新科技背景下大型綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理委員會建設(shè)的思考
——以浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院為例

殷 琳 李鵬程 焦楊文 宋朋紅

1 背景

為推進(jìn)健康中國建設(shè)，提高人民健康水平，根據(jù)黨的十八屆五中全會戰(zhàn)略國家部署制定了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》。《綱要》指出，要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，推動健康科技創(chuàng)新。大力推動醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新，創(chuàng)新醫(yī)學(xué)研究體系，將有效提升臨床診療水平，推動醫(yī)療質(zhì)量均質(zhì)化，帶動整體醫(yī)療水平的提高，促進(jìn)健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。

近年來，我們見證了醫(yī)學(xué)科技的飛速發(fā)展和巨大變革，當(dāng)前也已經(jīng)取得大量的科技成果，醫(yī)學(xué)水平大幅度提升，醫(yī)藥創(chuàng)新環(huán)境得到有效改善［1］。然而，醫(yī)學(xué)發(fā)展也面臨著新的醫(yī)學(xué)科技背景：

第一，醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的廣度和深度不斷擴(kuò)展和變化。基礎(chǔ)研究持續(xù)增長的同時(shí)，涉及人的醫(yī)學(xué)研究也不斷增多，范圍涵蓋藥物器械研發(fā)、臨床治療方案創(chuàng)新、醫(yī)療大數(shù)據(jù)挖掘等多個(gè)方面。這些研究直接涉及到臨床受試者的保護(hù)，只有符合倫理原則的醫(yī)學(xué)研究才能被批準(zhǔn)開展，才有可能為人類帶來福祉。

第二，醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的類型越來越多樣化。由政府主導(dǎo)的科技項(xiàng)目不斷改革和優(yōu)化，如國家科技重大專項(xiàng)、國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃、國家自然科學(xué)基金、各類省市級科研項(xiàng)目等，紛紛設(shè)立醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)，大力支持基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)研究。由申辦方發(fā)起的臨床研究，由于國家對藥物、器械等臨床研究越來越強(qiáng)有力的支持，不但數(shù)量快速增長，涉及領(lǐng)域也愈加廣泛。由研究者自發(fā)的臨床研究，近年大量涌現(xiàn)，各單位在政策、資金等方面都大大增加對臨床研究的支持力度，將其視為提升科技影響力、實(shí)現(xiàn)跨越式發(fā)展的新增長點(diǎn)。國際合作的多中心研究也呈現(xiàn)不斷增長的態(tài)勢，在我國近年來與國際研究機(jī)構(gòu)和組織在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域更加深入合作的帶動下，涉及的研究領(lǐng)域迎來前所未有的廣闊局面。

第三，醫(yī)學(xué)研究面臨的倫理問題更為復(fù)雜化。醫(yī)學(xué)研究飛速發(fā)展的同時(shí)，所面臨的倫理問題和風(fēng)險(xiǎn)也更為復(fù)雜和突出，受到國際國內(nèi)關(guān)于醫(yī)學(xué)倫理的規(guī)范和要求也更為嚴(yán)格。如何更加有效地防范臨床研究風(fēng)險(xiǎn)、做好倫理審查、切實(shí)保護(hù)受試者利益，成為亟待研究的課題。

在上述的新醫(yī)學(xué)科技背景下，要實(shí)現(xiàn)臨床研究能力的提升和飛躍，醫(yī)學(xué)倫理成為規(guī)范醫(yī)學(xué)研究、為人民健康保駕護(hù)航的重要討論內(nèi)容，能夠引導(dǎo)和規(guī)范科技實(shí)踐行為，減免科技帶來的負(fù)效應(yīng)［2］。符合倫理要求、保護(hù)受試者權(quán)益是開展醫(yī)學(xué)研究的首要原則。只有當(dāng)受試者得到充分的尊重和保護(hù)，臨床研究才能在倫理學(xué)上得到論證，這也有利于醫(yī)學(xué)科學(xué)的健康發(fā)展［3］。

醫(yī)學(xué)倫理委員會主要職責(zé)為審查臨床試驗(yàn)方案及附件是否合乎倫理規(guī)范，并為之提供公眾保證，確保受試者的安全、健康和權(quán)益受到保護(hù)［4］，是醫(yī)學(xué)倫理建設(shè)和發(fā)展的核心。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)經(jīng)過近40年的迅速發(fā)展，其學(xué)科建設(shè)體系逐步完善，學(xué)科研究領(lǐng)域不斷拓寬，醫(yī)學(xué)倫理的話語權(quán)逐漸體現(xiàn)，學(xué)科服務(wù)于我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的倫理保障作用日漸凸顯［5］。目前，我國醫(yī)學(xué)倫理委員會建設(shè)正處在快速發(fā)展的階段，但是也面臨著一些問題，例如建設(shè)水平參差不齊、審查能力良莠不齊、建設(shè)規(guī)范亟待細(xì)化、期待更多優(yōu)秀實(shí)踐案例等。

大型綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)是開展臨床研究的主體，也是實(shí)施醫(yī)學(xué)倫理審查的主力，做好醫(yī)學(xué)倫理管理工作是項(xiàng)目順利開展的前提，也是醫(yī)院科研質(zhì)量的保證［6］。特點(diǎn)如下：①醫(yī)學(xué)學(xué)科覆蓋面廣，基礎(chǔ)雄厚，重視臨床研究的突破和創(chuàng)新，研究氛圍濃厚；②臨床研究種類多，數(shù)量大，內(nèi)容復(fù)雜，倫理審查需求旺盛，審查壓力巨大；③倫理委員會建設(shè)情況復(fù)雜，呈現(xiàn)多元化、多種管理分散并存的現(xiàn)狀，具體的政策相差較大［7］；④引領(lǐng)臨床研究和醫(yī)學(xué)倫理發(fā)展方向，倫理委員會建設(shè)經(jīng)驗(yàn)具有引領(lǐng)和參照價(jià)值。所以，在推動臨床研究發(fā)展和醫(yī)學(xué)倫理委員會建設(shè)的過程中，大型綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)扮演著十分重要的角色。

因此，本文將依托醫(yī)學(xué)新的科技背景，圍繞大型綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理委員會建設(shè)展開討論，以期提供一些思考和經(jīng)驗(yàn)。

2 醫(yī)學(xué)倫理建設(shè)相關(guān)規(guī)范和指南

目前，在醫(yī)學(xué)倫理建設(shè)方面，國際上有一系列倫理制度和標(biāo)準(zhǔn)，如《世界醫(yī)學(xué)大會赫爾辛基宣言》《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的國際倫理準(zhǔn)則》等。我國各部門也陸續(xù)出臺了相關(guān)法規(guī)和制度文件，對不同研究領(lǐng)域的倫理委員會建設(shè)做出規(guī)定。

涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究：1998年，前衛(wèi)生部制訂的《涉及人體的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法（試行）》，是我國衛(wèi)生行政部門首次以法規(guī)形式提出建立倫理委員會的要求［8］。該試行辦法幾經(jīng)修訂，至2016年國家衛(wèi)計(jì)委11號令《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》發(fā)布［9］，該辦法詳細(xì)規(guī)定了涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究范圍，倫理委員會的職責(zé)、組成、職能、審查、知情同意、監(jiān)督管理和法律責(zé)任，成為當(dāng)前各類臨床科研項(xiàng)目倫理審查工作的最高指導(dǎo)原則。2019年10月，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)學(xué)倫理專家委員會辦公室、中國醫(yī)院協(xié)會組織專家研究制定的《涉及人的臨床研究倫理審查委員會建設(shè)指南（2019版）》正式發(fā)布，針對倫理委員會的建設(shè)給出了更為細(xì)致的指導(dǎo)，并在2020年10月發(fā)布了修訂版。

藥物臨床試驗(yàn)：為了深化藥品審評審批制度改革，鼓勵(lì)創(chuàng)新，進(jìn)一步推動我國藥物臨床試驗(yàn)規(guī)范研究和提升質(zhì)量，國家藥品監(jiān)督管理局會同國家衛(wèi)生健康委員會組織修訂了2003版《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》（縮寫為GCP，Good Clinical Practice）。這是我國藥物臨床試驗(yàn)必須遵循的法規(guī)，其中第三章共四條內(nèi)容對應(yīng)倫理委員會建設(shè)，對藥物臨床試驗(yàn)倫理委員會整體提出了更高的要求。此外，早在2010年國家局還發(fā)布了《藥物臨床試驗(yàn)倫理審查工作指導(dǎo)原則》，旨在促進(jìn)倫理委員會倫理審查能力的提高，規(guī)范藥物臨床試驗(yàn)倫理審查工作［10］。

醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)：為加強(qiáng)對醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)的管理，維護(hù)醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)過程中受試者權(quán)益，2016年3月1日，國家食品藥品監(jiān)督管理總局、中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會委令第25號公布《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》，其中第五章共八條內(nèi)容對倫理委員會職責(zé)進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定。

干細(xì)胞臨床研究：2015年8月，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布了《干細(xì)胞臨床研究管理辦法（試行）》［11］。該辦法規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具有與所開展干細(xì)胞臨床研究相適應(yīng)的、由高水平專家組成的學(xué)術(shù)委員會和倫理委員會，整份文件中共出現(xiàn)88次“倫理”，列出了十分嚴(yán)格的干細(xì)胞倫理建設(shè)規(guī)定，可見國家對干細(xì)胞倫理審查的重視程度，開展干細(xì)胞臨床研究的單位必須牢牢把控風(fēng)險(xiǎn)，確保干細(xì)胞臨床研究符合倫理規(guī)范。

生殖醫(yī)學(xué)研究：人類輔助生殖是事關(guān)我國人口政策、公民健康、社會倫理、道德法律乃至民族繁衍的大事［12］。自2001年我國人類輔助生殖相關(guān)法規(guī)續(xù)公布，其中2003年發(fā)布的《人類輔助生殖技術(shù)和人類精子庫的倫理原則》規(guī)定，“實(shí)施人類輔助生殖技術(shù)的機(jī)構(gòu)應(yīng)建立生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會，并接受其指導(dǎo)和監(jiān)督；生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會應(yīng)由醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、心理學(xué)、社會學(xué)、法學(xué)、生殖醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)專家和群眾代表等組成；生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會應(yīng)依據(jù)上述原則對人類輔助生殖技術(shù)的全過程和有關(guān)研究進(jìn)行監(jiān)督，開展生殖醫(yī)學(xué)倫理宣傳教育，并對實(shí)施中遇到的倫理問題進(jìn)行審查、咨詢、論證和建議?！?/p>

器官移植相關(guān)研究：為規(guī)范人體器官移植，保證醫(yī)療質(zhì)量，保障人體健康，維護(hù)公民的合法權(quán)益，國務(wù)院于2007年3月31日發(fā)布《人體器官移植條例》，自2007年5月1日起施行［12］。開展器官移植及相關(guān)研究，需遵守器官移植倫理審查規(guī)范，要求“有由醫(yī)學(xué)、法學(xué)、倫理學(xué)等方面專家組成的人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用與倫理委員會，該委員會中從事人體器官移植的醫(yī)學(xué)專家不超過委員人數(shù)的1/4”。

在醫(yī)學(xué)科技界，伴隨醫(yī)學(xué)科研立項(xiàng)、成果權(quán)屬認(rèn)定、科研成果轉(zhuǎn)化、知識產(chǎn)權(quán)鑒定及專利申請等一系列活動的倫理道德問題成為新的課題［14］，我國也因此不斷加強(qiáng)對倫理審查的要求。2019年5月，國家新聞出版署正式發(fā)布《學(xué)術(shù)出版規(guī)范——期刊學(xué)術(shù)不端行為界定（CY/T174—2019）》，這是學(xué)術(shù)出版界的首個(gè)針對學(xué)術(shù)不端行為的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，其中就將 “違背研究倫理”定義為學(xué)術(shù)不端行為。2020年7月，科技部發(fā)布第19號令《科學(xué)技術(shù)活動違規(guī)行為處理暫行規(guī)定》，明確將科技人員“違反科技倫理規(guī)范”以及科技活動實(shí)施單位“未按規(guī)定進(jìn)行科技倫理審查并監(jiān)督執(zhí)行”定義為違規(guī)行為。在醫(yī)學(xué)科技活動中，醫(yī)學(xué)倫理的要求已經(jīng)達(dá)到新高度，只有做好醫(yī)學(xué)倫理相關(guān)工作，才能保證各類醫(yī)學(xué)研究規(guī)范、順利進(jìn)行。

此外，國家衛(wèi)生健康委和各級管理部門也逐漸強(qiáng)化對臨床機(jī)構(gòu)倫理委員會和臨床研究的監(jiān)管。例如，開通運(yùn)行國家臨床研究登記備案系統(tǒng)，加強(qiáng)倫理委員會日常監(jiān)督管理工作，定期開展醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)倫理委員會監(jiān)督檢查工作等。在醫(yī)院接受的各類檢查和評審中，臨床研究和倫理建設(shè)所占指標(biāo)也逐漸增多，重要性越發(fā)凸顯。

3 醫(yī)學(xué)倫理委員會建設(shè)要點(diǎn)和常見問題

建設(shè)倫理委員會應(yīng)理解和明確其職能，保持其獨(dú)立性，并且從倫理委員會的組成、制度、流程、過程管理、保障、監(jiān)管等各方面遵守相應(yīng)規(guī)范，從而確保倫理審查公開、公平、公正。在這些方面，大型綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)倫理委員會通常能達(dá)到基本建設(shè)要求，但是面臨更為復(fù)雜的研究情況，建設(shè)要求也更為嚴(yán)格，在提升建設(shè)水平的過程中，還存在一些常見的問題。

3.1 醫(yī)學(xué)倫理委員會的組成

醫(yī)學(xué)倫理委員會的組成在專業(yè)、人數(shù)、性別等方面都有相關(guān)要求。一般來講，倫理委員會應(yīng)由醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、社會學(xué)、法學(xué)和醫(yī)學(xué)等有關(guān)專家和群眾代表組成，要包含不同性別，少數(shù)民族地區(qū)還要求有少數(shù)民族委員。對于委員人數(shù)，通常要求不得少于7人，不同的制度有不同的補(bǔ)充條件，例如人體器官移植相關(guān)的倫理委員會要求從事人體器官移植的醫(yī)學(xué)專家不超過委員人數(shù)的1/4。

常見問題：委員專業(yè)背景不夠廣泛，面對日益增長和復(fù)雜的臨床研究，應(yīng)對能力受限；社會學(xué)和法學(xué)人士的聘任流于形式，未能深入?yún)⑴c倫理委員會日常審查工作，影響倫理審查質(zhì)量；聘任事務(wù)繁忙的科室主任作為倫理委員會，倫理會議的召集和出勤率受到影響；倫理委員會的主任委員是醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)或藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)的主任，從而不能保證倫理審查在道德上的獨(dú)立性［15］。

3.2 醫(yī)學(xué)倫理委員會的制度和章程

醫(yī)學(xué)倫理委員會的組建，在組成發(fā)文之外，還需要各種制度支撐其運(yùn)行。工作制度約定倫理委員會組成和職責(zé)，是倫理委員會的基礎(chǔ)；章程規(guī)定倫理委員會宗旨、基本信息、職責(zé)、組建換屆、審查方式、審查決定、質(zhì)量管理、監(jiān)督等基本內(nèi)容，是倫理委員會的根本制度；審批操作規(guī)范（SOP）則對上述內(nèi)容和流程進(jìn)行詳細(xì)規(guī)定和解釋說明，是倫理委員會開展審查工作的具體依據(jù)。

常見問題：少部分單位組建倫理委員會僅流于形式，甚至應(yīng)對檢查，發(fā)文后未落實(shí)倫理委員會審查職能，沒有制定相應(yīng)的制度、章程和SOP，對臨床研究的倫理審批僅為“走過場”；部分單位建立了倫理委員會制度、章程，但是不夠細(xì)化，比如缺少SOP，或者審查范圍、審查方式、管理和監(jiān)督的細(xì)節(jié)規(guī)定不明確，在具體開展倫理審查工作時(shí)無法提供一致、規(guī)范、有效的依據(jù)。

3.3 醫(yī)學(xué)倫理審查的范圍和力度

醫(yī)學(xué)倫理委員會的建設(shè)要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的臨床研究種類和范圍相適應(yīng)，醫(yī)學(xué)倫理審查的范圍和力度要能夠保障對應(yīng)臨床研究的開展。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要明確本單位開展的各類臨床研究的種類和范圍，在醫(yī)學(xué)倫理委員會的建設(shè)過程中，不論是單個(gè)還是多個(gè)專業(yè)倫理委員會，都要確保醫(yī)學(xué)倫理委員會的審查范圍對其全面覆蓋，避免倫理審查范圍漏洞。對各類臨床研究的倫理審查力度還要符合相對應(yīng)的法規(guī)要求，避免審查無效。

常見問題：部分單位的倫理委員會建設(shè)跟不上臨床研究發(fā)展的速度，倫理審查范圍窄，發(fā)展不平衡。目前，我國對藥物臨床試驗(yàn)項(xiàng)目的倫理審查相對比較規(guī)范，但是在對涉及人的生物醫(yī)學(xué)臨床科研項(xiàng)目的倫理審查方面相對薄弱［16］。臨床機(jī)構(gòu)往往因?yàn)榉ㄒ?guī)的嚴(yán)厲性而重視臨床試驗(yàn)倫理委員會的建設(shè)，忽視科研倫理委員會的建設(shè)，以及對逐漸發(fā)展起來的干細(xì)胞、生殖醫(yī)學(xué)和器官移植等專業(yè)領(lǐng)域的倫理審查不夠重視，現(xiàn)有的倫理委員會審查范圍不能滿足其特殊要求。在審查力度方面，往往“重臨床試驗(yàn)、輕科研倫理”，在建有多個(gè)專業(yè)倫理委員會的情況下，對各類研究的倫理審查不能做到同質(zhì)化要求和管理。

3.4 醫(yī)學(xué)倫理過程管理

醫(yī)學(xué)倫理委員會依據(jù)倫理規(guī)范對臨床研究進(jìn)行倫理審查，獲批研究在進(jìn)展過程中，還應(yīng)接受倫理委員會的過程管理，包括持續(xù)審查、修正案審查、嚴(yán)重不良事件審查等。以上各類在研究過程中關(guān)系受試者風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)間點(diǎn)或者事件，都應(yīng)及時(shí)遞交倫理委員會審查，由委員會評估研究風(fēng)險(xiǎn)，給出相應(yīng)審查意見，確保研究在倫理委員會監(jiān)管狀態(tài)下規(guī)范進(jìn)行。倫理委員會還應(yīng)做好檔案管理工作，各類倫理文件是倫理審查的依據(jù)且具有法律效力，要重視對倫理檔案文件的保存、管理、查閱和復(fù)印，以保證文件檔案的安全和保密性。

常見問題：部分單位對倫理持續(xù)監(jiān)管不了解、不重視，“重初審、輕過程”，倫理委員會職能未強(qiáng)調(diào)持續(xù)監(jiān)管，研究項(xiàng)目一旦獲得倫理審批就猶如“脫韁的野馬”。也有部分單位因?yàn)椴恢匾?，倫理委員會建設(shè)力量薄弱，缺少人力、物力和財(cái)力的支持，條件僅能滿足基本的倫理初審工作，無力顧及持續(xù)監(jiān)管。

3.5 醫(yī)學(xué)倫理培訓(xùn)和交流

醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)學(xué)倫理培訓(xùn)是保證和提升倫理工作質(zhì)量的有力措施和必要環(huán)節(jié)，培訓(xùn)對象應(yīng)涵蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者、臨床研究者、倫理委員、倫理秘書等。圍繞倫理建設(shè)持續(xù)開展各類培訓(xùn)和交流，能夠加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者對倫理建設(shè)的重視程度，提升研究者倫理意識和倫理審查要求的知曉程度，提升倫理委員專業(yè)水平和審查能力，提升倫理秘書知識儲備和工作能力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)鼓勵(lì)各類人員積極參加倫理培訓(xùn)會議，增進(jìn)學(xué)習(xí)和交流，同時(shí)院內(nèi)也要定期、持續(xù)開展倫理相關(guān)培訓(xùn)，從源頭抓好倫理建設(shè)工作。

常見問題：對機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)的培訓(xùn)有難度、不到位，直接影響機(jī)構(gòu)對臨床研究和倫理建設(shè)的重視程度；倫理委員工作繁忙，難以抽出時(shí)間參加培訓(xùn)班，不符合監(jiān)管部門的學(xué)分和學(xué)時(shí)要求；對研究者的培訓(xùn)不充分、缺乏持續(xù)性，例如僅在新員工、新學(xué)生入職入學(xué)培訓(xùn)時(shí)涉及倫理主題，研究者倫理意識和知識跟不上倫理發(fā)展的速度；倫理秘書以兼職居多，倫理審查相關(guān)工作量大，除了自身參加培訓(xùn)還要組織單位其他人員的培訓(xùn)，往往分身乏術(shù)，影響培訓(xùn)質(zhì)量。

3.6 醫(yī)學(xué)倫理相關(guān)監(jiān)管

醫(yī)學(xué)倫理建設(shè)還要接受各級管理部門的監(jiān)管，以保證相關(guān)工作的合規(guī)性。在醫(yī)院層面，機(jī)構(gòu)直接負(fù)責(zé)對醫(yī)學(xué)倫理工作的監(jiān)管，以確保本單位的倫理建設(shè)符合相關(guān)規(guī)定，各類研究順利開展。在省級層面，省級醫(yī)學(xué)倫理委員會及衛(wèi)健委負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的倫理委員會進(jìn)行指導(dǎo)，接受咨詢，推動臨床研究倫理審查規(guī)范化，根據(jù)監(jiān)管工作需要組織檢查和倫理培訓(xùn)等。在國家層面，國家衛(wèi)健委開展倫理委員會備案、倫理工作督察等相關(guān)工作，國家級倫理委員會針對重大倫理問題和特殊研究領(lǐng)域進(jìn)行研究、提出政策法規(guī)和制度建設(shè)的意見等。此外，各級管理部門對臨床研究的監(jiān)管越來越全面，如國家臨床研究備案、科技部人類遺傳資源管理審查等，與醫(yī)學(xué)倫理審查緊密銜接，成為臨床研究管理的重要環(huán)節(jié)。

常見問題：機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)缺乏對倫理委員會的檢查監(jiān)督，或者監(jiān)管力度不夠，被動接受上級檢查，對于長期存在的問題整改不積極、不到位，缺少主動自查和整改意識；倫理委員會未按管理部門要求及時(shí)備案，從而導(dǎo)致臨床研究備案不及時(shí)、不規(guī)范；人類遺傳資源管理薄弱，等等。

4 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會建設(shè)實(shí)例

接下來以浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“浙大一院”）為例，介紹大型綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會建設(shè)實(shí)例，剖析建設(shè)優(yōu)勢、難點(diǎn)，探索改進(jìn)措施。

4.1 浙大一院倫理建設(shè)概況

浙大一院是集醫(yī)療、教學(xué)、科研于一體的大型三級甲等綜合醫(yī)院，始終秉持醫(yī)學(xué)創(chuàng)新引領(lǐng)發(fā)展的理念，不斷推動臨床研究發(fā)展。在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院發(fā)布的《2019年度中國醫(yī)院科技量值》中，浙大一院綜合排名全國前三，連續(xù)三年進(jìn)入全國前五，七大?？七M(jìn)入全國前十。作為國家干細(xì)胞臨床研究備案機(jī)構(gòu)、國家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)（含24個(gè)專業(yè)組），浙大一院積極開展藥物創(chuàng)新研究活動，承接國內(nèi)外各類新藥臨床研究，同時(shí)鼓勵(lì)研究者發(fā)起臨床研究，持續(xù)營造濃厚的臨床研究氛圍。

為保障臨床研究合規(guī)開展，自上世紀(jì)九十年代起，浙大一院就組建了藥物臨床試驗(yàn)倫理委員會，后續(xù)隨著研究范圍的擴(kuò)大和倫理規(guī)范的發(fā)展，逐步建立了科研倫理委員會、人體器官移植研究倫理委員會、生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會、干細(xì)胞倫理委員會等專業(yè)倫理委員會。在2017年，浙大一院成立醫(yī)院倫理委員會作為機(jī)構(gòu)倫理委員會總攬醫(yī)院倫理建設(shè)職能，各專業(yè)倫理委員會接受其管理，形成一個(gè)醫(yī)院倫理委員會下轄多個(gè)專業(yè)倫理委員會的建設(shè)模式。

4.2 倫理建設(shè)優(yōu)勢

優(yōu)勢一：臨床研究需求和氛圍濃厚，對倫理建設(shè)的重視程度較高，起步早，發(fā)展快，醫(yī)院給與人財(cái)物和政策支持，倫理委員會建設(shè)符合規(guī)范，并且不斷追求優(yōu)化和完善。重視倫理宣教和培訓(xùn)，面向各類研究人員不定期舉辦臨床研究、倫理相關(guān)講座，在臨床研究項(xiàng)目的申報(bào)和立項(xiàng)過程中明確倫理審查要求，不斷提升研究人員倫理意識。同時(shí)，倫理委員會秘書、委員定期參加院內(nèi)外倫理培訓(xùn)，不斷強(qiáng)化倫理委員會建設(shè)，提升倫理審查水平。

優(yōu)勢二：倫理委員會“總-分”模式更專業(yè)、高效。多個(gè)專業(yè)倫理委員會分工運(yùn)行，在各自專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)獨(dú)立開展倫理審查工作，從人員組成、審查范圍、審查要點(diǎn)、法規(guī)要求等各個(gè)方面都能夠保證專業(yè)性和規(guī)范性，效率更高。同時(shí)，這些專業(yè)倫理委員會又接受醫(yī)院倫理委員會地統(tǒng)一監(jiān)督和管理，能更好地服從醫(yī)院的統(tǒng)一規(guī)劃和資源配置，有序?qū)訃腋骷壒芾聿块T的監(jiān)督檢查。

4.3 倫理建設(shè)難點(diǎn)

難點(diǎn)一：多個(gè)專業(yè)倫理委員會的建設(shè)模式，其優(yōu)勢存在的同時(shí)也帶來了審查范圍有漏洞、審查力度不一致的問題，其中要屬研究者自發(fā)研究的情況最為明顯。近年來，研究者自發(fā)的臨床研究涉及面更廣，創(chuàng)新性增強(qiáng)，風(fēng)險(xiǎn)性增高，新的研究領(lǐng)域和研究方案層出不窮。在這些項(xiàng)目的倫理審查過程中，科研倫理委員和研究者都感受到了明顯的壓力，缺少自發(fā)研究立項(xiàng)和學(xué)術(shù)審查對研究科學(xué)性的把關(guān)，科研倫理跟蹤審查能力薄弱，與臨床試驗(yàn)倫理審查的規(guī)范性和嚴(yán)格性形成鮮明的對比，亟需同質(zhì)化的審查。在2019年12月國家衛(wèi)健委發(fā)布的《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床研究調(diào)查工作的通知》中，明確提到“干細(xì)胞學(xué)、體細(xì)胞、基因治療、異種移植、超產(chǎn)品說明書使用藥品或醫(yī)療器械（包括無安全數(shù)據(jù)的聯(lián)合用藥）”等為臨床干預(yù)措施的臨床研究項(xiàng)目，要求逐步將此類臨床研究參照GCP質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系進(jìn)行管理。因此，此類項(xiàng)目的倫理審查需要特別關(guān)注，明確審查要求和審查程序，強(qiáng)化學(xué)術(shù)審查環(huán)節(jié)，重視跟蹤審查，從醫(yī)院層面加強(qiáng)對此類項(xiàng)目的監(jiān)管和風(fēng)險(xiǎn)控制。

難點(diǎn)二：各專業(yè)倫理委員會在信息化建設(shè)、專家勞務(wù)費(fèi)發(fā)放、辦公場地保障等方面的保障不一致，影響倫理工作更高質(zhì)量開展，需要進(jìn)一步同化和提升。特別是信息化方面，倫理全程信息化管理和數(shù)據(jù)共享是提高工作效率和審查質(zhì)量的重要手段。但是只有臨床試驗(yàn)倫理委員會有較為成熟的信息管理系統(tǒng)，其他倫理委員會還處在表格和紙質(zhì)辦公的狀態(tài)，亟需信息化系統(tǒng)的高效支撐，特別是科研倫理隨著倫理規(guī)范的逐步提升，近年來倫理審查量和復(fù)雜程度快速增長，亟需借助信息化手段優(yōu)化流程、減少紙質(zhì)材料、提高審查效率、強(qiáng)化跟蹤審查能力，同時(shí)便于歸檔和統(tǒng)計(jì)。

4.4 改進(jìn)方案

針對上述倫理委員會建設(shè)難點(diǎn)，結(jié)合醫(yī)院臨床研究發(fā)展規(guī)劃，浙大一院近一年多來做出以下改進(jìn)：

4.4.1 調(diào)整倫理組織架構(gòu)，完善專業(yè)倫理委員會職能

2019年12月，經(jīng)過充分調(diào)研和討論，醫(yī)院對倫理委員會框架進(jìn)行了調(diào)整，進(jìn)一步完善倫理委員會職能，以期進(jìn)行同質(zhì)化的、更加高效的倫理審查和管理。將注冊類研究、研究者自發(fā)研究、新技術(shù)新項(xiàng)目等的倫理審查職能統(tǒng)一納入臨床研究倫理委員會，與人體器官移植倫理委員會、生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會、干細(xì)胞倫理審查委員會，以及實(shí)驗(yàn)動物倫理委員并列，歸口醫(yī)院倫理委員會管理，調(diào)整前后的架構(gòu)如圖1所示。

臨床研究倫理委員會下設(shè)三個(gè)審查小組，分別負(fù)責(zé)注冊類研究、研究者自發(fā)研究、新技術(shù)新項(xiàng)目的倫理審查，同時(shí)又接受統(tǒng)一的指揮，更便于倫理審查程序和資源的共享。這樣的創(chuàng)新設(shè)置方式能夠充分應(yīng)對專業(yè)倫理委員會之間審查水平不一致、審查范圍有漏洞、審查資源和保障條件不足的問題。

圖1 A 調(diào)整前的浙大一院倫理委員會架構(gòu)圖

圖1 B 調(diào)整前的浙大一院倫理委員會架構(gòu)圖

4.4.2 進(jìn)一步提升倫理委員會建設(shè)保障條件 推動信息化建設(shè)，拓展了現(xiàn)有倫理審查系統(tǒng)功能，將各類臨床研究項(xiàng)目的倫理審查集成起來，切實(shí)提升倫理審查信息化水平和過程管理效率。

提高了倫理審查勞務(wù)費(fèi)發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)，對倫理委員和秘書按照工作量給予適度勞務(wù)補(bǔ)貼，凸顯醫(yī)院對倫理審查工作的重視和認(rèn)可。

進(jìn)一步拓展倫理辦公場地，在新修建的臨床研究中心大樓為頻繁召開的倫理審查會議提供固定會議室，同時(shí)新增一處倫理秘書辦公室，切實(shí)提升倫理委員會辦公條件，更好地保障倫理委員會日常工作的開展。

4.4.3 強(qiáng)化對臨床研究項(xiàng)目的全鏈條管理 浙大一院于2020年初成立臨床研究中心，將各類臨床研究納入統(tǒng)一、同質(zhì)化管理，從立項(xiàng)審查、科學(xué)性審查、倫理審查、過程管理、質(zhì)量管理、檔案管理等全程把控，切實(shí)提升臨床研究項(xiàng)目的審查和管理水平。

進(jìn)一步強(qiáng)化學(xué)術(shù)（審查）委員會建設(shè)，加強(qiáng)對復(fù)雜的臨床研究實(shí)行科學(xué)性審查，減輕倫理審查壓力，使倫理審查更專注于倫理問題。

重視人類遺傳資源管理，與倫理審查聯(lián)動起來，確保涉及人類遺傳資源申報(bào)和備案要求的研究在倫理審查獲批后及時(shí)進(jìn)入人類遺傳資源審查環(huán)節(jié)，全方位保障本單位臨床研究合法合規(guī)開展。

5 建議與總結(jié)

5.1 對醫(yī)學(xué)倫理委員會建設(shè)的建議

大型綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨著巨大的臨床研究需求和創(chuàng)新推動力，需要切實(shí)提升倫理委員會建設(shè)水平，把控臨床研究風(fēng)險(xiǎn)，保障臨床研究順利進(jìn)行。

①重視臨床研究和倫理委員會建設(shè)：從政策、經(jīng)費(fèi)、場地、人力、信息化等多方面給與更多保障和支持，推動倫理工作更好更快發(fā)展。

②加強(qiáng)倫理委員會自身的完善：在倫理委員會架構(gòu)、組成、職能等方面，務(wù)必要加強(qiáng)完善，不斷優(yōu)化，既確保符合相關(guān)規(guī)范，又能符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身特點(diǎn)和發(fā)展需求。

③強(qiáng)化臨床研究全鏈條管理：只關(guān)注倫理委員會建設(shè)是不夠的，還要從臨床研究管理方面入手，加強(qiáng)對臨床研究的立項(xiàng)審查、學(xué)術(shù)審查、倫理審查、過程監(jiān)管等全鏈條管理，減輕倫理審查壓力，提升倫理審查水平，保障臨床研究質(zhì)量。

5.2 總結(jié)與啟示

做好倫理審查工作，能夠保障臨床研究在符合倫理準(zhǔn)則的前提下順利開展，既把控臨床研究風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)受試者的權(quán)益，同時(shí)也是保障臨床研究機(jī)構(gòu)和研究者的權(quán)益。在新科技背景下，大型綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)將在推動和發(fā)展臨床研究的路上獲得更大的創(chuàng)新和動力，這就需要持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理委員會建設(shè)，探索優(yōu)化提升措施，確保倫理工作“堅(jiān)持原則、實(shí)事求是、規(guī)范運(yùn)行、接受監(jiān)督、與時(shí)俱進(jìn)”。同時(shí)，爭取探索優(yōu)秀實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，推動臨床機(jī)構(gòu)倫理委員會建設(shè)進(jìn)程，引領(lǐng)醫(yī)學(xué)倫理發(fā)展方向。