪依從性的因素分析：兩組在年齡、性別、對起搏器知識的了解、行動是否方便、是否獨居方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而在文化程度、醫(yī)療費用、居住地、對心律失常的了解、有固定陪護人員方面的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。居住本地患者404例，門診隨訪259例，隨訪率64.11%；居住外地患者386例，門診隨訪181例，隨訪率46.90%。本地隨訪率比外地高（P＜0.001），差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者一般情況的比較（例）

3 討論

起搏器隨訪雖然是老生常談，但多年來門診隨訪的狀況仍未得到改善。國內的現(xiàn)狀不容樂觀，相關報道少，有調查顯示門診隨訪率為55%～65%[5，6]。本中心為三級甲等醫(yī)院心血管病中心，病情及治療宣教充分，隨訪規(guī)范，但1年內門診隨訪率僅55.7%，隨訪率仍較低。本研究顯示文化程度越高、醫(yī)療費用可報銷、本地居住、對心律失常知識了解、有固定陪護人員的患者門診隨訪率高。具體分析：①文化程度高，對宣教理解能力好，認真閱讀隨訪手冊注意事項，堅持定期隨訪；文化程度高者還通過各種途徑了解疾病及起搏器相關知識，在就診前對手術獲益、手術風險、手術過程、術后注意事項等已初步了解，更充分的認識術后隨訪的重要性，因此門診隨訪依從性更好；②居住本地者與隨訪醫(yī)生溝通方便，門診就診無旅途勞頓，省時省力；③植入起搏器的患者絕大多數(shù)為老年人，自行前往醫(yī)院門診就診等候排隊、交費、檢查等耗時耗力，一些患者因手續(xù)繁瑣、等待時間過長等原因，不愿到醫(yī)院就診，延誤按期門診隨訪；而有固定陪護者，陪護人員可協(xié)助掛號、交費，等待過程中有陪伴，隨訪率高；④起搏器價格昂貴，幾年后電池耗竭須更換，導致一些患者“裝得起第一臺，換不起第二臺”，雖了解隨訪的重要性，但因經濟條件差，植入后不得不任起搏器“自生自滅”。因此費用是否可報銷，對起搏器門診隨訪率的提高非常重要。

本中心導管室嚴格無菌操作，手術操作過程規(guī)范，因此并發(fā)癥發(fā)生率較低，但門診隨訪仍有助于并發(fā)癥的及時發(fā)現(xiàn)。隨訪時進行優(yōu)化參數(shù)設置者占59.5%，既可延長起搏器使用壽命，又可通過優(yōu)化參數(shù)設置來提高起搏器植入患者的生活質量，佐證門診隨訪的重要性及必要性。2009年，我國第一臺具有家庭監(jiān)護功能的心臟起搏器在阜外心血管病醫(yī)院成功植入。家庭監(jiān)護功能可遙測起搏器功能，其目的在于避免門診隨訪，進行連續(xù)隨訪，早期發(fā)現(xiàn)異常，從而提高起搏器安全性及患者生活質量[7]。國外研究顯示其確實有利于進行連續(xù)隨訪及早期發(fā)現(xiàn)異常，且可以節(jié)省醫(yī)療費用，減少門診隨訪[8]，對我國目前低門診隨訪率現(xiàn)狀下提高對患者病情的了解及安全保護有重大借鑒意義。目前在我國雖有研究[9]顯示家庭監(jiān)護功能的起搏器可以早期發(fā)現(xiàn)疾病相關事件及起搏系統(tǒng)相關異常，但其普及率并不高，可能因價格較普通起搏器高約40%～50%有關。這就又回到費用問題。如自費植入，對于舉全家力量植入起搏器的患者，很難高瞻遠矚的選擇后續(xù)減輕經濟負擔但首次經濟負擔很重的家庭監(jiān)護型起搏器。因本中心家庭監(jiān)護功能的起搏器植入數(shù)量不多，未進行其門診隨訪分析，是本研究局限性之一。

綜上所述，起搏器門診隨訪率居低不升的影響因素眾多，包括文化程度、醫(yī)保制度、居住地、心律失常知識、陪護人員。提高門診隨訪率并非僅僅醫(yī)生或醫(yī)院的努力就能完成，亦不太可能一蹴而就，需要從完善醫(yī)保制度、促進醫(yī)療資源合理分配、提高全民文化素質等多方面入手。2008年美國心臟病學會（ACC）及美國心臟協(xié)會（AHA）/ 美國心律協(xié)會（HRS）指南指出，隨訪目標不僅僅檢查植入器械的情況，主要是患者和疾病的變化情況。增加有家庭監(jiān)護功能的心臟起搏器的植入，為打破起搏器植入后低門診隨訪率導致不安全隱患的瓶頸提供了新的思路。植入起搏器是治療的開始而非治療成功的結束。一方面，對于植入普通起搏器患者，必須重視門診隨訪，加強宣教，促進醫(yī)保；另一方面，有家庭監(jiān)護功能的心臟起搏器能更好的提高隨訪依從性。兩手一起抓，為植入起搏器的患者提供更加安全的醫(yī)療。

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The Follow-up Study for Clinical Compliance in Patients With Permanent Pacemaker Implantation

ZHAO Yue-xiang, SHAN Zhao-liang, GUO Hong-yang, LIN Kun, GUO Jian-ping, WANG Yu-tang.
Department of Cardiology, PLA General Hospital, Beijing (100853), China

WANG Yu-tang, Email:wyt301@sina.com

Objective: To analyze the current condition and inf l uencing factors for clinical compliance in patients with permanent pacemaker implantation and to improve the follow-up condition in relevant patients.Methods: A total of 817 patients with permanent pacemaker implantation in our hospital from 2006-01 to 2013-01 were retrospectively studied. The clinical compliance condition and inf l uencing factors were accessed for 1 year period.Results: There were 26/817 (3.18%) patients lost contact and 1 patient died. A total of 790 (96.7%) patients finished the followed-up study by 2 groups: Clinical visit group, n=440 (55.70%) and Telephone visit group, n=350 (44.30%). The education level, medical cost, residency, comprehension of arrhythmia and accompany personnel were different between 2 groups, P＜0.05. The patients were with high school education or above, reimbursed medical cost, local residency, comprehension of arrhythmia and accompany personnel had the higher clinical visit rate. The overall 1 year occurrence rate of complication was 1.8% without severe event. There were 59.5% of patients optimized the pacemaker parameters during clinical visit.Conclusion: The patients with permanent pacemaker implantation had the lower rate of clinical follow-up visit which should be improved in several issues.

Cardiac pacemaker; Follow-up; Compliance

2014-04-03）

（助理編輯：許菁）

全軍醫(yī)學科技青年培育項目計劃（編號13QNP165）

100853 北京市，中國人民解放軍總醫(yī)院 心血管一科（趙月香、王玉堂），心內科（單兆亮、郭紅陽、林琨、國建萍）

趙月香 主治醫(yī)師 博士研究生 主要從事心臟起搏、心電生理基礎及臨床研究 Email: zhaoyuexiang301@126.com 通訊作者：王玉堂Email: wyt301@sina.com

R54

A

1000-3614（2014）10-0784-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.10.007

方法：回顧性分析2006-01至2013-01在我院住院植入心臟永久性起搏器的患者817例，對術后1年內的門診隨訪情況進行依從性評判，并分析其影響因素。實際隨訪790例（96.70%），1年內未進行門診隨訪者入電話隨訪組（n=350例），至少進行過1次門診隨訪者入門診隨訪組（n=440例）。

結果：研究對象中，失訪26例，失訪率3.18%；非起搏器相關死亡1例，實際隨訪790例，實際隨訪率96.7%，其中門診隨訪者440例 （55.70%），電話隨訪者350例（44.30%）。兩組在文化程度、醫(yī)療費用、居住地、對心律失常的了解、固定陪護人員方面的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。高中以上文化程度、醫(yī)療費用可報銷、本地居住、對心律失常知識了解、有固定陪護人員的患者門診隨訪率高。1年內總體并發(fā)癥發(fā)生率1.8%，均未造成嚴重后果。隨訪時進行優(yōu)化參數(shù)設置者占59.5%。

結論：心臟永久性起搏器植入患者門診隨訪率較低。影響因素較多，包括文化程度、醫(yī)保制度、居住地、對心律失常的認知程度、有無陪護人員。