膝關節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術治療老年脛骨內側平臺骨折預后效果

李堯合，王鳳

1.平度市第三人民醫(yī)院骨外科，山東平度 266700；2.平度市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內科，山東平度 266700

臨床多見老年脛骨內側平臺骨折患者，其原因與老年人骨質疏松存在一定關聯(lián)，發(fā)病后，患者可表現(xiàn)為患處腫脹、疼痛、關節(jié)僵硬等。 以往治療中，采取切開復位內固定法，但是不利于患者恢復術后膝關節(jié)功能[1]，患者容易發(fā)生膝關節(jié)損傷，臨床通過對脛骨內側平臺骨折進行分析發(fā)現(xiàn)，患者存在韌帶以及半月板等關節(jié)組織損傷，病情較為復雜，對于老年人來說，由于退行性改變，極為容易發(fā)生該病，治療辦法一般選擇切開復位內固定，但是，臨床認可度不高。在臨床上常見關節(jié)內骨折患者，發(fā)病率較高，一般是由于外力作用導致。影響脛骨平臺骨折患者治療成功關鍵因素較多，包括內固定可靠性、手術后關節(jié)粘連程度、關節(jié)面復位還原程度等，若患者未能獲得恰當治療，可導致患者合并膝關節(jié)功能障礙。 因此，臨床對如何有效治療該病患者進行了分析及研究。 該研究2019 年1—12 月選取66 例老年脛骨內側平臺骨折患者為研究對象，探討應用膝關節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術治療的預后效果。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于該院選擇66 例老年脛骨內側平臺骨折患者為研究對象，經(jīng)過倫理委員會批準，患者或家屬知情同意，所有患者均表示自愿入組，依據(jù)治療方法不同分組。 對照組33 例中，男女分別為20 例、13 例，60~78歲，中位年齡64.0 歲。觀察組33 例中，男女分別為21例、12 例，61~77 歲，中位年齡64.5 歲。 比較兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：同意參與實驗；年齡60 歲以上；符合脛骨內側平臺骨折相關診斷標準。 排除標準：合并其他嚴重病變且影響該組實驗結果； 不愿配合實驗患者；失訪患者。

1.2 方法

將常規(guī)切開復位內固定法應用于對照組，了解患者骨折類型，充分掌握患者實際情況，對患者手術方案進行個性化制定，麻醉方式為全麻，患者平躺在手術臺上并取仰臥位，切開患者關節(jié)囊并檢查患者半月板，根據(jù)損傷情況，切開冠狀韌帶并將半月板翻開，將關節(jié)面暴露并根據(jù)實際情況對骨折部位進行修復。復位處理后，針對骨折類型，做好固定處理工作，為Ⅰ型骨折患者實施松質骨螺釘固定，將切開復位鋼板內固定應用于Ⅱ~Ⅴ骨折患者治療過程中， 做好充分植骨工作，最后，在關節(jié)腔內放置引流條，用于引流。

將膝關節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術治療應用于觀察組，利用CT、X 線片、三維重建技術等，對患者患側膝關節(jié)脛骨內側平臺骨折情況進行充分了解，分型后，對手術入路以及內固定進行針對性制定，進一步明確治療方案。 全麻處理后，患者在手術臺上取仰臥位，清除患肢表面血液， 利用充滿氣的氣囊止血帶實施止血處理。 使用輔助器械膝關節(jié)鏡[2]，對患者受傷組織碎塊、關節(jié)內凝血塊進行沖洗處理以及有效清除，對膝關節(jié)進行循序探查，將腔內游離碎片完全清除干凈，對骨折面具體情況進行清晰檢查，具體包括數(shù)量、位置、移位、大小、塌陷程度，還需要對韌帶損傷、半月板情況進行細致檢查，檢查后不需要切開關節(jié)囊，切口位置是干骺端骨折線處[3]，使用輔助器械膝關節(jié)鏡，為骨折塊實施撬撥復位，恢復關節(jié)面平整，利用自體骨完成填充工作，內固定期間，使用支持鋼板或者松質骨螺釘，確認過程中應使用C 型臂機進行透視，在關節(jié)腔內放置引流條，用于引流。

1.3 觀察指標

對比組臨床指標，包括切口長度、手術時間及出血情況。 觀察兩組患者骨髓炎、切口感染以及畸形愈合的發(fā)生情況。HSS 評分、VAS 評分、術后AKS 評分：參照HSS 膝關節(jié)評分標準、視覺模擬評分法、膝關節(jié)AKS 評分進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。

優(yōu)、良、中、差分值范圍分別是：HSS 膝關節(jié)評分85 分及以上、70~84 分、60~69 分、60 分以下。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，組間差異比較以t 檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，組間差異比較以χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

與對照組對比，觀察組各項臨床觀察指標、并發(fā)癥（骨髓炎、切口感染以及畸形愈合）、治療效果、HSS評分、VAS 評分、術后AKS 評分明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 見表1、表2、表3。

表1 兩組患者各項臨床觀察指標對比

表1 兩組患者各項臨床觀察指標對比

組別 切口長度（cm） 手術時間（min） 出血情況（mL）觀察組（n=33）對照組（n=33）t 值P 值6.11±1.33 14.85±2.37 18.474＜0.05 78.88±23.44 104.55±21.67 4.619＜0.05 62.47±17.71 98.68±18.54 8.113＜0.05

表2 兩組患者HSS 評分、VAS 評分、術后AKS 評分對比[()，分]

表2 兩組患者HSS 評分、VAS 評分、術后AKS 評分對比[()，分]

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表3 兩組患者治療效果、并發(fā)癥對比

3 討論

目前臨床主要利用切開復位法對脛骨平臺骨折患者病情進行治療，可獲得確切的治療效果[4]，但是存在一定臨床劣勢，患者容易出現(xiàn)較大創(chuàng)傷，負擔過重，治療過程中對修復損傷韌帶以及半月板忽視，不能有效治療骨折產(chǎn)生的伴發(fā)損傷，患者容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，包括畸形愈合、骨髓炎等。 因此，臨床上提出了膝關節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術治療，可充分評估患者骨折部位大小以及位置等情況，可探查患者韌帶受傷情況以及半月板受傷情況[5-6]，在直視情況下，為患者開展有效治療，可明顯提高患者治療效果。

臨床分析脛骨內側平臺骨折患者疾病特點，患病人群中以老年人居多，分析原因可能是由于老年人隨著年齡增加而發(fā)生退行性機能改變而導致，可出現(xiàn)骨質疏松癥，在受到輕微撞擊情況下，在發(fā)生高能量損傷情況下，患者容易發(fā)生骨折，同時伴隨相關骨折癥狀，例如疼痛、腫脹等，處理難度較大。 對于此類患者來說，若未能及時治療，可導致患者發(fā)生膝關節(jié)功能永久性障礙，影響患者日常生活，導致患者生活質量顯著下降。 對于脛骨內側平臺骨折患者來說，尤其是老年患者[7-8]，治療原則是復位以及固定，對關節(jié)面平整進行有效修復， 對正常解剖結構進行有效恢復，同時有效處理韌帶損傷以及半月板損傷，可獲得理想臨床治療效果。 傳統(tǒng)手術存在諸多缺點，不能達到以上要求，傳統(tǒng)手術不能在直視情況下完成手術，在操作期間，容易對患者膝關節(jié)功能造成損傷，患者術后恢復效果不理想，在術中容易對損傷的半月板以及韌帶造成忽視，從而導致患者骨折愈合畸形以及僵直風險明顯增加[9]，由于患者術中創(chuàng)傷較大，術中以及術后感染風險均較高。另外，由于老年患者生理原因，對比年輕患者，術后恢復速度較慢，大面積切口，不利于術后切口愈合和術后膝關節(jié)耐受， 患者容易發(fā)生關節(jié)疼痛。針對以上情況，臨床上進行了相應探討與分析，提出了微創(chuàng)手術概念，輔助器械是膝關節(jié)鏡。 臨床實踐證實， 利用膝關節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術來治療該病患者，臨床優(yōu)勢明顯，切口較小[10]，患者術后恢復速度較快，術中出血量較少，受到臨床認可，利用膝關節(jié)鏡，做好手術操作，可及時發(fā)現(xiàn)患者微小損傷，避免進一步加重患者損傷程度，有助于臨床醫(yī)生對骨折范圍、部位以及關節(jié)面塌陷程度等情況進行充分了解，做好患者對應處理工作，可將骨折不愈合風險大大降低。

相關性文獻報道，對于老年脛骨內側平臺骨折患者來說，開展膝關節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術治療，高效可行，可取得理想臨床治療效果，患者由于微創(chuàng)手術導致的創(chuàng)面較小，可將患者膝關節(jié)傷害程度明顯下降，避免對患者關節(jié)內部復雜結構造成干擾，患者術后感染發(fā)生率較低，有利于患者膝關節(jié)功能早日康復，促進患者康復訓練早日順利開展。 另外，利用膝關節(jié)鏡進行輔助治療，對于醫(yī)護人員來說，可對患者患處受傷程度直接進行觀察，術中可引導醫(yī)護人員對內固定物進行準確安置， 將患者誤傷關節(jié)軟骨風險明顯下降，手術安全性較高。臨床分析膝關節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術治療方案，可利用膝關節(jié)鏡，觀察關節(jié)面塌陷部位以及其他結構，對患者手術方案進行完善，由于損傷患者膝關節(jié)程度較低，手術創(chuàng)口較小，為患者盡早開展膝關節(jié)功能訓練，可避免患者發(fā)生關節(jié)部位強直以及粘連等并發(fā)癥，在膝關節(jié)鏡輔助下，對患者受損部位損傷程度進行直觀觀察，導向內固定物安放，避免對患者關節(jié)軟骨造成損傷，將C 型臀機使用次數(shù)明顯減少，均屬于該手術方式臨床優(yōu)勢。

臨床分析膝關節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術治療方式的手術指征，存在一定爭議，多數(shù)學者觀點為不穩(wěn)定關節(jié)內骨折是手術指征，對于合并關節(jié)內其他結構損害骨折或者關節(jié)不平整骨折患者來說，尤為適用。 分析膝關節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術治療方式，符合骨折部位微環(huán)境理念，符合骨折部位生物學固定復位理念，臨床優(yōu)勢較為明顯，對于患者來說，有利于開展早期功能鍛煉，可促使患者多種并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降，利用膝關節(jié)鏡可對患者骨折部位等實際情況進行清晰探查，可確保處理及時，將患者諸多不良后果明顯減少，膝關節(jié)鏡可起到有效輔助作用，可對肉眼不能見區(qū)域進行觀察， 可對X 線檢查、CT 以及MRI 不能顯示的關節(jié)內結構損傷進行觀察，避免患者發(fā)生病情誤診。 利用膝關節(jié)鏡，可解剖復位患者塌陷關節(jié)面骨塊到2 mm 以下，明顯提高患者解剖復位率（93.5%~100.00%），促使患者膝關節(jié)退變發(fā)生率明顯減少。利用膝關節(jié)鏡可起到導向作用，有利于準確放置內固定物，可避免損傷關節(jié)軟骨[11-12]，術中可以對患者關節(jié)腔進行持續(xù)沖洗，可將患者關節(jié)腔內微小骨塊、炎癥介質、碎裂半月板、積血等有效清除，在沖洗過程中，需要注意控制生理鹽水灌注量以及灌注壓，促使患者減少小腿骨筋膜室綜合征發(fā)生率。 利用膝關節(jié)鏡輔助，可對患者交叉韌帶、半月板、關節(jié)囊是否存在損傷進行細致觀察，若發(fā)生損傷，為患者實施及時處理，為半月板損傷患者實施半月板部分切除術，為交叉韌帶損傷患者實施支點重建術。

該組實驗結果：觀察組各項臨床觀察指標、并發(fā)癥（骨髓炎、切口感染以及畸形愈合）、治療效果（優(yōu)良率）93.93%、HSS 評分、VAS 評分、術后AKS 評分明顯改善。 與其他人研究結果存在一致性，如在韋振飛等[13]研究中，優(yōu)良率分別為93.33%(觀察組)、73.33%(對照組),觀察組較對照組更高(P<0.05)。

綜上所述，利用膝關節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術治療老年脛骨內側平臺骨折患者， 可明顯改善術中出血情況，有效減少并發(fā)癥發(fā)生情況， 縮短膝關節(jié)功能恢復時間，臨床治療效果較為顯著。