成本管控在醫(yī)院管理中的弊端

湯夕粞

本文主要探討成本管控對公立醫(yī)院經營績效的影響，有效的成本管控可以有效平衡財政、病患、醫(yī)院等各主體的利益。然而在新醫(yī)改實施過程中逐步取消藥品加成，使得醫(yī)療行業(yè)競爭進一步擴大，醫(yī)院可支配收入逐漸減少，醫(yī)院出于經濟利潤的考慮，可能會將更多的關注點放在降低醫(yī)療成本上，而忽視了醫(yī)院服務質量的提升。

近些年，在醫(yī)院管理層面，迫切需要在專業(yè)的醫(yī)療衛(wèi)生人員和病人合作包容的基礎上建立更為細化、兩方參與度更高的醫(yī)院管理體系，以取代僅關注經營成本和經營效率的控制管理體系。然而，新公共管理（NPM）改革期間，持續(xù)否決了這樣的倡議（Cardinaels & Soderstrom， 2013），指責一些醫(yī)院并沒有把重點放在臨床治療質量和病人情況調查上。原因在于，國家規(guī)定了基本藥物和保險的報銷范圍，因此患者更加注重費用多少，同時也為患者提供了選擇醫(yī)院的權利。醫(yī)院只有降低醫(yī)療成本，才能吸引患者就醫(yī)，從而增強市場競爭力。

一些文獻指出，會計實務缺乏對病人進行適當分類的控制系統(tǒng)，扭曲了衛(wèi)生保健的社會目標（ Scarparo， 2011）。因此，在定量的成本和定性的服務質量之間尋求平衡是一個挑戰(zhàn)性課題。實際上，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)一直在努力引入新的管理體系，以提升醫(yī)療服務質量。例如，美國馬里蘭州提出將醫(yī)療服務質量重點納入定價和預算體系;挪威已實行醫(yī)療質量指標。我國各地區(qū)也因地制宜，創(chuàng)新醫(yī)療新模式，提升醫(yī)療服務質量的水平。

盡管醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)一直在努力推行以醫(yī)療質量為導向的治理體系，但醫(yī)療衛(wèi)生單位對于成本的考量依然占主導地位。其原因也不難發(fā)現，公立醫(yī)院雖說是公益性單位，但我國的醫(yī)療改革將公立醫(yī)院推向市場，小部分收入來源于財政撥款，主要收入來源于衛(wèi)生事業(yè)收入，市場化的經營模式促使醫(yī)療衛(wèi)生單位將成本放在重要位置也不難理解。而受現行醫(yī)療體制影響，政府部門對醫(yī)療行業(yè)補貼較少，醫(yī)務人員服務價格偏低，醫(yī)務人員實際工作量與自身收入不成正比，自身付出勞動價值無法體現，容易引起部分醫(yī)務人員心里不平衡，從而采取一些極端的措施，或出現不良醫(yī)德醫(yī)風問題，影響醫(yī)院口碑形象。近些年，全國范圍內醫(yī)療衛(wèi)生單位推出DRGs付費模式，在這種經營模式下，任意一所醫(yī)院要想在醫(yī)療收入的利潤空間不斷縮減的條件下正常運營下去，經營成本的考量是必不可少的。另外，政府一直在努力提升民生福祉，解決老百姓“看病難，看病貴”的問題，要求醫(yī)院在藥品和耗材零加成，壓縮了醫(yī)院的利潤空間。在這種社會背景下，降低醫(yī)療成本成為醫(yī)院不可回避的話題，從而引起患者的擔憂，認為醫(yī)務人員更多的關注成本利潤，而忽視患者的身體狀況。

一、衛(wèi)生保健系統(tǒng)會計的批判性研究

一些管理會計類的文獻集中在醫(yī)院一直關注于成本和績效所產生的潛在負面的社會影響。Arnold， Hammond（1994）強調成本具有矛盾性，這可能會引起社會矛盾。 Ballentine， Brignall， and Modell （1998）進一步研究表明，標準化的績效考核方法在醫(yī)學專業(yè)中會產生負面影響。新公共管理（NPM）理論主張用市場力量來改善政府運行機制，在醫(yī)療公共部門中引入市場機制，使得公共部門和私人部門之間、公共部門之間展開競爭，更加關注顧客的需求。然而，NPM理論的實踐活動在管理會計核算方法與衛(wèi)生保健系統(tǒng)的現實情況之間存在偏差，目前的管理會計缺乏充分捕捉病人復雜多樣且不穩(wěn)定情緒的研究。Preston， Cooper， and Coombs （1992）強調會計系統(tǒng)能夠通過將經濟邏輯引入醫(yī)院管理，具有改變醫(yī)院管理決策的能力，同時也可能導致對病人不合理分類的內在風險。

今年受疫情影響，我國經濟面臨重大挑戰(zhàn)，市場消費需求不斷縮緊，大多醫(yī)院醫(yī)療收入連續(xù)幾個月負增長，面對醫(yī)院經營成本居高不下的情況下，我國在醫(yī)療衛(wèi)生單位全面引入DRGs付費方法，就是將所有住院病歷按疾病診斷的情況分類，形成疾病診斷相關分組，然后就每一診斷組根據事先商定好的單一支付標準，向提供住院服務的醫(yī)療機構支付費用。 Chua and Preston （1994）指出醫(yī)療保健系統(tǒng)引入DRGs支付系統(tǒng)，會導致平均住院時間下降，門診治療顯著增加。在此基礎上，作者還討論了DRGs慢慢地將成本從醫(yī)院轉移到社區(qū)和家庭，以及DRGs如何刺激“病人傾銷”（即私立醫(yī)院接納“容易”的病人，而較“難”的病人轉到公立醫(yī)院）.McElroy （2005）認為，這種轉變可能會導致病人的貨幣化，使病人的治療成為一種商品。因此，當醫(yī)院系統(tǒng)引入標準、措施和成本控制時，一系列道德難題就會出現。

現有少量文獻關于政府和醫(yī)院為提升醫(yī)療質量存在的壓力研究。Qstergren （2009）的一項研究表明，臨床醫(yī)生將公平的績效評估體系與財務評估體系相結合的意愿和能力是存在差異的。Fouladi （2019）強調美國馬里蘭州在積極地推行新支付模式，這種新模式旨在幫助醫(yī)院的管理水平更具整體性和定性性，以取代以前定量性的績效考核模式為基礎的支付模式。然而，這項支付模式存在較大的管理挑戰(zhàn)，以及成本轉移。

二、國內外醫(yī)療管理的研究

現階段我國區(qū)域經濟發(fā)展不均衡，人口老齡化問題突出，各級衛(wèi)生服務機制和醫(yī)療體系不夠完善，醫(yī)療費用急劇增長等現狀，在新的醫(yī)療改革不斷發(fā)展的形勢下，有關如何有效的降低和改善醫(yī)院的醫(yī)療管理成本，提高醫(yī)療整體服務質量成為社會各界普遍關注的話題。受疫情影響，國家要求各個地區(qū)醫(yī)療機構實行DRGs付費模式，以降低成本，提高效率。然而，McElroy（2005）認為這種轉變可能會導致患者貨幣化，患者的治療成為一種商品。這種模式可能會使得醫(yī)療人員關注降低醫(yī)療成本，而忽略了病人的個人感受，正如Porter（2010）所說的那樣，當過度將成本控制引入到醫(yī)療機構時，可能會出現道德困境。例如，丹麥的醫(yī)療服務初期是免費的，資金來源于稅收，在管理方面，該類部門按照權力下放和地方決策的原則進行管理，通過協(xié)商一致的法律，制定統(tǒng)一的工作文化。從九十年代中期開始，一些問題逐漸顯現出來，特別是醫(yī)院的生產力和無法減少的病人等候名單的長度。為解決這一問題，丹麥政府開始引入成本，要求醫(yī)院需要達到一定的業(yè)務水平。通過提高診療人次提高業(yè)務收入，同時通過成本控制降低平均成本。但Jensen（2010）指出，衛(wèi)生保健系統(tǒng)目的在于提高生產力，過于關切成本和生產力，這會引起人們對治療質量的擔憂。

三、突出強調成本的弊端

醫(yī)院的治療收入、手術收入、護理收入，這些收入體現臨床醫(yī)護人員的勞動價值，成本管控是也是醫(yī)務人員的勞動保值的重要方面，醫(yī)院的總會計師、財務科室負責人、成本核算人員必須通過精細化的成本核算，界定合適的成本要素、選擇合理的計量方式、采用適宜的多次成本分攤方法和設置精準的分攤參數。醫(yī)療收入和成本是臨床醫(yī)生的績效考核的基礎，DRGs支付模式下，控制了醫(yī)療保險的撥付進醫(yī)院的收入，這就需要醫(yī)院在成本管控上多下功夫，同時也暴露出一些弊端，因為同一病種收入相同，可能出現臨床科室或醫(yī)療工作者為了獲得更多績效獎金而推諉甚至拒收高齡、重癥患者的情況，還可能出現故意夸大病情的情況，如將無并發(fā)癥患者診斷為并發(fā)癥患者。一些科室會采取諸如要求病患提前出院和誘導病患分解住院等手段來虛增當月出院人數。這些情況會導致醫(yī)院的績效評價結果不能真實反映各科室的實際運行情況，不利于醫(yī)院內部對有限的資源進行適當調配，加大了人力成本并降低了醫(yī)院整體的運營效率。

四、結語

綜上所述，醫(yī)院作為公益性單位，必須要依據公益性質和社會效益原則進行管理和經營，并且能夠滿足廣大人民群眾的基本醫(yī)療需求，與此同時，成本管控也是醫(yī)院生存發(fā)展的重要課題。雖然成本、生產力對醫(yī)療保健的影響長期以來一直備受爭議，但它們依然一直作為基準工具在使用。這表明需要進一步研究以成本為重點的影響，以及替代項目的成敗。在成本和質量之間取得平衡對于向盡可能多的患者提供及時、經濟、高質量的衛(wèi)生保健至關重要。以成本為主體的理念滲透在復雜管理的社會機構中，當擴展會計的核算范圍，將醫(yī)療質量納入其中時，它可能不會得出滿意的結果。因此，有必要更充分地研究將質量納入考核體系，為患者提供更好的醫(yī)療服務，提高醫(yī)療技術水平，提升醫(yī)療管理質量，增強醫(yī)療服務能力。

（作者單位：湖州市中醫(yī)院）