GRADE Ⅱ急性膽囊炎PTGD治療對(duì)手術(shù)療效的影響及行LC的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

王藝樺，范罡賢，匡立潤，謝 鋒，韓紅民，劉崢嶸

(1.中國醫(yī)科大學(xué)遼寧省人民醫(yī)院 普外科，遼寧 沈陽 110001；2.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 外科，山東 濱州 256603；3.中國醫(yī)科大學(xué)遼寧省人民醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科，遼寧 沈陽 110001)

急性膽囊炎是發(fā)生于膽囊的急性炎癥，常因膽囊管梗阻和細(xì)菌感染而引起，臨床發(fā)病率在外科急腹癥中排行第二[1]。近年來，我國急性膽囊炎的患病率逐年上升[2]，如果治療不及時(shí)，病情會(huì)迅速加重，導(dǎo)致一系列的并發(fā)癥，有一定的致死率[3]。部分患者在發(fā)病初期往往不愿就診或先選擇內(nèi)科治療，治療無效才選擇手術(shù)，根據(jù)東京指南的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，這部分患者大多進(jìn)展為GRADE Ⅱ急性膽囊炎，而對(duì)于這部分患者目前尚無明確的治療方案。對(duì)于GRADE Ⅱ 急性膽囊炎，無論手術(shù)距發(fā)病或入院的時(shí)間有多長，只要患者能承受住手術(shù)[通過查爾森合并癥指數(shù)(CCI)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA-PS)分級(jí)等進(jìn)行評(píng)估]，符合CCI≤5和ASA-PS≤2的標(biāo)準(zhǔn)，Tokyo Guidelines 2018(TG18)建議由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生進(jìn)行早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)[4-5]。而Tokyo Guidelines 2013(TG13)建議行手術(shù)治療需在72 h以內(nèi)，對(duì)于發(fā)病時(shí)間超過72 h的患者，建議行引流術(shù)，待炎癥反應(yīng)好轉(zhuǎn)后延期或擇期行LC[4-5]。本研究通過對(duì)經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)(PTGD)后LC與一期LC的療效對(duì)比以及GRADE Ⅱ急性膽囊炎不同時(shí)期LC治療效果的對(duì)比，探究其最佳術(shù)式以指導(dǎo)臨床工作。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2016年10月至2019年8月遼寧省人民醫(yī)院收治的1 001例行膽囊切除的患者，其中單純行膽囊切除的有829例，急性膽囊炎311例，GRADEⅡ急性膽囊炎196例，納入研究123例。根據(jù)LC前是否行PTGD治療分為兩組：PTGD組(n=36)，非PTGD組(n=87)；根據(jù)發(fā)病距離手術(shù)的時(shí)間不同將非PTGD組分為3組：A組(n=41)發(fā)病距手術(shù)時(shí)間>72 h，≤1周；B組(n=29)發(fā)病距手術(shù)時(shí)間>1周，≤2周；C組(n=17)發(fā)病距手術(shù)時(shí)間>2周。

1.2 基線資料對(duì)比

PTGD組需住院兩次，首次住院行PTGD治療，待各指標(biāo)好轉(zhuǎn)后再次住院行LC治療。PTGD組首次發(fā)病住院術(shù)前一般情況與非PTGD組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。非PTGD組3組患者入院時(shí)一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表2。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合TG18急性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(即A局部炎癥：A-1，Murphy征陽性；A-2，右上腹腫塊/痛/壓痛；B 全身炎癥：B-1，發(fā)熱；B-2，C-反應(yīng)蛋白升高；B-3，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高；C 影像學(xué)檢查：符合急性膽囊炎的表現(xiàn)。懷疑診斷：A 1項(xiàng)+B 1項(xiàng)；確切診斷：A、B、C各一項(xiàng)[6]。)；(2)符合GRADE Ⅱ(中度)急性膽囊炎指標(biāo)，即急性膽囊炎合并以下兩項(xiàng)：A，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>18×109/L；B，右上腹觸及壓痛的腫塊；C，發(fā)病時(shí)間>72 h；D，明顯的局部炎癥(壞疽性膽囊炎、膽囊周圍膿腫、肝膿腫、膽汁性腹膜炎、氣腫性膽囊炎)[6]；(3)患者能耐受手術(shù)治療：符合CCI≤5和ASA-PS≤2的標(biāo)準(zhǔn)；(4)發(fā)病時(shí)間>72 h；(5)PTGD拔管需至少7 d，拔管時(shí)符合拔管指征[7]；(6)患者資料完整可查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病主要診斷不是急性膽囊炎；(2)合并膽管炎、膽管結(jié)石或者肝臟、膽囊腫瘤；(3)以前做過腹部手術(shù)；(4)PTGD術(shù)后失訪，PTGD管未滿7 d意外脫落者；(5)嚴(yán)重心、肺、腦血管疾?。?6)合并癥會(huì)增加住院時(shí)長和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生者。

1.4 治療方法

所有患者首次入院后均予保守治療(如禁食、抗生素抗感染、解痙止痛、抑制胃酸保護(hù)胃黏膜、補(bǔ)液、調(diào)控電解質(zhì)紊亂等)，并完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查及超聲或CT檢查，排除手術(shù)禁忌。PTGD組再次入院行LC時(shí)完善血常規(guī)等檢驗(yàn)，復(fù)查超聲等檢查，術(shù)前給予預(yù)防性抗炎治療。PTGD均由我院介入科主任醫(yī)師超聲引導(dǎo)下完成，術(shù)后定期復(fù)查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。LC均由我院從事腹腔鏡至少5年以上的外科醫(yī)師完成，術(shù)中若出現(xiàn)膽囊粘連重、不可控的腹腔內(nèi)出血，膽管腸管損傷等則中轉(zhuǎn)開放手術(shù)、腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)或逆行切除術(shù)。

表1 PTGD組與非PTGD組患者的一般資料比較

表2 非PTGD組中三組患者的一般資料比較

1.5 觀察指標(biāo)

比較各組經(jīng)LC治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(WBC、CRP、TBIL、ALT、ALP)的變化及腹痛消失時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、膽囊壁厚度、手術(shù)時(shí)長、出血量、帶管時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 PTGD組與非PTGD組比較

PTGD組與非PTGD組在腹痛消失時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、手術(shù)時(shí)長、出血量、帶管時(shí)間及住院時(shí)間上均無明顯差異(P>0.05)，膽囊壁厚度PTGD組小于非PTGD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。住院費(fèi)用及住院時(shí)間上PTGD組小于非PTGD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.2 非PTGD組三組患者情況的對(duì)比

從平均水平來看，A組術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)WBC、ALT、ALP恢復(fù)正常的時(shí)間優(yōu)于B組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A、B兩組優(yōu)于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；CRP及TBIL恢復(fù)正常的時(shí)間A組優(yōu)于B組優(yōu)于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A、B、C三組在體溫恢復(fù)時(shí)間及經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間上無明顯差異(P>0.05)，在腹痛消失時(shí)間上，A、B兩組優(yōu)于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在手術(shù)時(shí)長，出血量，帶管時(shí)間，住院時(shí)間，住院費(fèi)用等方面A組優(yōu)于B組優(yōu)于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在膽囊壁厚度上，A組優(yōu)于C組優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。從總體情況來看，A組優(yōu)于B組明顯優(yōu)于C組。見表4。

表3 PTGD組與非PTGD組臨床癥狀緩解時(shí)間、手術(shù)及住院情況以及并發(fā)癥對(duì)比

2.3 術(shù)中情況及相關(guān)并發(fā)癥

PTGD組 36 例患者LC手術(shù)均獲成功，1例(2.8%) 膽管損傷，行膽管修補(bǔ)，2 例(5.6%)膽漏，留置腹腔引流管，1 例(2.8%)腹腔內(nèi)出血，給予對(duì)癥止血，2例(5.6%)困難膽囊，1例中轉(zhuǎn)開腹，1例行腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)，均好轉(zhuǎn)出院。

A組 41 例患者均獲手術(shù)成功，1 例(2.4%)膽漏，術(shù)后放置腹腔引流管，引流5天，拔管出院，1 例(2.4%)腹腔內(nèi)出血，給予對(duì)癥止血，1 例(2.4%)困難膽囊，粘連較重術(shù)中逆行切除。B組 29 例患者均獲手術(shù)成功，1 例(3.4%) 患者術(shù)中發(fā)生膽管損傷，放置T管引流，1 例(3.4%)膽漏，放置腹腔引流管，于術(shù)后4天拔管，1 例(3.4%)腸管損傷，術(shù)中修補(bǔ)腸管，2例(6.9%)困難膽囊，均逆行切除。C組 17 例患者均獲手術(shù)成功，1例(5.9%)患者術(shù)中發(fā)生膽管損傷，行膽腸吻合，2 例(11.8%)膽漏，留置腹腔引流管，分別于術(shù)后5天，7天拔管出院，1 例(5.9%)腸管損傷，術(shù)中行腸管修補(bǔ)，1 例(5.9%)腹腔內(nèi)出血，給予對(duì)癥止血，2例(11.8%)困難膽囊，1例中轉(zhuǎn)開腹，1例行腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)。所有患者均給予相應(yīng)處理好轉(zhuǎn)出院。PTGD組與非PT-GD組以及A、B、C三組之間并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但非PTGD組中C組并發(fā)癥發(fā)生率較高。

表4 非PTGD組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間、臨床癥狀緩解時(shí)間、手術(shù)及住院情況對(duì)比

PTGD組36例均一次穿刺成功并置管引流，術(shù)后并發(fā)癥為膽瘺1例(2.8%)重新置管引流；引流管脫落4例(11.1%)，均因護(hù)理不當(dāng)引起，3例重新置管,1例脫管后觀察，無腹痛膽漏等自行好轉(zhuǎn)；出血1例(2.8%)，對(duì)癥止血；引流管堵塞2例(5.6%)，1例沖管后通暢引流，1例重新調(diào)整引流管位置；繼發(fā)感染1例(2.8%)，對(duì)癥抗炎，換管后感染控制。

3 討 論

急性膽囊炎是普外科的常見病，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，約2 000萬急性發(fā)作的人中，90%～95%是由于膽囊結(jié)石而發(fā)病[10]，只有3.7%～14%為急性非結(jié)石性膽囊炎[11]。在普通人群中，有10%以上的人存在膽囊結(jié)石，而其中20%的人終會(huì)發(fā)病[12]。

LC現(xiàn)已成為急性膽囊炎的最佳治療方案[13]，膽囊及膽囊三角會(huì)在急性膽囊炎發(fā)作的不同階段出現(xiàn)不同的病理學(xué)變化[14]，所以急性膽囊炎行LC的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇非常重要。對(duì)于發(fā)病在72 h內(nèi)，炎癥以及組織粘連都較輕，疏松的結(jié)締組織水腫時(shí)解剖分離更容易，在手術(shù)時(shí)只需要鈍銳性結(jié)合便可以安全解剖膽囊三角[15]，所以72 h內(nèi)行手術(shù)治療的療效是肯定的。當(dāng)發(fā)病超過72 h時(shí)，滲出及粘連加重，膽囊三角難以分離，極大地增加了手術(shù)難度[16]。如今隨著腹腔鏡技術(shù)的普及及成熟，對(duì)于超過72 h的急性膽囊炎也能很好地處理。

PTGD由Radder在1980年首次引入[17]，是指在超聲或CT的指導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝在膽道內(nèi)放置導(dǎo)管的一項(xiàng)技術(shù)手段。PTGD可以迅速引流出感染的膽汁、降低膽囊內(nèi)壓力、緩解臨床癥狀，為后期手術(shù)創(chuàng)造條件[4]。PTGD可有效緩解急性膽囊炎的癥狀，但不能引流塊狀結(jié)石，膽囊內(nèi)未排出的結(jié)石依然會(huì)使15%的病人再次發(fā)病[18]。PTGD引流須長期置管，纖維竇道的形成一般需20 d左右的時(shí)間，甚至更長[18]。并且長時(shí)間帶管也會(huì)出現(xiàn)膽囊萎縮，局部網(wǎng)膜包裹等并發(fā)癥，都會(huì)使 LC手術(shù)的難度增加[19]。Wang等[20]總結(jié)了10年的治療經(jīng)驗(yàn)得出，PTGD治療2個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率為6%(12/184)，1年的復(fù)發(fā)率為9.2%(17/184)。所以，PTGD不能根治膽囊炎，只是能夠緩解膽囊炎的癥狀，要想根治膽囊炎只有行手術(shù)切除。

在PTGD后行LC的過程中，我們發(fā)現(xiàn)PTGD雖然可以使炎癥得以控制，但仍存在膽囊三角區(qū)粘連、解剖不清、膽囊水腫、與結(jié)腸以及大網(wǎng)膜粘連等，給手術(shù)造成一定的難度，所以PTGD并不能減少LC手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。當(dāng)急性膽囊炎發(fā)生時(shí)我們?cè)撚酶?chuàng)的方式迅速緩解癥狀還是行根治性手術(shù)呢？根據(jù)此研究結(jié)果看來，雖然PTGD組與非PTGD組在單純行LC的療效上無明顯差異，但是PTGD組需要二次入院行LC，且PTGD的帶管時(shí)間長，患者滿意度低，脫管、膽漏及肝周血腫的發(fā)生率較高，氣胸、腹腔膿腫、膽汁性腹膜炎也少有報(bào)道[21]，護(hù)理不當(dāng)可能導(dǎo)致引流管堵塞等，并且兩次手術(shù)費(fèi)用及住院時(shí)長等都相應(yīng)增加，所以非PTGD組更具有優(yōu)勢(shì)。而非PTGD組中，隨著發(fā)病距離手術(shù)時(shí)間的延長，患者各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間，臨床癥狀緩解時(shí)間，手術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)，住院時(shí)間、費(fèi)用以及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥等都相應(yīng)增加。發(fā)病距手術(shù)的時(shí)間超過2周與2周內(nèi)手術(shù)的患者相比，各項(xiàng)指標(biāo)均較差。我院PTGD術(shù)后約(50.69±7.81)天行LC術(shù)，膽囊壁腫脹的情況可能隨著抗炎治療以及時(shí)間的延長而消退，故行LC術(shù)時(shí)膽囊壁厚度減小。住院費(fèi)用上PTGD組行LC治療期間花費(fèi)更少，統(tǒng)計(jì)我院行PTGD住院期間費(fèi)用為(15 724.67±1 066.02)元，而本研究為再次住院行LC手術(shù)的費(fèi)用，術(shù)前檢驗(yàn)及檢查可能于第一次住院行PTGD前已完善，故再次住院時(shí)費(fèi)用減少。PTGD組LC術(shù)后平均住院時(shí)間為(5.28±1.60)d，但是加上之前PTGD期間的住院時(shí)間(7.42±1.40)d，總住院時(shí)間大于一期LC。所以PTGD組與非PTGD組在總體療效上并沒有明顯的差異。綜上，對(duì)于GRADE Ⅱ急性膽囊炎患者在發(fā)病時(shí)間>72 h且能耐受手術(shù)的相同條件下，一期行LC更具有優(yōu)勢(shì)，手術(shù)應(yīng)盡快完成，發(fā)病距離手術(shù)的時(shí)間越長，風(fēng)險(xiǎn)也越大；PTGD可以降低發(fā)病時(shí)間>2周患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而行LC手術(shù)最佳時(shí)機(jī)為發(fā)病2周之內(nèi)。

該研究由于樣本數(shù)量有限，經(jīng)查閱大量文獻(xiàn)，對(duì)于PTGD術(shù)后二期行LC手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇一直存在爭議，我院PTGD術(shù)后囑托患者1～2月再次入院行LC，一定程度上缺少相關(guān)分組，并且存在其他不確定的臨床干擾因素，所得結(jié)論可能還需要大樣本、多中心、前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。