腎動脈栓塞術聯(lián)合后腹腔鏡治療巨大腎癌的安全性分析

趙佳明，葛成國，張俊勇，汪順德

（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院泌尿外科，重慶 400010）

0 引言

目前對于腎臟惡性腫瘤手術仍舊是治療的主要方式。腎癌根治術被認為是治療巨大腎腫瘤的金標準[1],然而面對具有豐富血供和局部侵犯的巨大腎腫瘤，即使是熟練的外科醫(yī)生，根治術也具有挑戰(zhàn)性。腎動脈栓塞術在出血性腎疾病應用廣泛[2]，腎動脈栓塞術的最初適應證僅限于治療嚴重癥狀性血尿和轉移性腎癌的其他姑息性治療[3]；后來在根治術之前進行，以誘導術前梗死，通過減少術中出血，促進手術治療[4]。然而由于缺乏前瞻性隨機研究來證明這些潛在的益處，術前腎動脈栓塞術在腎腫塊治療中的作用一直存在爭議[3]，這使得兩者聯(lián)合治療腎癌在臨床始終未能普及。本研究回顧性分析2015 年1 月至2020 年1 月51例T2期腎癌患者在我院治療，其中21例以腎動脈栓塞術聯(lián)合后腹腔鏡治療,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月至2020 年1月重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院泌尿外科收治的51例單側腎惡性腫瘤患者的臨床資料，患者術前均行全腹部增強CT/MRI及上腹部CTA,并行腎顯像確保對側健腎功能完好?；颊吣[瘤最大直徑7.0～15.0 cm，平均 (9.5±2.4) cm，一般資料見表1。介入組栓塞術后3天內行后腹腔鏡手術。

1.2 病例選擇標準

所有納入的患者均由同一位術者完成，無同側后腹腔手術史，單側病灶，且腫瘤最大直徑大于7.0cm，無淋巴結及遠處轉移，無嚴重心肺功能不全、凝血功能障礙、腎功能明顯異常等手術禁忌證。術后遵醫(yī)囑隨訪。

1.3 方法

1.3.1 術前栓塞

在X線透視下行腹主動脈及雙腎動脈DSA檢查，觀察雙腎動脈的位置、形態(tài)和患側的血供以及側支血供的情況。以適量PVA顆粒（必要時加用彈簧鋼圈補充栓塞）在透視成功栓塞患側腎動脈，DSA顯示栓塞效果良好，拔管止血。術后每8小時洛芬待因緩釋片（思維普）400mg止痛，若患者疼痛難以忍受，加用杜冷丁50mg肌注。

1.3.2 手術方法

常規(guī)建立后腹腔鏡手術通道， 建立通道及分離脂肪時需謹慎操作，防止損傷腹膜導致腹腔進氣，也避免操作空間狹小影響手術視野并延誤手術時間。尋及腎動脈、腎靜脈及輸尿管，并夾閉、離斷，術后腹膜后留置引流管1根。

1.4 統(tǒng)計學方法

SPSS 26.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 右腎占位，腫塊大小約80＊62mm，病變累及腎竇，并靜動脈瘺可能

圖2 上腹部MRI示右腎腹側實質占位，考慮腎癌伴出血，伴胰頭受壓

圖3 DSA顯示右腎腫瘤滋養(yǎng)動脈主要源于右腎前葉下段、后葉下段

圖4 DSA顯示右腎腫瘤滋養(yǎng)動脈主要源于右腎前葉下段及右腎包膜動脈

2 結果

兩組患者圍手術期資料比較 51例患者中21例接受RAE聯(lián)合后腹腔鏡根治術（介入組），其余30例僅行腎癌根治術（對照組），其中7人中轉開放手術。介入組患者在腎動脈栓塞術后3天內行后腹腔鏡腎癌根治術手術，其中18人出現(xiàn)不同程度的栓塞后綜合征(以發(fā)熱、血壓升高、腰部疼痛為主)，均需藥物對癥處理，未出現(xiàn)鄰近組織如脾 臟、十二指腸等損傷及腹膜后血腫等嚴重并發(fā)癥。所有患者術后病理報告均為腎惡性腫瘤。兩組患者的基本資料見表1，圍手術期資料見表2，兩組患者輸血率見表3。

表1 兩組患者的基本資料比較

表2 兩組患者的圍手術期資料比較

表3 兩組患者輸血率

3 討論

腹腔鏡腎癌根治術（LRN）一開始用于局部腎腫瘤，隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，LRN的手術適應癥也在逐漸擴大。Gill[5]認為T1-T2N0M0是LRN的最佳適應癥，Permpongkosol等[6]在對比LRN和開放性腎癌根治術（ORN）后認為LRN與ORN的療效相當，完全可取代開放手術，由于對保留腎單位術式（NSS）的長期益處的逐漸認識，美國一份對2001-2011年的腎癌回顧性研究表明[7]即使是7cm以上（T2）的病例也越來越多的應用腎部分切除術，Touijer等[8]也證明了腎部分切除術在巨大腫瘤的可行性和安全性，且有證據(jù)[9,10]認為其療效與根治術相當。但目前對于T2期腎惡性腫瘤使用腎部分切除術的證據(jù)明顯不足，根治性手術仍是其主要治療方式。

腎動脈栓塞術（RAE）被推薦作為晚期腎癌的姑息治療并可作為有出血風險的瘤體的預防性治療[11,12]。雖然栓塞可以使得大多數(shù)患者腫瘤收縮，減少手術切除的范圍，一些研究還表明RAE誘導的腫瘤壞死可能會刺激腫瘤特異性反應，進一步減少術前腫瘤的大小[13]，但并不能使腫瘤完全消失，腫瘤可能再次出血、復發(fā),以及二次栓塞[14-16]。在巨大復雜的腎腫塊或血液供應廣泛的腫瘤中實施手術時，為減少術中出血和降低手術難度，有學者提出可于術前進行腎動脈栓塞術[17](RAE)。一般認為栓塞和手術之間的推薦間隔時間為24-72小時[18]，這可以緩解栓塞后綜合征（PIS）和降低側支血管形成風險，若間隔時間過長，可能會促進瘤體的縮小，但會造成更長的栓塞后綜合征，并增加側支血管的形成風險。故術前栓塞對于手術是有好處的，但對于腎癌遠期復發(fā)率及生存率的收益仍存在爭議[19,20]。

本組介入組患者中，術前診斷明確，手術風險主要來自于瘤體破裂出血及腎蒂腎血管損傷，我們采取了術前RAE，明顯阻斷了腫瘤的血供，使得腫瘤表面血管萎縮，縮小了腫瘤體積，降低術中巨大瘤體破裂引起失血的風險，從而減少手術失血和輸血需求，從而縮短手術時間.栓塞后手術的最佳時間窗尚未報道,我們認為栓塞所致的炎性反應和組織水腫將給手術帶來困難，所以我們決定在栓塞后3天內行手術治療，而手術中難度主要來自于腎動脈的暴露，由于解剖的關系，后腹腔途徑便于顯露腎動脈，阻斷腎動脈后觀察腎靜脈是否塌陷，否則應找到腎動脈的異位分支，所以術前行上腹部CTA是有必要的。腹膜后腔遠小于腹腔，后腹腔鏡手術治療腎巨大腫瘤時操作空間受限，手術過程中必須嚴格避免損傷腹膜，否則將進一步縮小操作空間，增加手術難度。從我們的經(jīng)驗認為：腎癌的大小并不是腹腔鏡手術選擇的唯一標準，而是依據(jù)術者自身掌握腹腔鏡技術的程度循序漸進，由易漸難，當腎蒂有粘連難以暴露時，可結扎輸尿管將其上抬，在腎蒂血管后方游離至腎上極，從而同時結扎腎動靜脈行根治術，若仍暴露困難可開放手術。

本研究也存在明顯的不足，如病例數(shù)少，缺乏患者遠期的隨訪資料。從我們的研究認為該治療方式治療T2期腎癌是可行和安全的，在經(jīng)濟條件允許的情況下，能夠降低術中失血和輸血需求，從而縮短手術時間，可為巨大腎臟腫瘤的切除創(chuàng)造條件。