中醫(yī)微創(chuàng)針刀治療手指近指間關節(jié)屈曲畸形的療效評價

茅淵 朱勇

手指近指間關節(jié)掌板損傷，是一種常見的手外傷。手術方法較多如鋼絲抽出克氏針固定［1］、微型骨錨固定后修復掌板［2］、掌板直接縫合等手術方式均可以修復掌板，然而部分患者術后常因掌板攣縮粘連導致近指間關節(jié)屈曲畸形。本文探討保守功能鍛煉與微創(chuàng)針刀治療手指近指間關節(jié)掌板損傷修復術后關節(jié)屈曲畸形的療效優(yōu)劣，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年5月至2018年3月本院收治的手指近指間關節(jié)掌板損傷修復術后掌板攣縮導致近指間關節(jié)屈曲畸形的患者32例（32指），男20例，女12例；年齡19～60歲；其中食指8例、中指4例、環(huán)指4例、小指16例，均是單純近指間關節(jié)掌板損傷修復術后6～8個月，平均7.2個月。（1）納入標準：近指間關節(jié)屈曲僵硬畸形，背伸受限＞50°，不伴有撕脫骨折；手指無皮膚缺損或攣縮，無感覺障礙。（2）排除標準：合并嚴重心、肝、腎等系統(tǒng)疾病；長期服用消炎鎮(zhèn)痛者；對局麻藥過敏者；患有風濕、類風濕等影響手指功能者。按照隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組各16例（16指），對照組進行保守功能鍛煉，觀察組予微創(chuàng)針刀治療。本項目經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）保守功能鍛煉：夾板固定近指間關節(jié)于伸直位2周，固定期間指導患者做主動背伸動作，進行伸肌等長收縮訓練；2周后取夾板，之后逐漸加強PIP關節(jié)主被動屈伸功能鍛煉。（2）微創(chuàng)針刀治療：指根局部浸潤麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，根據(jù)解剖示意圖（見圖1），在近節(jié)指骨頭部側方貼著指骨水平刺入Ф1.0 mmⅠ型針刀，刃口與指骨掌側面平行（見圖2），深度到Check-Rein韌帶附著指骨處，然后行水平方向的縱向剝離，一邊剝離一邊被動伸直近指間關節(jié)，在該解剖位置尋找粘連韌帶并松解，目的是切開松解Check-Rein韌帶從近節(jié)指骨骨面剝離松解，使掌板向前復位，獲得一定的關節(jié)活動度，解除指間關節(jié)粘連，待可以被動完全伸直近指間關節(jié)后包扎，小夾板固定近指間關節(jié)于伸直位，術后進行保守功能鍛煉。

1.3 療效評價 于治療后6個月進行，參照Gaine評價標準［3］。見表1。

圖1 指間關節(jié)周邊解剖示意圖

圖2 術中進針示意圖

表1 Gaine評價標準

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 觀察組患者近指間關節(jié)表現(xiàn) 近指間關節(jié)掌板損傷修復術后關節(jié)粘連，針刀治療前近指間關節(jié)可見被迫屈曲，無法主動、被動伸直，見圖3。經(jīng)過針刀治療后近指間關節(jié)得到明顯松解，關節(jié)較松解前顯著伸直，關節(jié)被迫屈曲位解除，見圖4。術后7個月隨訪，患者近指間關節(jié)屈曲如常，未有粘連反復，見圖5。

圖3 針刀治療前近指間關節(jié)表現(xiàn)

圖4 針刀治療后近指間關節(jié)表現(xiàn)

圖5 針刀治療后7個月近指間關節(jié)表現(xiàn)

2.2 兩組患者療效比較 所有患者均獲得隨訪，時間為6個月～2年，均未出現(xiàn)感染，無感覺障礙。見表2。

表2 兩組患者的療效比較

3 討論

針刀療法是介于手術和非手術之間的一種微創(chuàng)松解術，是軟組織手術切開松解和針刺方法的有機結合［4］，醫(yī)者在確定病變組織后將針刀刺入，進行一系列切割剝離松解，促進組織重建。日常生活中的運動損傷、機器絞傷等引起的手指掌板損傷較為常見，以近指間關節(jié)為主。掌板修復術后掌板攣縮粘連導致近指間關節(jié)屈曲畸形，是術后常見后遺癥。

李炳萬等［5］研究指出，掌板損傷后向近端即Check-Rein韌帶處退縮粘連和攣縮是晚期近指間關節(jié)屈曲攣縮的主要原因。作者認為掌板是指間關節(jié)的一個特殊結構，可以防止關節(jié)向背側過度活動，又可以阻止關節(jié)向掌側無限制屈曲。掌板的遠端連接中節(jié)指骨基底，近端是Check-Rein韌帶，韌帶疏松的覆蓋在近節(jié)指骨遠端，近指間關節(jié)屈伸活動時，掌板隨著中節(jié)指骨活動，Check-Rein韌帶對于掌板的運動及穩(wěn)定性幾乎不起作用［6］。通過針刀閉合性的松解Check-Rein韌帶，使得掌板向前復位，獲得一定的關節(jié)活動度［7］，從而解除指間關節(jié)粘連，避免切開可以最大限度地保護血供，有利于康復。針刀微創(chuàng)治療還需要熟悉解剖，側方入路避開血管神經(jīng)，直接到達Check-Rein韌帶，將韌帶從近節(jié)指骨骨面剝離松解；術后應使用可靠的夾板固定近指間關節(jié)于伸直位，并進行合適的功能鍛煉。本資料結果顯示，觀察組治療效果優(yōu)良率93.3%，明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中1例患者的效果評價為一般，其關節(jié)術中已完全松解，因依從性較差，術后第2天便自行取下夾板，術后1個月內因怕疼痛而不愿主動活動關節(jié)，導致PIP關節(jié)背伸受限雖較前有好轉，但仍有30°的差距，提示臨床醫(yī)生要加強與患者的術前溝通，同時關注無痛化功能鍛煉。

綜上所述，針刀治療掌板攣縮是切斷韌帶粘連組織后，通過制動修復和功能鍛煉促進膠原纖維重新排列和掌板應力的重塑，相比于保守功能鍛煉，具有保護局部血運、簡易、安全、有效、恢復快等優(yōu)點，值得臨床推廣。