活血化瘀法對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變血-視網(wǎng)膜屏障的保護(hù)作用及應(yīng)用研究進(jìn)展※

胡卓瑜 王 萱 蒲玟伶 劉志敏 陳向東

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)2018級(jí)碩士研究生，湖南 長(zhǎng)沙 410208)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病的一種進(jìn)行性無(wú)癥狀微血管并發(fā)癥，可引發(fā)不可逆的視網(wǎng)膜損傷。隨著全球糖尿病患病率的上升，到2045年，DR患病人數(shù)估計(jì)將從2017年的4.249億增至6.28億[1]。目前，美國(guó)眼科協(xié)會(huì)(AAO)指出DR治療主要以激光光凝治療、抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)藥物治療、激素和手術(shù)治療為主。但這些治療方法均會(huì)產(chǎn)生一定的不良反應(yīng)，單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用治療效果有限。因此，尋求最優(yōu)化的治療靶點(diǎn)和更為普及的治療方案是我國(guó)眼科醫(yī)師亟需解決的問(wèn)題[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，DR發(fā)病主要是由于視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)缺氧環(huán)境非常敏感，缺氧誘導(dǎo)VEGF高表達(dá)，使得血-視網(wǎng)膜屏障(BRB)通透性增加，由于視網(wǎng)膜所需氧氣和營(yíng)養(yǎng)比人體其他組織高，甚至超過(guò)大腦，一旦缺氧則促進(jìn)新生血管生成。中醫(yī)學(xué)對(duì)DR的病因診斷、治療與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不同，認(rèn)為DR與“瘀血”有關(guān)，活血化瘀法應(yīng)貫穿治療始終。茲將活血化瘀法對(duì)DR中BRB的保護(hù)作用及應(yīng)用研究進(jìn)展綜述如下。

1 “瘀血”與DR

糖尿病在中醫(yī)學(xué)中的描述最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，屬“消渴”范疇，雖古醫(yī)籍無(wú)消渴目病的專著，但有醫(yī)家早已察覺(jué)消渴可致目疾，曾提出“雀目”“內(nèi)障”“目無(wú)見(jiàn)”等消渴目病的病名。消渴久病入目絡(luò)，津血耗傷，目失所榮；或因長(zhǎng)期傷氣，導(dǎo)致氣虛，無(wú)力推動(dòng)血脈正常運(yùn)行，因此玄府閉塞，視物不清，正如《證治要訣》所載“三消久之，精血既虧，或目無(wú)見(jiàn)”。消渴后期陰損及陽(yáng)，導(dǎo)致陰陽(yáng)兩虛，引起血瘀，由于“目者血脈之宗也”，一旦血脈阻滯則目無(wú)所養(yǎng)，久而久之演變成目無(wú)所見(jiàn)。因此，應(yīng)將活血化瘀法貫穿DR治療始終。另外，研究表明DR患者大多有“高黏滯綜合征”表現(xiàn)，若不合理使用活血化瘀法，會(huì)增加血液黏稠度，出現(xiàn)新生血管機(jī)會(huì)更大，導(dǎo)致血管破裂出血，最終影響視力[3]。

2 活血化瘀法對(duì)BRB的修復(fù)機(jī)制

BRB是位于血液與視網(wǎng)膜之間的結(jié)構(gòu)，分為內(nèi)外兩部分。其中，血-視網(wǎng)膜內(nèi)屏障(iBRB)由視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮和內(nèi)皮細(xì)胞緊密連接形成，而周細(xì)胞、星形膠質(zhì)細(xì)胞、Müller細(xì)胞能維持iBRB的穩(wěn)定性；視網(wǎng)膜色素上皮和上皮細(xì)胞的緊密連接形成血-視網(wǎng)膜外屏障(oBRB)。BRB結(jié)構(gòu)和功能的穩(wěn)定維持著視網(wǎng)膜內(nèi)環(huán)境的動(dòng)態(tài)平衡。而DR發(fā)生發(fā)展則是在高血糖、炎癥因子等驅(qū)動(dòng)因素的相互作用下，破壞BRB的物理屏障結(jié)構(gòu)及營(yíng)養(yǎng)視網(wǎng)膜的功能。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，瘀血阻滯目絡(luò)是形成DR的主要原因，因此活血化瘀是治療DR的關(guān)鍵。

2.1 改善血液流變學(xué)異常 在DR患者中，持續(xù)性高血糖會(huì)引起血液流變學(xué)紊亂，并經(jīng)非酶糖基化多元通路引發(fā)過(guò)氧化反應(yīng)，引起血管內(nèi)皮功能紊亂和血管壁損傷，血管壁不規(guī)則擴(kuò)張?；颊哐吼こ矶入S病情發(fā)展而增高，紅細(xì)胞大量聚集于局部，加劇了微循環(huán)障礙，視網(wǎng)膜血管攜氧能力降低，視網(wǎng)膜血管代償性膨大，血液灌注功能下降形成微血管瘤，當(dāng)膨大到極限時(shí)，血管滲漏、小出血點(diǎn)及滲出依次發(fā)生，加速疾病惡化[4]。因此，改善患者血液流變學(xué)異常是DR的治療靶點(diǎn)之一[5]。

符超君等[6]發(fā)現(xiàn)，雙丹明目湯(藥物組成：女貞子、墨旱蓮、山茱萸、山藥、茯苓、丹參、三七、澤瀉、牡丹皮、菝葜、牛膝)高劑量組DR大鼠的全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、紅細(xì)胞比容等指標(biāo)水平均下降，大鼠血液流變學(xué)異常得到不同程度逆轉(zhuǎn)，同時(shí)血糖、血脂指標(biāo)不同程度改善。表明活血化瘀法可降低DR大鼠血液黏度，抑制紅細(xì)胞聚集，其治療作用可能通過(guò)改善大鼠血液流變異常狀態(tài)實(shí)現(xiàn)。黃夢(mèng)哲[7]運(yùn)用活血化瘀通絡(luò)法(藥物組成：黃芪、當(dāng)歸、紅花、生地黃、赤芍、桃仁、蒲黃、枸杞子、女貞子、水蛭)治療DR，結(jié)果：血液流變學(xué)指標(biāo)水平均降低，提示活血化瘀通絡(luò)法可降低DR患者血液黏度，從而改善眼底微循環(huán)。

2.2 降低炎癥因子表達(dá) 有研究表明，在后來(lái)發(fā)展為糖尿病的健康人群中可觀察到血清炎癥因子水平不同程度升高，可見(jiàn)低度全身性炎癥是糖尿病發(fā)病機(jī)制中的關(guān)鍵機(jī)制[8]。白細(xì)胞附壁、滾動(dòng)、激活、運(yùn)轉(zhuǎn)等均會(huì)造成炎癥損傷，而黏附分子的存在是白細(xì)胞運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程的必備條件。在糖尿病血清培養(yǎng)條件下，細(xì)胞表達(dá)細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)增多的原因與糖尿病代謝紊亂有關(guān)，血液中的炎癥介質(zhì)也是誘導(dǎo)ICAM-1表達(dá)的重要因子。

糖尿病并發(fā)癥的重要發(fā)病機(jī)制包括炎性反應(yīng)抑制β細(xì)胞分泌胰島素，引起胰島素抵抗(IR)[9]。腫瘤壞死因子α(TNF-α)是誘導(dǎo)微血管病變的重要炎癥因子。TNF-α刺激血管外基質(zhì)和血管平滑肌細(xì)胞的增殖，促進(jìn)眼內(nèi)新生血管形成和視網(wǎng)膜病變[10]，且TNF-α與病情嚴(yán)重程度顯著相關(guān)[11]。有研究表明，TNF-α升高能促進(jìn)BRB分解[12]，同時(shí)也為其與糖尿病黃斑水腫(DME)的聯(lián)系提供了合理解釋。TNF-α是白細(xì)胞介素6(IL-6)的觸發(fā)因子，可誘導(dǎo)產(chǎn)生IL-6[13]。研究發(fā)現(xiàn)，PDR患者血清及玻璃體中IL-6濃度均升高[14-15]，可能與內(nèi)皮損傷和白細(xì)胞對(duì)視網(wǎng)膜內(nèi)皮的黏附作用有關(guān)[16]。上述炎癥因子在損傷BRB中發(fā)揮了重要作用。

周宇等[17]研究顯示，益氣活血利濕湯(藥物組成：黃芪、丹參、桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃、赤芍、車(chē)前子、白術(shù)、茯苓、澤瀉、薏苡仁、甘草)可降低DR大鼠的TNF-α、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)和IL-6水平，抑制新生血管形成，進(jìn)而改善DR大鼠視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)形態(tài)。鄧翠等[18]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減治療DR可降低TNF-α、ICAM-1、IL-6等炎癥因子水平，有力佐證了炎性反應(yīng)在DR發(fā)病中的作用。

2.3 保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞 血管內(nèi)皮功能損傷是糖尿病患者血管病變的首要因素，而內(nèi)皮細(xì)胞是iBRB的重要組成部分。但視網(wǎng)膜微血管損傷時(shí)，一氧化氮(NO)成為舒張血管的重要物質(zhì)。研究發(fā)現(xiàn)，新診斷的視網(wǎng)膜病變與NO下降有關(guān)，說(shuō)明血管內(nèi)皮功能損傷已存在于視網(wǎng)膜病變?cè)缙赱19]。內(nèi)皮素-1(ET-1)是血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的血管活性多肽，是目前發(fā)現(xiàn)的體內(nèi)最強(qiáng)的縮血管物質(zhì)[20]。在視網(wǎng)膜發(fā)生微循環(huán)障礙時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞可促進(jìn)ET-1的合成和釋放，是組織缺血、缺氧時(shí)釋放的一種內(nèi)源性致病因子，其含量增加提示血管內(nèi)皮細(xì)胞受損[21]。位庚等[22]發(fā)現(xiàn)在高糖誘導(dǎo)的人視網(wǎng)膜微血管內(nèi)皮型細(xì)胞(HRCECs)中ET-1含量明顯升高，內(nèi)皮型一氧化氮合酶(eNOS)蛋白表達(dá)下調(diào)，NO與ET-1之間的平衡狀態(tài)紊亂導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷。用不同劑量的有活血化瘀作用的通心絡(luò)干預(yù)后，ET-1含量明顯降低，eNOS蛋白表達(dá)明顯上調(diào)，提示活血化瘀法對(duì)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞具有保護(hù)作用。內(nèi)皮細(xì)胞損傷后ET-1誘導(dǎo)VEGF大量表達(dá)[23]，萬(wàn)晶等[24]發(fā)現(xiàn)丹芪化瘀方(藥物組成：黨參、黃芪、葛根、生地黃、玄參、麥冬、熟地黃、當(dāng)歸、丹參、桃仁、三七)聯(lián)合視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療DR，可降低VEGF和ET-1水平，從而保護(hù)血管內(nèi)皮，有助于提高患者視力水平。

2.5 保護(hù)視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞 早期研究認(rèn)為，DR的發(fā)生與iBRB受損有關(guān)，近年來(lái)oBRB損傷DR的發(fā)病機(jī)制也備受關(guān)注[31]。視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞是oBRB的主要組成部分，它是一種多功能的細(xì)胞單層，能分泌多種細(xì)胞因子，當(dāng)發(fā)生氧化損傷與代謝紊亂時(shí)會(huì)引起糖尿病視功能障礙[32]。南娜等[33]發(fā)現(xiàn)，銀杏葉提取物能通過(guò)降低TNF-α、IL-1α的表達(dá)，抑制高糖誘導(dǎo)下的人視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞的炎性反應(yīng)，以保護(hù)視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞，這可能與銀杏葉提取物抑制核轉(zhuǎn)錄因子-κB(NF-κB)信號(hào)通路作用有關(guān)。

3 單味中藥成分研究

3.1 川芎嗪 川芎嗪是川芎的有效成分，具有抑制環(huán)核苷酸磷酸二酯酶活性、提高血小板環(huán)腺苷酸含量、抑制血小板聚集、擴(kuò)張血管等作用[34]。梅杰民[35]應(yīng)用川芎嗪注射液治療非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(NPDR)，發(fā)現(xiàn)患者眼部動(dòng)脈的血流速度、舒張末期血流速度、阻力指數(shù)等均較治療前改善。汪懌等[36]發(fā)現(xiàn)川芎嗪可降低缺氧誘導(dǎo)因子(HIF-1)、VEGF的表達(dá)水平，治療NPDR有顯著療效。由此可見(jiàn)，川芎嗪在改善視網(wǎng)膜循環(huán)、抗氧化應(yīng)激、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞方面發(fā)揮著重要作用。

3.2 葛根素 葛根主要有效成分葛根素能保護(hù)大鼠胰島細(xì)胞免受損傷，改善IR與脂肪代謝。張啟明等[37]發(fā)現(xiàn)葛根素組DR大鼠核因子E2相關(guān)因子2(Nrf2)、IL-1β、TNF-α及丙二醛(MDA)的表達(dá)水平明顯降低，超氧化物歧化酶(SOD)水平顯著升高，認(rèn)為葛根素具有抗炎、抗氧化、保護(hù)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的作用。

3.3 藏紅花素 藏紅花素是從藏紅花植物莖中提取的有效成分。有研究發(fā)現(xiàn)藏紅花素可通過(guò)調(diào)控磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B(PI3K/Akt)信號(hào)通路，抑制糖尿病小膠質(zhì)細(xì)胞的氧化應(yīng)激和炎性反應(yīng)，改善視網(wǎng)膜病變[38]?？梢?jiàn)，藏紅花素具有抗氧化、抗炎性反應(yīng)作用。

3.4 紅芪多糖 紅芪多糖為紅芪主要有效提取物，張花治等[39]發(fā)現(xiàn)紅芪多糖可能通過(guò)降低糖尿病大鼠視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、E26轉(zhuǎn)錄因子-1(Ets-1)的含量來(lái)阻止DR進(jìn)程中新生血管生成與增殖，從而起到保護(hù)視網(wǎng)膜作用。

3.5 紅花黃色素 紅花黃色素是從紅花花瓣中提取的天然黃色素，具有降低白細(xì)胞黏滯及抗血小板聚集的作用，可改善眼底微循環(huán)[40]。陳燕等[41]研究發(fā)現(xiàn)紅花黃色素可能通過(guò)改善DR大鼠視網(wǎng)膜微循環(huán)而抑制絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)磷酸化及其下游Caspase-3的表達(dá)，抑制視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡，降低VEGF表達(dá)水平，最終達(dá)到延緩DR進(jìn)展的目的?？梢?jiàn)，紅花黃色素具有抑制視神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞的作用。

4 總結(jié)與展望

原發(fā)性高血壓、高血脂、高血糖、肥胖是促使DR進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，有效控制和預(yù)防這些危險(xiǎn)因素可大大提高患者生活質(zhì)量，減少對(duì)視力的損傷。目前，國(guó)際上治療DR的主要方法有：①抗VEGF藥。VEGF在DME發(fā)病機(jī)制中的作用得到了廣泛認(rèn)可，玻璃體內(nèi)注射抗VEGF藥物在提高視力、減輕黃斑水腫方面有效[42]，但其安全性、經(jīng)濟(jì)性值得臨床眼科醫(yī)師深思。②激光光凝。視網(wǎng)膜激光光凝可延緩DR病情發(fā)展，但激光光凝可損傷中心視力，并且造成炎性反應(yīng)等。③糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗血管生成和穩(wěn)定BRB的作用，但反復(fù)注射用藥可造成高眼壓、激素相關(guān)性青光眼、白內(nèi)障等并發(fā)癥。以上治療方法雖然一定程度阻止了DR患者視力惡化，但并未從根本上阻止DR進(jìn)展，并且由于每種治療均有不可避免的副作用，反而促進(jìn)了眼底新生血管的形成、滲漏，加大了病情控制的難度，而中醫(yī)療法治療DR有多靶點(diǎn)、多途徑的優(yōu)勢(shì)。

現(xiàn)代文獻(xiàn)表明，應(yīng)用活血化瘀法治療DR可通過(guò)改善血液流變學(xué)改善眼底微循環(huán)，抑制炎性反應(yīng)及保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞、RCPs、視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞等機(jī)制，保持BRB的完整性和穩(wěn)定性，抑制眼底新生血管生成，保護(hù)視功能。但對(duì)活血化瘀法的研究也存在不足：活血化瘀方眾多，如何選擇療效較優(yōu)的治療方案成為治療DR的一個(gè)難題；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中活血化瘀法對(duì)oBRB的探討較少，希望在未來(lái)的實(shí)驗(yàn)及臨床研究中深入挖掘其機(jī)制；活血化瘀法治療中以中藥湯劑與單味藥提取物為主，缺少外治療法，未能充分發(fā)揮中醫(yī)治療特色。以上不足需在今后研究中逐步解決，臨床應(yīng)用活血化瘀法時(shí)還應(yīng)具備現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)性，為DR的研究提供成本低、范圍廣、安全有效的治療選擇。