顆粒蛋白前體、基質(zhì)金屬蛋白酶-9及入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分對(duì)腦梗死病人出血轉(zhuǎn)化的預(yù)測(cè)價(jià)值

姚麗娜，時(shí)偉，孫喜燕，馬艷，張立娜

急性腦卒中（acute cerebral infarction，ACI）作為一種較為常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，主要是由于局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙使得腦組織缺血缺氧，進(jìn)而損傷神經(jīng)功能，具有較高的致殘率和病死率，是危害中老年人健康的主要疾病。目前重組組織性纖溶酶原激活物（rt-PA）是唯一經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)能夠治療3 h時(shí)間窗內(nèi)急性ACI的溶栓藥物，但其短暫的時(shí)間窗和溶栓后出血性轉(zhuǎn)化（hemorrhagic transfor‐mation，HT）的風(fēng)險(xiǎn)限制了其安全性和有效性。最新研究發(fā)現(xiàn)，rt-PA溶栓后病人血管內(nèi)皮基底層完整性的破壞是出現(xiàn)HT的主要原因，基質(zhì)金屬蛋白酶-9（Matrix metalloproteinase-9，MMP-9）作為MMPs家族中與心腦血管疾病關(guān)系最為密切的成員，在局灶性腦缺血?jiǎng)游锬Ｐ椭凶C實(shí)其表達(dá)升高與血腦屏障破壞、血管性水腫形成及HT均有密切關(guān)系，可見MMP-9具有較高的預(yù)測(cè)ACI病人溶栓后發(fā)生HT的價(jià)值。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分作為腦卒中的一種重要評(píng)分量表，對(duì)ACI的嚴(yán)重程度判斷的可靠程度較高，且有研究表明高NIHSS評(píng)分與HT發(fā)生關(guān)系密切。顆粒蛋白前體（pro‐granulin，PGRN）是一種多功能分泌性生長(zhǎng)因子，有研究表示其具有抗炎特性，能夠抑制促炎性細(xì)胞因子或促進(jìn)抗炎因子的表達(dá)來(lái)減輕腦組織損傷，但目前PGRN水平與ACI溶栓后發(fā)生HT之間的研究鮮少報(bào)道。本研究旨在利用PGRN、MMP-9及NI‐HSS評(píng)分來(lái)對(duì)ACI病人溶栓后發(fā)生HT的危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估，以期為臨床上預(yù)測(cè)ACI溶栓后發(fā)生HT提供有效的參考指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取保定市第二中心醫(yī)院2016年3月至2019年3月收治的94例ACI并接受急診rt-PA溶栓治療病人的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南中診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）首次發(fā)病，發(fā)病時(shí)間＜4.5 h；（3）合并局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征持續(xù)時(shí)間＞30 min；（4）7分＜NIHSS評(píng)分＜22分；（5）無(wú)核磁共振及溶栓治療禁忌證；（6）病人或近親屬知情同意，均已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他類型ACI；（2）既往有顱內(nèi)出血、腦動(dòng)脈瘤或腦血管畸形病史；（3）合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾??；（4）合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；（5）近期發(fā)生感染或免疫系統(tǒng)疾病。94例病人中男性58例，女性36例，年齡（58.6±7.3）歲，年齡范圍為45～75歲，大動(dòng)脈粥樣硬化47例，心源性腦栓塞36例，小動(dòng)脈閉塞性卒中或腔隙性卒中11例。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法 收集納入病例的一般資料及臨床資料，包括人口學(xué)資料，影像學(xué)資料，實(shí)驗(yàn)室資料等；分別采集入組病人入院時(shí)和溶栓治療后15 d時(shí)的清晨空腹靜脈血，用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定PGRN、MMP-9濃度，試劑盒由R&D公司提供，并由專業(yè)檢驗(yàn)科醫(yī)師按照試劑盒操作步驟進(jìn)行；由受過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)理人員在入組病人住院時(shí)和溶栓治療后15 d時(shí)分別進(jìn)行1次NIHSS評(píng)分評(píng)估，NIHSS評(píng)分越高表示病人神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。

1.3 分組 根據(jù)文獻(xiàn)中的HT標(biāo)準(zhǔn)將病人分為出血組和未出血組：溶栓后24 h內(nèi)頭顱CT顯示顱內(nèi)出血，并且引起神經(jīng)功能惡化，且NIHSS評(píng)分升高≥4分。94例病人中，有30例病人溶栓治療后發(fā)生HT為出血組，64例未發(fā)生HT為未出血組。

2 結(jié)果

2.1 ACI病人溶栓治療后發(fā)生HT的單因素分析單因素分析結(jié)果顯示，兩組病人的梗死面積、溶栓時(shí)間窗、病發(fā)前抗凝藥物使用、隨機(jī)血糖值、NIHSS評(píng)分、PGRN水平、MMP-9水平比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 ACI病人溶栓治療后發(fā)生HT的logistic多元回歸分析 以ACI病人溶栓后是否發(fā)生HT為因變量（未發(fā)生為0，發(fā)生為1），引入梗死面積（≤3.0 cm賦值為0，＞3.0 cm賦值為1）、溶栓時(shí)間窗（≤3.5 h賦值為0，＞3.5 h賦值為1）、病發(fā)前抗凝藥物使用（未使用賦值為0，使用賦值為1）、隨機(jī)血糖值（≤8 mmol/L賦值為0，＞8 mmol/L賦值為1）、NIHSS評(píng)分（≤12分賦值為0，＞12分賦值為1）、PGRN（≤65μg/L賦值為0，＞65μg/L賦值為1）、MMP-9（≤110 mg/L賦值為0，＞110 mg/L賦值為1）為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic多元逐步回歸分析結(jié)果顯示：溶栓時(shí)間窗＞3.5 h、隨機(jī)血糖值＞8 mmol/L、NIHSS評(píng)分＞12分、PGRN水平＞65μg/L、MMP-9≥110 mg/L是ACI病人發(fā)生HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組病人入院時(shí)和溶栓治療15 d時(shí)NIHSS評(píng)分、PGRN、MMP-9水平比較 出血組病人入院時(shí)及溶栓治療后15 d時(shí)PGRN、MMP-9水平及NIHSS評(píng)分均明顯高于未出血組（P＜0.05）。見表3。

2.4 入院時(shí)PGRN、MMP-9及NIHSS評(píng)分預(yù)測(cè)ACI病人發(fā)生HT的ROC分析 ROC結(jié)果顯示：入院時(shí)PGRN、MMP-9及NIHSS評(píng)分預(yù)測(cè)腦梗死病人出血轉(zhuǎn)化的AUC分別為0.819、0.851、0.791，95%CI分別為0.727～0.912、0.752～0.950、0.684～0.898，Cut off值分別為64.905μg/L、106.51 mg/L、11.85分。見圖1、表4。

表1 急性腦卒中（ACI）病人溶栓治療后發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化（HT）的單因素分析

圖1 入院時(shí)顆粒蛋白前體（PGRN）、基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）及美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分預(yù)測(cè)急性腦卒中病人發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的受試者工作特征曲線

3 討論

雖然國(guó)內(nèi)外ACI治療指南都推薦，對(duì)發(fā)病4.5 h內(nèi)的缺血性腦卒中病人，應(yīng)該盡快進(jìn)行靜脈rt-PA溶栓治療，但溶栓治療后發(fā)生TH嚴(yán)重影響了其治療效果。溶栓治療雖然已經(jīng)證實(shí)為ACI病人發(fā)生TH的危險(xiǎn)因素，但目前臨床上尚未有較好的預(yù)測(cè)溶栓治療后發(fā)生TH的臨床指標(biāo)。本研究對(duì)94例ACI病人的一般資料進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示溶栓時(shí)間窗、隨機(jī)血糖值、NIHSS評(píng)分、PGRN、MMP-9水平均是溶栓治療后發(fā)生HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。雖然目前溶栓時(shí)間窗與溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化之間的關(guān)系爭(zhēng)議較大，但大型溶栓實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，溶栓時(shí)間窗6 h內(nèi)的HT的發(fā)生率為1.6%，7～12 h HT的發(fā)生率為25%，而超過(guò)12 h HT的發(fā)生率為61.5%。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，發(fā)生HT病人的溶栓時(shí)間窗要明顯長(zhǎng)于沒有發(fā)生HT的病人，與Mishra等研究一致。分析其原因可能是因?yàn)锳CI發(fā)病后，局部腦組織的血氧供應(yīng)不足，使得部分細(xì)胞壞死，血腦屏障的功能受到損傷，溶栓時(shí)間窗越久，這種損傷越嚴(yán)重，而溶栓后又會(huì)引起腦組織的再灌注損傷，進(jìn)一步破壞血腦屏障功能，血漿及紅細(xì)胞外滲透，引發(fā)血管源性腦水腫以及HT。當(dāng)ACI發(fā)作時(shí)，腦組織處于一種缺血缺氧狀況，而此時(shí)的高血糖會(huì)促使機(jī)體利用糖原進(jìn)行無(wú)氧酵解，產(chǎn)生大量乳酸，引起酸中毒，導(dǎo)致腦組織內(nèi)血管擴(kuò)張，加重腦水腫，并擴(kuò)大腦梗死面積，而有研究表明，腦梗死面積越大，發(fā)生HT的風(fēng)險(xiǎn)越高。本研究結(jié)果顯示，出血組病人的隨機(jī)血糖明顯高于未發(fā)生出血組，說(shuō)明高血糖與HT的發(fā)生關(guān)系密切。

表2 急性腦卒中（ACI）病人溶栓治療后發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化（HT）的logistic多元回歸分析

表3 兩組病人入院時(shí)和溶栓治療15 d時(shí)NIHSS評(píng)分、PGRN、MMP-9水平比較/±s

表4 入院時(shí)PGRN、MMP-9及NIHSS評(píng)分預(yù)測(cè)急性腦卒中（ACI）病人發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化（HT）的效能

目前研究發(fā)現(xiàn)，MMP-9作為一種糖蛋白，能夠通過(guò)降解腦血管周圍基膜內(nèi)的主要成分，引起毛細(xì)血管間的緊密連接和基底膜破壞，影響血腦屏障功能。血腦屏障完整性的破壞作為ACI發(fā)生HT的主要病理生理學(xué)基礎(chǔ)，這一過(guò)程中誘發(fā)的“瀑布式”炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)會(huì)募集大量白細(xì)胞進(jìn)入梗死組織，白細(xì)胞中的中心粒細(xì)胞是合成分泌MMP-9的主要效應(yīng)細(xì)胞，因此腦梗死病人MMP-9水平顯著升高。本研究結(jié)果顯示，出血組病人入院時(shí)及溶栓治療15 d后血清中MMP-9水平均顯著高于未出血組，可能是因?yàn)槌鲅M病人的腦梗死面積較大并且溶栓時(shí)間窗較長(zhǎng)使得腦損傷程度更重，因此MMP-9水平更高，而溶栓治療后出血組病人MMP-9水平降低，但依然高于未出血組。ROC結(jié)果顯示，MMP-9預(yù)測(cè)ACI病人溶栓后發(fā)生HT的AUC為0.851，表明其具有較高的預(yù)測(cè)ACI溶栓后發(fā)生HT的價(jià)值。PGRN作為一種多功能分泌型生長(zhǎng)因子，能夠通過(guò)抑制炎性反應(yīng)從而發(fā)揮保護(hù)神經(jīng)功能的作用，因此其在腦梗死引起的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中表達(dá)水平明顯升高。本研究結(jié)果顯示，出血組病人入院時(shí)血清PGRN水平要明顯高于未出血組，可能是因?yàn)槌鲅M病人的腦梗死面積較大，誘導(dǎo)的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)更強(qiáng)，刺激PGRN發(fā)揮其神經(jīng)保護(hù)性功能，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中也證實(shí)了過(guò)表達(dá)PGRN能夠減少腦梗死病灶面積，表明PGRN具有很好的調(diào)節(jié)缺血后炎癥反應(yīng)的作用。ROC結(jié)果顯示PGRN預(yù)測(cè)ACI病人溶栓治療后發(fā)生HT的AUC為0.819，表明其具有較高的預(yù)測(cè)ACI溶栓后發(fā)生HT的價(jià)值。NIHSS作為一種評(píng)價(jià)腦卒中嚴(yán)重程度重要量表，分值越高，表明病人的神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重。本研究結(jié)果顯示，入院時(shí)出血組病人的NIHSS評(píng)分明顯高于未出血組，ROC結(jié)果顯示，NIHSS評(píng)分預(yù)測(cè)ACI病人溶栓后發(fā)生HT的AUC為0.791，表明其預(yù)測(cè)ACI溶栓后發(fā)生HT的價(jià)值一般，可能是因?yàn)镹IHSS評(píng)分是一種主觀的評(píng)價(jià)方式，因此容易受到主觀影響。

綜上所述，PGRN、MMP-9及NIHSS評(píng)分均是腦梗死病人出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素，腦梗死早期檢測(cè)PGRN、MMP-9及NIHSS評(píng)分對(duì)預(yù)測(cè)腦梗死出血轉(zhuǎn)化有一定的參考價(jià)值。但由于本次研究樣本量較小，還需要更大樣本的臨床研究支持。