兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴植入與妊娠中期母體血清標(biāo)記物的相關(guān)性分析

孫多祥，項(xiàng)蘭，汪海妍，朱婷婷，何娟，莊雅麗

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬婦幼保健院，安徽 合肥 230001）

0 引言

中國(guó)近年的剖宮產(chǎn)率居高不下，隨著“二孩”政策的開(kāi)放，有剖宮產(chǎn)史的孕婦再次妊娠時(shí)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)發(fā)生率明顯增加。國(guó)內(nèi)有報(bào)道，目前兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的發(fā)生率是0.31%～0.89%且合并有胎盤(pán)植入的為53.3%[1]。兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)是指既往有剖宮產(chǎn)史，本次妊娠為前置胎盤(pán)且胎盤(pán)附著于既往剖宮產(chǎn)瘢痕處[2]。由于此種妊娠狀態(tài)至妊娠中晚期并發(fā)胎盤(pán)植入的概率較大，如終止妊娠前未能早期診斷，可能導(dǎo)致分娩前后以及產(chǎn)時(shí)不易預(yù)測(cè)且難以控制的急性出血，彌漫性血管內(nèi)凝血和繼發(fā)感染，進(jìn)而威脅孕產(chǎn)婦生命安全。

因此臨床上急切地需要探索一種切實(shí)可行的早期預(yù)測(cè)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴植入的方法。母體外周血AFP，β-HCG和uE3檢測(cè)構(gòu)成了孕中期規(guī)范產(chǎn)檢中重要的檢查項(xiàng)目唐氏篩查，不僅用于篩查胎兒染色體疾病與開(kāi)放性神經(jīng)管畸形，亦可能成為某些妊娠期疾病的早期篩查手段[3]，但是少有文獻(xiàn)報(bào)道母體血清學(xué)指標(biāo)用于兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴植入早期預(yù)測(cè)的研究。故本研究通過(guò)回顧性分析我院近2年來(lái)收治的兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴植入的患者，研究母體血清學(xué)標(biāo)記物對(duì)于兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴植入的早期預(yù)測(cè)價(jià)值，以期提高兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴植入的早期診斷準(zhǔn)確率，為兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴植入的早期篩查尋找實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇從2018年1月1日至2019年09月30日在我院住院行剖宮產(chǎn)的晚孕期單胎且診斷為兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的患者為研究對(duì)象，根據(jù)患者術(shù)后病理是否診斷胎盤(pán)植入分為兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴植入組（病例組）和兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)不伴植入組（對(duì)照組）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①分娩時(shí)間為2018年1月1日至2019年09月30日，且均為單胎孕產(chǎn)婦；②新生兒無(wú)染色體異常及神經(jīng)管畸形；③孕期在我院院行中期唐氏篩查檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙胎或多胎；②28周以前引產(chǎn)；③未在我院行唐氏篩查或未行唐氏篩查的病例。

1.3 方法。在孕16至孕20周之間取孕婦外周血并采用自動(dòng)時(shí)間分辨免疫熒光法（Perkin Elmer，Waltham，MA，USA）測(cè)定AFP，β-HCG和uE3的水平。結(jié)果采用中位值得倍數(shù)（MOM）表達(dá)，并且通過(guò)矯正孕周、孕婦基礎(chǔ)體重及吸煙史等已知的混雜因素保證結(jié)果的可靠性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 21.0軟件。首先對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)資料行正態(tài)分布檢驗(yàn)，滿(mǎn)足正態(tài)分布的連續(xù)性資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不同研究組別之間的比較采用t檢驗(yàn)；不滿(mǎn)足正態(tài)分布的連續(xù)性資料，采用中位數(shù)表示，不同組比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)；分類(lèi)資料行χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistics回歸分析；P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 不同組中病人的基本資料比較

2 結(jié)果

納入的240名患者中，兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴植入48例（20%），無(wú)植入192例（80%）。表1中比較發(fā)現(xiàn)；兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴植入發(fā)生術(shù)中出血量及輸血量較無(wú)植入組明顯升高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.012和0.007），兩組納入對(duì)象在孕婦年齡，孕周，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，住院天數(shù)，孕次，產(chǎn)次，剖宮產(chǎn)次數(shù)及妊娠方式上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.393，0.129，0.177，0.147，0.985，0.175，0.247及0.136）。

通過(guò)表2 分析發(fā)現(xiàn)母體外周血中β-H C G（P=0.940）和uE3（P=0.170）在2組患者中無(wú)明顯差異；AFP在兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴植入組中的中位值1.743 MOM，對(duì)照組中AFP的中位值1.065MOM，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。為控制混雜因素行多因素分析顯示（表3），在本研究中AFP的異常升高與兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴植入有關(guān)P=0.036），而與孕婦年齡，孕周，妊娠方式，孕次，產(chǎn)次及剖宮產(chǎn)次數(shù)無(wú)相關(guān)性（P=0.119，0.305 ，0.674，0.182，0.686，0.195）。

表2 不同血清學(xué)標(biāo)志物在2組中的比較

表3 多因素分析影響AFP水平

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)孕中期母體外周血中AFP與兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴植入存在相關(guān)性，而β-HCG及uE3與兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴植入并未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性。早在1992-1993年就有學(xué)者注意到甲胎蛋白的異常升高與胎盤(pán)植入存在相關(guān)，但僅僅在少數(shù)病例中發(fā)現(xiàn)且并沒(méi)有矯正混雜因素。此后國(guó)內(nèi)外學(xué)者就此進(jìn)行相關(guān)研究，但結(jié)果卻未能一致。國(guó)內(nèi)雷曉真等學(xué)者在沒(méi)有矯正輔助生殖、孕周、孕婦基礎(chǔ)體重、吸煙史等已知的混雜因素的情況研究報(bào)道母體外周血中AFP在兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)、兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴植入與有過(guò)一次以上剖宮產(chǎn)正常對(duì)照組孕婦無(wú)差別[4]；王文等通過(guò)比較前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入和兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)發(fā)現(xiàn)孕中期的AFP的升高與兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)存在相關(guān)性，而與胎盤(pán)植入無(wú)相關(guān)性[5]；Lyell DJ等通過(guò)比較孕中期A(yíng)FP值在前置胎盤(pán)伴植入組和前置胎盤(pán)組中的差別發(fā)現(xiàn)，AFP≥1.79 MoM的孕婦發(fā)生胎盤(pán)植入的風(fēng)險(xiǎn)增高3倍，該研究也未排除混雜因素的影響[6]。本研究綜合既往的研究并盡量控制混雜因素對(duì)本研究結(jié)果的影響，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)甲胎蛋白的升高與孕婦年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)次數(shù)及懷孕方式等并無(wú)相關(guān)性的，因此，母體外周血游離AFP可以為早期篩查兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴植入提供重要的參考價(jià)值與實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

對(duì)于兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴植入的早期診斷尤其重要。盡管AFP在兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴植入組中異常升高的具體機(jī)制不明，但Dreux等研究認(rèn)為母體外周血中異常升高的AFP來(lái)源的可能機(jī)制是胎兒-胎盤(pán)-母體循環(huán)的屏障破壞[7]。正常妊娠母胎因胎盤(pán)屏障的作用，僅僅少許AFP進(jìn)入母體外周血。但前次剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠早期胚胎種植異?；蛘呋蛘唠S著胎盤(pán)不斷的生長(zhǎng)植入到瘢痕處，形成兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴植入的同時(shí)可導(dǎo)致AFP的升高。

總之，兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴植入是產(chǎn)科急重癥之一，早期的診斷和早期識(shí)別顯得尤為重要，探索簡(jiǎn)單有效的診斷方法仍然是臨床與科研工作者研究的重要課題。本研究通過(guò)回顧性分析我們發(fā)現(xiàn)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴植入患者妊娠中期母體外周血中甲胎蛋白水平明顯高于兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)不伴植入患者。因此，在控制混雜因素后，母體外周血AFP可能為兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴植入的早期篩查提供參考；并為后續(xù)大樣本數(shù)據(jù)驗(yàn)證提供了實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，并且在一定程度上豐富了唐氏篩查的內(nèi)涵。