一起導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的調(diào)查及干預(yù)報(bào)告

李 勤 舒建昌 周曉紅 葉翠萍

導(dǎo)管相關(guān)血流感染是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)血流感染，伴發(fā)熱、寒顫等表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源［1］。血管通路是維持血液透析患者的“生命線”，對(duì)于急性腎功能衰竭、血管條件不佳及內(nèi)瘺未成熟或失敗的患者，透析導(dǎo)管置管有簡(jiǎn)便快捷、痛苦小、血流量大的優(yōu)點(diǎn)，但也可能導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生，對(duì)患者透析質(zhì)量造成重大影響，甚至危及患者生命［2］。導(dǎo)管相關(guān)血流感染是血透病人重點(diǎn)監(jiān)控的醫(yī)院感染項(xiàng)目之一，某醫(yī)院按照規(guī)范開(kāi)展監(jiān)測(cè)［3］。監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，2019年2-5月腎內(nèi)科（血液透析中心）導(dǎo)管相關(guān)血流感染病例增多，感染管理科立即啟動(dòng)調(diào)查及干預(yù)工作，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)2019年2—5月腎內(nèi)科（血液透析中心）發(fā)生導(dǎo)管

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院感染診斷依據(jù)衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》。

2 調(diào)查結(jié)果

2.1 感染病例資料

2.1.1 5例病例中，男性3例，女性2例。年齡50～82歲不等，中位數(shù)為67歲，其中4例為60歲及以上老年人。5例病例均患慢性腎衰竭，其中2例合并有糖尿病。

2.1.2 感染時(shí)間 2月份2例，感染時(shí)間分別是2月25日、27日；5月份3例，感染時(shí)間分別是5月1日、16日、23日。

2.1.3 置管地點(diǎn) 1例為外院帶入，其余4例為某院腎內(nèi)病房。置管醫(yī)生：2例為醫(yī)生1，2例為醫(yī)生2，1例為外院帶入。

2.1.4 置管部位分別為2例股靜脈，2例頸靜脈，1例鎖骨下靜脈置管。

2.1.5 導(dǎo)管類別及留置時(shí)間 5例病例的導(dǎo)管均為臨時(shí)導(dǎo)管。調(diào)查發(fā)現(xiàn)5例感染病例的導(dǎo)管在患者體內(nèi)留置時(shí)間分別為35、35、65、60、36天，置管保留天數(shù)最短為35天，最長(zhǎng)為65天，平均停留46.2天，均超過(guò)說(shuō)明書(shū)要求的30天。

2.1.5 臨床醫(yī)生考慮導(dǎo)管相關(guān)性血流感染后，均采集靜脈血進(jìn)行血培養(yǎng)。血培養(yǎng)結(jié)果示2例金黃色葡萄球菌，1例表皮葡萄球菌，1例溶血葡萄球菌，1例血培養(yǎng)陰性。所有病例在診斷為導(dǎo)管相關(guān)血流感染后，都及時(shí)拔出導(dǎo)管，并給予規(guī)范治療后痊愈。

2.2 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)病率

2019年2—5 月，腎內(nèi)科（血液透析中心）共出院病人287例，發(fā)生5例導(dǎo)管相關(guān)血流感染，發(fā)病率為1.74%，去年同期發(fā)病率為0.39%。兩者相比較，P值0.135，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體見(jiàn)附表1。但是2019年同期發(fā)病例數(shù)明顯增高。

表1 2018與2019年同期導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率比較 n（%）

2.3 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果

2019年2—5 月，共采集腎內(nèi)科（血液透析中心）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)標(biāo)本104份，合格標(biāo)本 104份，合格率為100%，具體見(jiàn)表2。

表2 2019年2-5月血液透析中心環(huán)境衛(wèi)生學(xué)標(biāo)本合格情況

3 病區(qū)院感防控現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查

對(duì)病區(qū)院感防控工作進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在導(dǎo)管相關(guān)血流感染防控工作存在導(dǎo)管存儲(chǔ)環(huán)境欠佳、沒(méi)有溫濕度控制措施；導(dǎo)管置管過(guò)程的工作人員著裝不規(guī)范，未能做到置管者與病人最大無(wú)菌屏障；部分患者日常對(duì)導(dǎo)管維護(hù)不足，存在置管局部衛(wèi)生狀況不佳、未保持干燥等問(wèn)題。

4 調(diào)查結(jié)論

根據(jù)調(diào)查信息，初步判斷腎內(nèi)科（血液透析中心）2019年2—5月份發(fā)生的導(dǎo)管相關(guān)血流感染病例增多的主要原因?yàn)槌谑褂门R時(shí)導(dǎo)管。此外，部分病人高齡合并基礎(chǔ)性疾病、導(dǎo)管存儲(chǔ)不規(guī)范，未能做到置管者與病人最大無(wú)菌屏障，置管后的健康教育不足，部分患者日常對(duì)臨時(shí)靜脈置管維護(hù)不當(dāng)?shù)纫彩怯绊懸蛩亍?/p>

5 干預(yù)措施及效果評(píng)價(jià)

針對(duì)存在的問(wèn)題，馬上召開(kāi)多部門(mén)聯(lián)合會(huì)議。采取以下措施：規(guī)范臨時(shí)導(dǎo)管的使用，嚴(yán)格把握臨時(shí)導(dǎo)管適應(yīng)癥，除搶救等特殊情況下允許使用臨時(shí)導(dǎo)管，其他情況必須按照規(guī)范使用長(zhǎng)期導(dǎo)管。臨時(shí)導(dǎo)管按照說(shuō)明書(shū)要求，導(dǎo)管留置時(shí)間不超過(guò)30天。在置管方面加強(qiáng)置管的技能培訓(xùn)，要求工作人員熟練掌握置管操作。加強(qiáng)病人宣教，告知患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，務(wù)必保持導(dǎo)管局部清潔干燥等。

通過(guò)規(guī)范臨時(shí)導(dǎo)管使用、留置時(shí)間，加強(qiáng)質(zhì)控及患者宣教等工作，2019年6月—2020年6月，血液透析中心未再發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染病例。

6 討論

既往研究［4-10］顯示，導(dǎo)管相關(guān)血流感染與多種因素相關(guān)?；颊叻矫娴囊蛩厝绮∪四挲g、糖尿病、高血壓、低體溫、腎性貧血、免疫功能低下；置管方面的因素如置管時(shí)間、置管部位、置管環(huán)境、置管后護(hù)理、敷料等。病人年齡大、患糖尿病、營(yíng)養(yǎng)狀況差、置管時(shí)間長(zhǎng)、股靜脈置管、置管時(shí)環(huán)境未采用無(wú)菌屏障、置管后未規(guī)范護(hù)理等均是導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

絕大多數(shù)的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染是由定植于皮膚表面的微生物引起，病原菌以凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌、假絲酵母菌屬、棒狀桿菌屬或芽孢桿菌，以及小部分革蘭陰性需氧桿菌［11-12］。本起導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，共4檢出病原菌，分別為2例金黃色葡萄球菌，1例表皮葡萄球菌，1例溶血葡萄球菌，與文獻(xiàn)報(bào)道的一致。

血液透析患者的血管通路可分為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）；移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVG）；帶隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管（TCC）簡(jiǎn)稱長(zhǎng)期透析導(dǎo)管；無(wú)隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管（NCC）簡(jiǎn)稱臨時(shí)透析導(dǎo)管。根據(jù)《中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)》，專家組認(rèn)為長(zhǎng)期性血管通路應(yīng)該首選 AVF。當(dāng) AVF無(wú)法建立時(shí)，次選應(yīng)為AVG，TCC應(yīng)作為最后的選擇。由于終末期腎病患者病情重、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，長(zhǎng)期導(dǎo)管應(yīng)當(dāng)在無(wú)菌操作室或者手術(shù)室施行，臨時(shí)導(dǎo)管可以在床邊實(shí)行。臨時(shí)性導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺后直接進(jìn)入上腔靜脈，沒(méi)有建立皮膚進(jìn)入位置與血管之間的皮下隧道，皮膚細(xì)菌沿導(dǎo)管遷移進(jìn)入血液，隨著留置時(shí)間延長(zhǎng)感染率增加。臨時(shí)導(dǎo)管與長(zhǎng)期導(dǎo)管兩者比較，具有經(jīng)濟(jì)、置管操作簡(jiǎn)便、用時(shí)短的優(yōu)點(diǎn)，但感染率高。主要用于急性腎損傷、自身免疫性疾病的短期血液凈化、中毒搶救等危重癥治療［8］。本起導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的5例患者，均為使用臨時(shí)導(dǎo)管的透析患者。

中心靜脈導(dǎo)管留置屬于侵入性操作，細(xì)菌常從皮膚置管處進(jìn)入血流或通過(guò)導(dǎo)管的開(kāi)口進(jìn)入血液循環(huán)，極易導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生，其發(fā)生率與導(dǎo)管留置時(shí)間呈正相關(guān)，留置時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的風(fēng)險(xiǎn)越大［13-15］。根據(jù)專家共識(shí)［8］頸部靜脈臨時(shí)導(dǎo)管原則上使用不得超過(guò)4周，如果預(yù)計(jì)需要留置4周以上，則應(yīng)當(dāng)采用長(zhǎng)期導(dǎo)管。股靜脈臨時(shí)導(dǎo)管原則上不超過(guò)1周，長(zhǎng)期臥床患者可以視情況酌情延長(zhǎng)至2～4周。本次發(fā)生感染的5例病例臨時(shí)導(dǎo)管平均使用46.2天，最長(zhǎng)一例股靜脈臨時(shí)導(dǎo)管使用時(shí)間為76天，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了臨時(shí)導(dǎo)管的使用時(shí)限。

由于長(zhǎng)期血液透析患者，經(jīng)濟(jì)壓力較大。臨床醫(yī)生從患者經(jīng)濟(jì)角度出發(fā)，存在臨時(shí)導(dǎo)管適應(yīng)癥把握不嚴(yán)、超期使用臨時(shí)導(dǎo)管的現(xiàn)象，也是此次事件的主要原因。

國(guó)內(nèi)外資料顯示，血液透析患者臨時(shí)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)病率在20%～30%［16］，發(fā)生本起導(dǎo)管相關(guān)血流感染期間，臨時(shí)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)病率為1.74%，遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)。盡管發(fā)病例數(shù)與上一年同期比較有較明顯的升高，但發(fā)病率仍然較低，以致兩年發(fā)病率比較，卡方值2.29，P值0.135，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

血液透析中心是醫(yī)院感染防控的重點(diǎn)部門(mén)，醫(yī)院感染涉及因素多且復(fù)雜。一線醫(yī)務(wù)人員是監(jiān)測(cè)的前哨，提高一線醫(yī)務(wù)人員的報(bào)告意識(shí)，堅(jiān)持早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)的原則，是有效預(yù)防醫(yī)院感染聚集風(fēng)險(xiǎn)的基石。本起事件感染時(shí)間分散，分別2月2例，5月3例，且5月份的3例病例感染時(shí)間間隔1～2周，以致院感信息監(jiān)測(cè)系統(tǒng)未能作出預(yù)警提示。但腎內(nèi)科（血液透析中心）的監(jiān)控醫(yī)生和院感科監(jiān)控醫(yī)生，對(duì)既往該科室導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)病率有較清晰的了解，及時(shí)發(fā)現(xiàn)了異常，及時(shí)診斷、處理，為本起事件圓滿解決提供了有力的保障。通過(guò)采取強(qiáng)化培訓(xùn)，嚴(yán)格把握臨時(shí)導(dǎo)管使用的適應(yīng)癥、規(guī)范臨時(shí)導(dǎo)管留置時(shí)間、加強(qiáng)置管后的患者宣教等措施，將導(dǎo)管相關(guān)性血流感染風(fēng)險(xiǎn)降至最低，有效控制了導(dǎo)管相關(guān)血流感染。

本起事件由于發(fā)生感染時(shí)間分散，當(dāng)發(fā)現(xiàn)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)異常時(shí)大部分病人已出院。受此限制，未能針對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)一步開(kāi)展病例對(duì)照研究。