腦小血管病患者血管內(nèi)皮損傷標(biāo)志物的變化及瑞舒伐他汀干預(yù)的影響

閆洪娟，王俊偉，姜琳娜，李艷玲，李 艷，羅秋華

(1.邯鄲市第一醫(yī)院 老年病二科，河北 邯鄲 056000；2.邯鄲市第一醫(yī)院 功能科，河北 邯鄲 056000；3.邯鄲市第一醫(yī)院 病理科，河北 邯鄲 056000)

腦小血管病(cerebral small vessel disease, CSVD) 是指由于各種病因影響顱內(nèi)小血管(包括腦內(nèi)小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管、微靜脈和小靜脈)所導(dǎo)致的一系列臨床、影像、病理綜合征。主要表現(xiàn)為腔隙性腦梗死、腦出血、皮質(zhì)下白質(zhì)病變、腦微出血和微梗死[1]。引起認(rèn)知能力下降、癡呆，從而導(dǎo)致患者生活能力下降，增加家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。CSVD的發(fā)病機(jī)制目前不很明確，亦無(wú)特效藥物，多項(xiàng)研究證實(shí)可能與慢性缺血/低灌注、氧化應(yīng)激、內(nèi)皮功能障礙、遺傳、炎性反應(yīng)等因素有關(guān)[2]。本研究擬探討CSVD患者內(nèi)皮損傷標(biāo)志物內(nèi)皮素(endothelin, ET)、同型半胱氨酸 (homocysteine, Hcy)、血管性血友病因子(von willebrand factor, vWF)、血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin, TM)水平的變化及瑞舒伐他汀干預(yù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2019年6月邯鄲市第一醫(yī)院收治的CSVD患者240例，男132例，女108例；年齡60～78歲；診斷均符合《中國(guó)腦小血管病診治共識(shí)》2015年版描述，患者經(jīng)CT或MRI均發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出現(xiàn)至少兩處多發(fā)性腔隙性腦梗死或(和)廣泛的白質(zhì)病變[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：因腫瘤、炎癥、中毒等其他因素引起的頭顱疾病者；感染性疾病、風(fēng)濕免疫性疾病、慢性消耗性疾病患者；合并冠心病、高血壓、糖尿病者；肝、腎功能異常者；對(duì)研究藥物有明確禁忌及過(guò)敏者；本研究經(jīng)邯鄲市第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

240例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)1組(T1組)、實(shí)驗(yàn)2組(T2組)和對(duì)照組(C組)各80例，另選取同期健康體檢者(H組)80例，4組患者年齡、性別比例、體重指數(shù)、吸煙、飲酒比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。T1組、T2組、C組表現(xiàn)為腔隙性腦梗死、皮質(zhì)下白質(zhì)病變、腔隙性腦梗死+皮質(zhì)下白質(zhì)病變的比例分別為46.25%/28.75%/25.00%、45.00%/31.25%/23.75%和46.25%/30.00%/23.75%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 4組一般資料比較

1.2 治療方法

試驗(yàn)1組(T1組)給予瑞舒伐他汀(可定，阿斯利康制藥有限公司，10 mg/片)5 mg/次，1次/d，口服；試驗(yàn)2組(T2組)給予瑞舒伐他汀10 mg/次，1次/d，口服；對(duì)照組(C組)給予與瑞舒伐他汀相同外觀安慰劑1片/次，1次/d，口服。3組療程均為6個(gè)月。健康組(H組)不予任何處理，治療期間所有受試者戒煙戒酒。

1.3 血脂水平檢測(cè)

4組分別于空腹用促凝管抽取靜脈血4 mL(試劑均由北京利德曼生化技術(shù)有限公司提供，應(yīng)用的儀器為華光儀表廠產(chǎn)HC-2516高速離心機(jī)，日立公司產(chǎn)日立H-7060全自動(dòng)生化分析儀)測(cè)量(total cholesterol, TC)、甘油三酯(triglyceride, TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol, LDL-C)。T1組、T2組、C組分別于治療后再次抽血檢驗(yàn)上述指標(biāo)。

1.4 ET測(cè)定

4組分別采集空腹靜脈血2 mL，迅速注入冷水浴冷卻含10%依地酸二鈉30 μL、抑肽酶40 μL的Eppendorf管中，輕輕顛倒混勻，低溫、3 000 r/min離心10 min分離血清，-20 ℃保存。采用放射免疫法測(cè)定血清ET水平。T1組、T2組、C組分別于治療后再次抽血檢驗(yàn)上述指標(biāo)。

1.5 Hcy、vWF、TM水平檢測(cè)

所有患者采集空腹抽取靜脈血3 mL，3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，取上層血清后保存于-80 ℃冰箱批量測(cè)定。采用熒光偏振免疫法測(cè)定血清Hcy水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)vWF、TM水平。T1組、T2組、C組分別于治療后再次抽血檢驗(yàn)上述指標(biāo)。所有操作均嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.6 肝功能等指標(biāo)監(jiān)測(cè)

T1組、T2組、C組治療期間每4周測(cè)定肝功能、血脂、肌酸肌酶1次，肌酸激酶>正常上限5倍、谷丙轉(zhuǎn)氨酶>正常水平上限3倍、TC<2.6 mmol/L為停藥指征，退出研究。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，首先檢驗(yàn)資料是否服從正態(tài)分布及方差齊性。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)及單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療期間3組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，所有患者均順利完成試驗(yàn)。

2.1 血脂水平比較

H組與C組、T1組、T2組治療前血脂水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；C組治療前、后血脂水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1組、T2組治療后TC、LDL-C水平較治療前明顯下降(P<0.05)，且T2組下降較T1組明顯(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 4組血脂水平比較

2.2 ET-1、Hcy、vWF、TM水平比較

H組ET-1、Hcy、vWF、TM水平均低于C組、T1組、T2組治療前水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；C組治療前、后ET、Hcy、vWF、TM水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1組、T2組治療后ET、Hcy、vWF、TM水平較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；T2組各指標(biāo)改善較T1組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

3 討 論

近年來(lái)，由于影像技術(shù)及神經(jīng)診斷學(xué)的發(fā)展，對(duì)CSVD的癥狀表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、如何治療等的認(rèn)識(shí)有了提高，其診斷率也逐漸增高，其最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素有高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒等，但其病因還不十分清楚，研究較多的有血腦屏障破壞、炎癥反應(yīng)、遺傳因素、慢性缺血等[3]，其中血腦脊液屏障功能障礙，是目前公認(rèn)的CSVD發(fā)病機(jī)制之一，其病理生理改變?yōu)閮?nèi)皮功能障礙導(dǎo)致血腦脊液屏障功能障礙，且與CSVD的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[4]。內(nèi)皮功能障礙的發(fā)生機(jī)制主要包括物理?yè)p傷和慢性炎癥因子導(dǎo)致的損傷，ET、TM、vWF、Hcy為內(nèi)皮細(xì)胞損傷的重要的標(biāo)志物，可在一定程度反映血管內(nèi)皮細(xì)胞(endothelial cell，EC)的損傷程度。

EC具有多種生物學(xué)功能，是血液與管壁之間的機(jī)械屏障，也是血液中生化因子、激素水平、壓力變化的感受器官，很多生物效應(yīng)因子也由其釋放。內(nèi)皮細(xì)胞受損后，隨之可導(dǎo)致內(nèi)皮功能紊亂[5]。ET主要由內(nèi)皮細(xì)胞分泌，其主要作用為引起血管收縮，在體內(nèi)眾多的縮血管物質(zhì)中，其作用最強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間最久，在內(nèi)皮細(xì)胞損傷和功能失調(diào)時(shí)分泌增加[6]。Hcy為蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物，是血管內(nèi)皮損傷的重要危險(xiǎn)因素[7]。其可通過(guò)膜脂質(zhì)過(guò)氧化、使一氧化氮失活、損傷線粒體、損傷內(nèi)質(zhì)網(wǎng)等途徑引起內(nèi)皮功能失調(diào)[8]；還可通過(guò)抑制EC增殖、促進(jìn)炎癥反應(yīng)、促進(jìn)平滑肌細(xì)胞遷移等促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生[9]；TM可通過(guò)調(diào)節(jié)血管內(nèi)凝血以及纖溶、細(xì)胞增殖等方面來(lái)發(fā)揮保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞正常功能、維持血管內(nèi)穩(wěn)態(tài)等作用[10]，當(dāng)EC功能受損時(shí)，血栓調(diào)節(jié)蛋白大量入血，形成可溶性血栓調(diào)節(jié)蛋白，其血漿濃度被認(rèn)為是血管內(nèi)皮損傷的標(biāo)志[11]。vWF是一種多聚糖蛋白，由內(nèi)皮細(xì)胞和巨核細(xì)胞合成，血液中的vWF主要來(lái)源于內(nèi)皮細(xì)胞，當(dāng)內(nèi)皮功能受損時(shí)，細(xì)胞內(nèi)vWF釋放入血導(dǎo)致其濃度升高，因此是目前反映內(nèi)皮損害比較可靠和敏感的血液指標(biāo)[12]。

瑞舒伐他汀[13]是一種選擇性3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑，其作用機(jī)制為抑制HMG-CoA 還原酶，從而減少肝細(xì)胞合成及儲(chǔ)存膽固醇，從而降低血中總膽固醇(TC)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平。多項(xiàng)研究證實(shí)瑞舒伐他汀除具有調(diào)脂作用外，還具有改善血管內(nèi)皮細(xì)胞(VEC)功能、修復(fù)損傷VEC的作用[14-15]。

基于此，本研究以ET-1、Hcy、vWF、TM這些內(nèi)皮損傷功能指標(biāo)來(lái)明確CSVD患者是否存在內(nèi)皮功能損傷以及瑞舒伐他汀在改善內(nèi)皮功能中的作用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與健康組相比，CSVD患者血液中ET-1、Hcy、vWF、TM水平均明顯升高，提示CSVD患者存在內(nèi)皮功能損傷；經(jīng)過(guò)治療后，上述指標(biāo)較治療前降低，且瑞舒伐他汀高劑量干預(yù)組改善程度較低劑量干預(yù)組明顯，提示經(jīng)瑞舒伐他汀干預(yù)后患者血管內(nèi)皮功能得到改善，且其改善程度與劑量呈正相關(guān)。 Zhang H等[16]研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用瑞舒伐他汀后可延緩白質(zhì)病變及認(rèn)知障礙程度的進(jìn)展；Rajani 等[17]研究發(fā)現(xiàn)辛伐他汀可以通過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞增生，逆轉(zhuǎn)內(nèi)皮功能障礙 ，從而降低腦白質(zhì)的易損性，達(dá)到延緩腦小血管發(fā)展的目的。與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，CSVD患者血液中ET-1、Hcy、vWF、TM水平均升高，提示存在內(nèi)皮功能的損傷，經(jīng)瑞舒伐他汀干預(yù)后上述指標(biāo)改善，且與劑量呈正相關(guān)。本研究為CSVD患者中他汀類(lèi)藥物的應(yīng)用提供了實(shí)驗(yàn)依據(jù)。