耳穴貼壓療法治療原發(fā)性痛經(jīng)的Meta分析

詹洪雯，金靈敏，楊孝芳，楊雯雯

（1.貴州中醫(yī)藥大學研究生院，貴州 貴陽 550000；2.貴州中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，貴州 貴陽 550025）

0 引言

原發(fā)性痛經(jīng)（primary dysmenorrhea，PD）又稱功能性痛經(jīng)，是指女性生殖器無明顯器質(zhì)性病變，在經(jīng)期或者經(jīng)期前24-72小時開始出現(xiàn)的周期性下腹疼痛、墜脹，可放射至腰骶和大腿內(nèi)側(cè)，重者甚至暈厥[1]。隨著工作壓力增大和生活節(jié)奏加快，本病發(fā)病率明顯上升[2-3]，嚴重影響患者學習、工作和生活。目前非甾體抗炎藥是治療原發(fā)性痛經(jīng)的一線藥物[3]，然而長期服用會造成上腹不適、隱痛、惡心等不良反應，臨床使用具有一定局限性。中醫(yī)特色療法有一定的特殊優(yōu)勢，其中的耳穴貼壓療法是一種操作簡單方便、患者接受度高的特色療法，且其鎮(zhèn)痛作用在諸多臨床試驗中已證實[4]。隨著中醫(yī)學的發(fā)展，耳穴貼壓療法治療原發(fā)性痛經(jīng)已有較多的文獻報道，但樣本量較小，單個樣本的檢驗效能不足，因此本研究旨在采用META分析方法，探討耳穴貼壓療法對原發(fā)性痛經(jīng)的療效，以期為耳穴貼壓療法治療原發(fā)性痛經(jīng)提供循證參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

計算機檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方學術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫 （WF）、PubMed、Cochrane Library 建庫至 2020年10月30日的文獻。中文檢索詞：痛經(jīng)、原發(fā)性痛經(jīng)、經(jīng)行腹痛、月經(jīng)病、耳穴療法、耳穴貼壓、耳穴壓豆、耳壓、耳穴埋籽、王不留行籽、隨機等；英文檢索詞：“dysmenorrhea”、“acupuncture ear”、“randomized”等。檢索采用主題詞結(jié)合自由詞的方式，檢索策略以CNKI為例，檢索式為（痛經(jīng)OR原發(fā)性痛經(jīng)OR經(jīng)行腹痛OR月經(jīng)?。〢ND（耳穴療法OR耳穴貼壓OR耳穴壓豆OR耳壓OR耳穴埋籽OR王不留行籽）AND隨機。對檢索出的文獻進行全文閱讀并篩選。

1.2 納入標準

①研究類型：隨機對照試驗（randomizedcont-rolled trail,RCT），不論是否使用盲法或隱藏分配；②研究對象：原發(fā)性痛經(jīng)患者，患者的種族、年齡、病程均不限，有明確的診斷標準；③干預措施：治療組使用耳穴貼壓療法（對穴位選擇、治療頻次、治療療程不做限制），對照組為非耳穴貼壓療法外的其他治療方法（可為針刺、中藥內(nèi)服、穴位埋線、中成藥、西藥、安慰劑等）；④療效標準包括有效率、VAS疼痛評分、痛經(jīng)癥狀積分。

1.3 排除標準

①綜述、基礎(chǔ)研究、動物試驗、病例報告等；②重復發(fā)表的文獻；③無法獲取全文及文獻結(jié)論數(shù)據(jù)資料不全者；④療效評價指標不符合要求者；⑤Jadad評分為“0”的研究。

1.4 資料提取及文獻質(zhì)量評價

將檢索結(jié)果導入endnote，排除重復文獻、僅有摘要的文獻，由兩名研究者獨立閱讀文獻題目及摘要，對可能納入的文獻全文閱讀，并根據(jù)納排標準進行篩選，如有分歧，則交由第三方裁決。所納入的文獻使用Jadad量表進行評分，≤3分為低質(zhì)量研究，≥4分為高質(zhì)量研究。Jadad評分亦由2名研究者獨立完成，如遇分歧，向第三方征求意見決定。資料提取包含文獻基本特征、研究對象特征、干預措施、療效指標（有效率、VAS評分、痛經(jīng)癥狀評分）及方法學。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manger5.3軟件進行數(shù)據(jù)分析，臨床總有效率、臨床隨訪有效率為二分類變量，采用比值比（OR）為效應量，并計算OR值的95%可信區(qū)間（95%CI）；VAS評分、痛經(jīng)癥狀評分均為連續(xù)性變量，采用標準化均數(shù)差（SMD），以消除不同測量方法、不同單位的影響。各研究間的一致性用卡方檢驗，異質(zhì)性不明顯即P＞0.1、I2≤50%時，選固定模型；存在異質(zhì)性即P≤0.1、I2＞50%時，選隨機模型，并分析其異質(zhì)性來源。若文獻數(shù)量充足，制作漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

所檢索文獻數(shù)目和篩選過程見圖1。初檢文獻444篇，經(jīng)去重、閱讀題目及摘要、閱讀全文剔除不符合納入標準文獻，最終納入12篇中文文獻，1篇英文文獻。

2.2 納入文獻基本情況

2.2.1 納入文獻基本情況

納入的文獻發(fā)表時間為2006-2019年，所有試驗均在中國進行（1篇英文文獻病例來源于中國臺灣），總共納入13項研究進行分析，患者總共1500例，包括治療組755例，對照組745例。納入研究治療組均使用耳穴貼壓療法，納入研究中，5項研究對照組使用吲哚美辛[5,8,9,14,15]，2項研究對照組使用體針[3,16]，各1項研究對照組分別使用埋線[11]、元胡止痛片[10]、痛經(jīng)寶顆粒[12]、假耳穴（安慰劑）[17]、芬必得或消炎痛[13]。結(jié)局指標中11項研究以臨床有效率作為療效評價指標[5-9,10-16]，3項研究使用VAS評分作為評價指標[7,10,17]，4項研究使用痛經(jīng)癥狀評分作為評價指標[7,14-16]。14項研究中有2項研究治療后進行隨訪[14,15]，隨訪時間均為治療后3個月；余研究未提及隨訪。納入文獻基本情況見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入文獻一般資料

2.2.2 納入文獻質(zhì)量評價

納入13項研究，4項研究隨機分配方法使用隨機數(shù)字法[6,7,10,11]、1項研究使用隨機抽樣法[15]、1項研究使用投擲硬幣法進行隨機分配[17]，其余7項研究雖提及“隨機”字樣，但未具體描述隨機分配方法[5,8,9,12-14,16]；所有研究未提及分配隱藏方案；1項研究提及使用盲法[17]；僅2項研究報道了退出和失訪情況[6,17]；14項研究中2項研究屬高質(zhì)量研究[15,17]，其余研究Jadad評分均在3分及3分以下，屬低質(zhì)量研究。

2.3 META分析結(jié)果

2.3.1 總有效率

納入研究中11項研究使用有效率作為臨床療效指標[5-9,10-16]。META分析結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性偏小（P=0.29，I2=16%），檢驗固定效應模型，結(jié)果提示耳穴療法總有效率優(yōu)于對照組[OR=4.64，Z=7.30，P＜0.00001，95%CI（3.07，7.01）]，差異具有統(tǒng)計學意義。見圖1。

表2 納入文獻的質(zhì)量評價

圖1 耳穴貼壓療法治療原發(fā)性痛經(jīng)總有效率森林圖

2.3.2 VAS評分

納入的研究中有3項對前后VAS評分做比較[7,10,17]，對該指標進行META分析，其中1項研究采用了不同單位（1項研究VAS評分為100分制，其余為10分制），選取標準化均數(shù)差（SMD），消除單位的影響。結(jié)果顯示各研究間存在異質(zhì)性（P＜0.0001，I2=91%），檢驗使用隨機效應模型，合并效應量 [SMD=-0.97，Z=21.53，P=0.02，95%CI（-1.82，-0.13）]，結(jié)果提示耳穴貼壓在降低VAS評分方面優(yōu)于對照組。見圖2。

圖2 耳穴貼壓療法治療原發(fā)性痛經(jīng)的VAS評分META分析

2.3.2 痛經(jīng)癥狀評分

納入文獻中4項研究比較痛經(jīng)癥狀評分改善情況[7,14-16]，META分析結(jié)果顯示P=0.11，I2=51%，提示存在異質(zhì)性。針對不同對照組比較進行亞組分析，分析結(jié)果顯示耳穴貼壓在降低痛經(jīng)癥狀評分方面優(yōu)于西藥，差異具有統(tǒng)計學意義 [SMD=-0.57，95%CI（-0.85，-0.29），P＜0.0001]。 耳壓貼壓在降低痛經(jīng)癥狀評分上與體針相比無統(tǒng)計學意義 [SMD=-0.05，95%CI（-0.36,0.26），P=0.98]，見圖3。

圖3 耳穴貼壓療法治療原發(fā)性痛經(jīng)的痛經(jīng)癥狀評分META分析

2.3.3 隨訪療效META分析

2項研究在治療3個月后對臨床療效做出報道[14,15]，均使用吲哚美辛作為對照組，META分析結(jié)果顯示[OR=5.79，95%CI（3.10，10.81），I2=0%，P＜0.00001]，結(jié)果提示耳穴貼壓療法治療原發(fā)性痛經(jīng)遠期療效優(yōu)于口服吲哚美辛，差異具有統(tǒng)計學意義。見圖5。

圖5 耳穴貼壓療法治療原發(fā)性痛經(jīng)隨訪療效META分析

2.3.4 有效率漏斗圖

對以臨床有效率為療效指標的11項研究做漏斗圖分析，見圖6，可見散點不規(guī)則的分布于中線兩側(cè)，左右不對稱，且漏斗圖右下方有缺角，提示納入文獻可能存在發(fā)表偏倚。

圖6 耳穴貼壓療法治療原發(fā)性痛經(jīng)總有效率漏斗圖

3 討論

原發(fā)性痛經(jīng)屬祖國醫(yī)學“經(jīng)行腹痛”范疇，首記載于《金匱要略》：“帶下經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見?！蓖庑扒忠u、情志失調(diào)、飲食不節(jié)等因素都會導致經(jīng)行腹痛的發(fā)生。《諸病源候論》 云：“婦人月水來腹痛者，由勞傷血氣，以致體虛，受風冷之氣，客于胞絡(luò)，損沖任之脈，手太陽少陰之經(jīng)?！?認為原發(fā)性痛經(jīng)病機為沖任失調(diào)而致瘀血停滯胞宮，即“不通則痛”；或胞宮失于濡養(yǎng)，即“不榮則痛”，治療應重在調(diào)和沖任、調(diào)理氣血。耳穴與人體的經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)、氣血津液以及臟腑和形體官竅之間有密切的關(guān)系，耳穴療法對于婦科疾病和疼痛有著獨特療效[18,19]，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰 “十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血氣皆上于面而走空竅”“耳者宗脈之所聚也”，手足三陽經(jīng)三陰經(jīng)皆上循和別絡(luò)于耳，因而通過刺激耳穴可調(diào)和臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)、運行氣血，進而達到治療痛經(jīng)的目的。

本研究的META分析結(jié)果顯示，耳穴貼壓療法在治療原發(fā)性痛經(jīng)患者的有效率方面優(yōu)于藥物、體針、埋線療法。耳穴貼壓在降低VAS評分方面優(yōu)于口服藥物和安慰劑，但異質(zhì)性較高，僅有3篇文獻比較了VAS評分，樣本量小，且對照組干預措施不一，對結(jié)果存在一定影響。耳穴貼壓與在改善痛經(jīng)癥狀評分方面，耳穴貼壓與體針療效相當，但療效優(yōu)于口服西藥。耳穴貼壓療法對于原發(fā)性痛經(jīng)德遠期療效優(yōu)于吲哚美辛。以上結(jié)果肯定了耳穴貼壓療法對原發(fā)性痛經(jīng)的治療作用，但鑒于樣本量小、文獻質(zhì)量不佳，需保守、客觀的估計耳穴貼壓對原發(fā)性痛經(jīng)的臨床效果。

本研究的局限性在于：①本系統(tǒng)評價納入的文獻大多研究質(zhì)量不佳，樣本量小，半數(shù)研究未提及隨機分配方法，僅1項研究提及盲法，一定程度上降低了本研究結(jié)論的證據(jù)強度，應盡量減少人為因素對結(jié)果的影響。②本研究只納入已發(fā)表的文獻，對于未發(fā)表的文獻未進行收集，漏斗圖散點分布不均勻，相對分布于中部，右下角呈現(xiàn)缺角，說明納入文獻可能存在發(fā)表偏倚，主要原因為文獻質(zhì)量不佳，或有陰性結(jié)果未發(fā)表的可能，也應考慮到與納入研究的耳穴選穴、刺激頻率、治療療程的不同有關(guān)，對照組所使用的干預措施不同也造成了分析結(jié)果的偏倚。③隨訪資料對于評估耳穴貼壓治療痛經(jīng)的療效有著重要意義，但納入的13項研究中僅2項研究有隨訪記錄，大部分研究未對遠期療效進行跟蹤。

綜上，現(xiàn)有研究能在一定程度上表明耳穴療法對原發(fā)性痛經(jīng)具有良好的治療作用，且耳穴貼壓療法為非侵入療法，不會造成皮膚破損，操作簡單，患者更易接受，利于臨床推廣。但在試驗方法設(shè)計、治療方案統(tǒng)一、隨訪資料的完善方面還存在許多不足之處，今后的研究應開展多中心、大樣本、設(shè)計嚴謹?shù)碾S機對照試驗，進一步證實耳穴貼壓療法在治療原發(fā)性痛經(jīng)中發(fā)揮的作用。