克氏針固定聯(lián)合喙鎖韌帶修復(fù)治療急性肩鎖脫位

陶日東，張新偉，黑金璇，王天成，王 俊

（滁州市第一人民醫(yī)院骨科，安徽滁州239000）

肩鎖關(guān)節(jié)是肩關(guān)節(jié)上方懸吊符合體的重要組成部分，亦為肩部主要損傷部位，占所有肩關(guān)節(jié)損傷的12%［1］，多因外展位跌倒直接暴力作用所致。目前，Rockwood分型Ⅰ～Ⅱ型損傷，經(jīng)保守治療均能獲得良好的臨床效果，而Ⅲ型以上的患者均需進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。常用術(shù)式如喙突上移、TightRope袢鋼板、鎖骨鉤鋼板、Endobutton鋼板等，各有優(yōu)缺點，在臨床工作中尚未形成共識［2］。

鎖骨鉤鋼板通過在鎖骨遠(yuǎn)端與肩峰之間的杠桿作用，控制鎖骨遠(yuǎn)端的垂直穩(wěn)定，為韌帶愈合提供穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境，同時鋼板頂端與肩峰下表面為滑動接觸，以減少對肩鎖關(guān)節(jié)微動的影響［3］。但長期的臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，部分患者會因肩峰部位的支點作用，而出現(xiàn)肩峰疼痛、骨溶解等并發(fā)癥。近年來，人們設(shè)計了Endobutton鈦板和TightRope帶袢鈦板等彈性固定方法［4］，該術(shù)式通過Fiberwire絲線在喙突與鎖骨之間建立彈性連接，控制鎖骨與肩胛骨垂直方向穩(wěn)定。然而肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)雜的運(yùn)動狀態(tài)，不僅要求垂直方向穩(wěn)定，而且要求兩者在前后方向穩(wěn)定，單根Endobutton或TightRope并不能提供前后方向的穩(wěn)定。多根TightRope或Twin Tail TightRope增強(qiáng)控制前后向穩(wěn)定的能力，但均顯著增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［5，6］。本研究采用克氏針聯(lián)合喙肩韌帶修復(fù)的方法治療RockwoodⅢ-Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，取得良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～66歲；（2）影像證實RockwoodⅢ～Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位；（3）受傷時間＜3周；（4）術(shù)后隨訪12個月，資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）局部軟組織條件不佳及合并同側(cè)肩部其他損傷；（2）合并臂叢神經(jīng)損傷；（3）患者合并嚴(yán)重的心腦血管系統(tǒng)疾病，無法耐受手術(shù)；（4）隨訪資料不完整。

1.2 一般資料

2017年4月～2019年10月，59例患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果，將患者分為兩組。兩組患者術(shù)前一般資料見表1，兩組患者在年齡、性別構(gòu)成、損傷至手術(shù)時間和Rockwood損傷類型的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。修復(fù)組采取克氏針聯(lián)合喙肩韌帶修復(fù)治療24例，鉤鋼板組采用鎖骨鉤鋼板治療35例。本研究通過滁州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會評審?fù)ㄟ^，所有患者簽署知情同意書。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

修復(fù)組：采取臂叢麻醉，平臥位，切口位于喙突上方約3 cm，顯露遠(yuǎn)端肩鎖關(guān)節(jié)肩峰側(cè)，用手指探查至喙突下方，并將2根愛惜康5號絲線打折重疊后繞過喙突備用。分離鎖骨遠(yuǎn)端，將之向前下方按壓復(fù)位，從肩峰外側(cè)縱形穿入2枚2.0 mm克氏針至鎖骨遠(yuǎn)端。在喙鎖韌帶鎖骨附著點附近鉆2個2.5 mm骨孔，將上述備用的2根愛惜康5號絲線的一端引入骨孔，用Nice結(jié)技術(shù)，交替收緊固定。用可吸收縫線將撕裂的錐狀韌帶縫合，修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)囊。沖洗，逐層關(guān)閉切口。典型病例影像資料見圖1。

圖1 患者，女，46歲，左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位 1a:術(shù)前X線片示左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位（RockwoodⅣ型），肩鎖關(guān)節(jié)間距14.52 mm、喙鎖間距11.85 mm 1b:術(shù)中C臂透視下手法復(fù)位，克氏針固定 1c:愛惜邦5號絲線穿過喙突及鎖骨孔 1d:Nice結(jié)交替收緊固定喙突與鎖骨 1e:術(shù)后2 d X線片示肩鎖關(guān)節(jié)間距4.76 mm、喙鎖間距9.51 mm 1f:術(shù)后6周去除克氏針后肩關(guān)節(jié)前屈上舉良好

鉤鋼板組：同樣采取平臥位，切口位于喙突上方4 cm。剝離鎖骨上方的骨膜，將鎖骨向前下按壓復(fù)位，克氏針臨時固定，3孔鎖骨鉤鋼板，經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)后方插入肩峰下間隙，鋼板與鎖骨上表面持骨鉗固定，檢查肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位情況，如出現(xiàn)過度加壓，即鎖骨遠(yuǎn)端低于肩峰，則將鎖骨鉤鋼板弧度加大，否則，將弧度減小。打入3～4枚鎖定螺釘，沖洗縫合切口。

1.4 評價指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時間、住院時間、住院費(fèi)用等。采用完全負(fù)重活動時間、疼痛視覺模擬評分 （visual analogue scale,VAS）、Constant-Murley評分和肩外展上舉活動度（range of motion,ROM）評價臨床效果。行影像檢查，拍攝肩關(guān)節(jié)負(fù)重正位X線片，測量肩鎖關(guān)節(jié)間距及喙鎖間距，觀察內(nèi)固定物與關(guān)節(jié)間隙的改變。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)兩時間點比較采用配對T檢驗或單因素方差分析；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組均順利完成手術(shù)，術(shù)中無血管、臂叢神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組圍手術(shù)期資料見表2，修復(fù)組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、住院費(fèi)用均顯著少于鉤鋼板組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者住院時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

指標(biāo)手術(shù)時間（m i n）術(shù)中出血量（m l）切口長度（c m）住院時間（d）住院費(fèi)用（萬元）修復(fù)組（n=2 4）4 1.5 9±5.7 3 7 8.0 6±1 1.2 8 5.2 8±1.0 8 1 0.0 5±1.5 6 1.1 6±0.5 4鉤鋼板組（n=3 5）5 2.8 1±7.9 6 1 0 5.3 9±1 3.7 2 7.6 2±1.5 3 1 0.2 3±1.3 2 1.9 7±0.8 4 P值＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1 0.6 3 4＜0.0 0 1

修復(fù)組24例中，21例切口甲級愈合，3例切口乙級愈合；鉤鋼板組35例中，29例切口甲級愈合，6例切口乙級愈合；兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.626）。住院期間，兩組患者均未發(fā)生切口深部感染、癥狀性血栓等并發(fā)癥。

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者均獲隨訪，隨訪時間8～12個月，平均（10.25±1.86）個月。修復(fù)組患者術(shù)后6周拔除克氏針，期間3例出現(xiàn)克氏針釘?shù)栏腥?，于術(shù)后4周拔除克氏針后愈合。隨訪期間無脫位復(fù)發(fā)、內(nèi)固定失效及鎖骨遠(yuǎn)端骨折等并發(fā)癥。鉤鋼板組7例患者術(shù)后6個月隨訪時，出現(xiàn)肩峰部位疼痛，肩關(guān)節(jié)外展輕度受限。

兩組患者隨訪資料見表3，兩組患者完全負(fù)重活動時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。隨時間推移，兩組患者VAS評分顯著下降（P＜0.05），而Con?stant-Murley評分和肩外展上舉ROM顯著增加（P＜0.05）。術(shù)前、術(shù)后1 d和術(shù)后2周，兩組間VAS評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但是，術(shù)后6個月和末次隨訪時，修復(fù)組VAS評分顯著低于鉤鋼板組（P＜0.05）。術(shù)前兩組間Constant-Murley評分和肩外展上舉ROM的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但是術(shù)后6個月和末次隨訪時，修復(fù)組的Constant-Murley評分和肩外展上舉ROM顯著大于鉤鋼板組（P＜0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

時間點指標(biāo)完全負(fù)重時間（周）V A S評分（分）0.4 1 2 0.0 0 9 0.0 1 3 C o n s t a n t評分（分）肩外展上舉R O M（°）術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后2周術(shù)后6個月末次隨訪P值術(shù)前術(shù)后6個月末次隨訪P值術(shù)前術(shù)后6個月末次隨訪P值修復(fù)組（n=2 4）7.4 8±1.1 7 5.3 1±1.1 7 4.1 9±0.6 8 2.3 7±0.5 1 1.3 2±0.3 8 1.1 7±0.2 6＜0.0 0 1 5 3.1 8±4.8 6 8 6.2 9±5.4 2 9 2.1 7±6.3 5＜0.0 0 1 8 9.5 4±1 0.3 5 1 3 8.2 6±7.2 2 1 6 3.4 8±1 0.3 9＜0.0 0 1鉤鋼板組（n=3 5）7.5 9±1.4 1 5.2 4±1.0 8 4.2 8±0.9 1 2.2 9±0.4 6 2.0 6±0.4 2 1.6 2±0.3 4＜0.0 0 1 5 4.0 7±3.4 3 8 2.9 4±4.2 2 8 8.2 8±5.2 9＜0.0 0 1 9 0.2 1±1 1.5 1 1 2 0.7 3±8.8 6 1 4 9.4 6±1 3.5 9＜0.0 0 1 P值0.7 5 4 0.8 1 4 0.6 8 1 0.5 3 3＜0.0 0 1＜0.0 0 1 0.8 2 0＜0.0 0 1＜0.0 0 1

2.3 影像學(xué)評估

兩組患者影像學(xué)測量結(jié)果見表4。術(shù)后兩組患者的肩鎖關(guān)節(jié)間距、喙鎖間距均顯著小于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前、術(shù)后2周及術(shù)后6個月，兩組患者的肩鎖關(guān)節(jié)間距、喙鎖間距的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。至末次隨訪時，鉤鋼板組4例患者出現(xiàn)肩峰下表面局限性的骨溶解。

表4 兩組患者不同時間點影像測量結(jié)果（±s）與比較

表4 兩組患者不同時間點影像測量結(jié)果（±s）與比較

修復(fù)組（n=2 4）鉤鋼板組（n=3 5）P值9.2 5±1.5 9 5.5 9±1.1 4 5.7 3±1.0 9＜0.0 0 1 9.4 8±2.1 6 5.3 8±1.0 6 5.6 4±1.1 3＜0.0 0 1 0.6 5 8 0.4 7 1 0.7 6 2指標(biāo)肩鎖間隙（m m）術(shù)前術(shù)后2周末次隨訪P值喙鎖間隙（m m）術(shù)前術(shù)后2周末次隨訪P值1 4.7 6±3.7 3 7.5 5±1.4 7 8.7 3±1.2 4＜0.0 0 1 1 4.9 2±3.2 8 7.4 9±1.5 2 8.1 4±1.8 3＜0.0 0 1 0.8 6 2 0.8 8 2 0.3 4 3

3 討論

對RockwoodⅢ-Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療仍有很多不同的觀點，常見的術(shù)式多達(dá)60余種，大概可歸納為以下三類［2］，即肩鎖固定、喙鎖固定、韌帶重建。但限于肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)雜的運(yùn)動狀態(tài)，每種修復(fù)方式均存在一定優(yōu)勢與不足，并不能完美的恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)功能。

本研究參照彈性固定與肩鎖關(guān)節(jié)固定理念，設(shè)計克氏針聯(lián)合Nice結(jié)固定的簡易方案。該方案中愛惜邦縫線繞過喙突下方，一端經(jīng)鎖骨鉆孔，一端置于鎖骨皮質(zhì)外，通過Nice結(jié)技術(shù)，實現(xiàn)喙鎖之間的滑動加壓固定，完全模擬了帶袢鋼板固定的原理，與鏡下完成TightRope帶袢鈦板固定比較，本操作能夠?qū)崿F(xiàn)直視下縫合撕裂的肩鎖關(guān)節(jié)囊上部及喙鎖韌帶殘端，為便于韌帶后期愈合。經(jīng)24例患者臨床應(yīng)用及隨訪，結(jié)果顯示修復(fù)組平均手術(shù)時間、住院費(fèi)用均顯著低于鉤鋼板組，而兩者的平均住院時間無顯著差異。不同時間段的VAS評分顯示，在術(shù)后2周內(nèi)兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而末次隨訪時，修復(fù)組的VAS評分顯著低于鉤鋼板組。進(jìn)一步對兩組患者末次隨訪時Constant-Murley評分進(jìn)行比較顯示，修復(fù)組的疼痛及活動范圍優(yōu)于鉤鋼板組，而日常生活及肌力無顯著差異。筆者認(rèn)為這主要由于修復(fù)組中對肩鎖關(guān)節(jié)囊及喙鎖韌帶的修復(fù)。生物力學(xué)研究顯示在前后向穩(wěn)定中，肩鎖關(guān)節(jié)囊韌帶和錐狀韌帶對前穩(wěn)定性的貢獻(xiàn)相等，分別為23%和25.2%。肩鎖關(guān)節(jié)囊韌帶是后穩(wěn)定性的主要貢獻(xiàn)者（38.4%）［9］。而鉤鋼板組中缺少對肩鎖關(guān)節(jié)囊的修復(fù)，有可能影響肩鎖關(guān)節(jié)前后向穩(wěn)定，特別是在上肢進(jìn)行前屈上舉過程。術(shù)后6個月兩組患者肩鎖關(guān)節(jié)間距及喙鎖間距無顯著差異，但鉤鋼板組4例患者出現(xiàn)肩峰下表面局限性的骨溶解。

該手術(shù)技術(shù)中注意事項： （1）修復(fù)組在切開顯露時，限于前方聯(lián)合腱阻擋，喙突基底部定位點往往顯露不完全，而此位置為腋神經(jīng)走行區(qū)，Rock?wood［10］通過實體解剖發(fā)現(xiàn)與腋神經(jīng)平均距離為（22.0±3.4）mm；（2）由喙突順行解剖圓錐韌帶、肩鎖關(guān)節(jié)囊及軟骨盤，便于術(shù)中進(jìn)行修復(fù)，盡量避免瘢痕愈合；（3）建立喙鎖通道前，首先手法復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，直視下觀察鎖骨遠(yuǎn)端與肩峰的位置關(guān)系，提高喙鎖通道的準(zhǔn)確性；（4）鎖骨側(cè)兩個縫線通道前后排列，以模擬錐狀韌帶和梯形韌帶的位置，增加控制前后向移位的強(qiáng)度；（5）用Nice結(jié)交替收緊2根愛惜邦縫線。Nice結(jié)為滑結(jié)，容易進(jìn)行加壓，Nice結(jié)張力不用太大，收緊后固定即可［11］。

綜上所述，克氏針聯(lián)合Nice結(jié)固定治療Rock?woodⅢ-Ⅴ型急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，能夠替代Tight?Rope帶袢鈦板及鎖骨鉤鋼板，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可更好的恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)功能，是一種簡單實用的手術(shù)方法。