中鼻甲的形態(tài)學參數與慢性上頜竇炎的相關性

雷齊鳴，龍雨，朱正茹，劉小涵，張小兵

(1．蘭州大學第一醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學第一臨床醫(yī)學院，甘肅 蘭州 730000)

慢性鼻竇炎是鼻科常見病，其中以上頜竇最多見，稱為慢性上頜竇炎(chronic maxillary sinusitis，CMS)。CMS的發(fā)病機制復雜，現多認為與鼻腔 、鼻竇的解剖變異有關[1]。中鼻甲是鼻腔外側壁的重要解剖結構，在維持鼻腔、鼻竇的正常氣流動力學和生理功能方面起著重要的作用。為探討中鼻甲的形態(tài)與CMS的發(fā)生發(fā)展有何關聯(lián)，本研究將雙側CMS患者上頜竇與正常上頜竇的CT掃描資料進行對比分析，探討中鼻甲的長度及卷曲度與CMS的相關性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2016年9月—2020年10月就診于蘭州大學第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科的雙側CMS患者90例(180側)，其中男47例，女43例，年齡20～76歲，平均(45.00±1.767)歲，病程3～7年。以上患者均經耳鼻咽喉科和放射科醫(yī)師確認，并經鼻內鏡檢查或手術證實為CMS，診斷標準參照中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2018)。排除標準：①除上頜竇外的其他鼻竇有炎癥者；②鼻腔及頜面部畸形、外傷史及手術史；③有鼻息肉或鼻腔鼻竇占位性病變；④患有全身慢性疾病、活動性呼吸系統(tǒng)疾病者；⑤鼻中隔有明顯的偏曲者。選取同期于我院因各種原因行頭頸部CT掃描者60例(120側)作為對照組，均經耳鼻咽喉科和放射科醫(yī)師診斷排除鼻竇炎、鼻部占位性病變、鼻面部外傷史、鼻部其他相關疾病及先天性面部畸形者，其中男33例，女27例，年齡20～76歲，平均 (44.68±1.819) 歲。經統(tǒng)計分析，兩組性別、年齡無統(tǒng)計差別，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 層面的選取 將DICOM格式的CT圖像導入Mimics 19.0軟件中，生成多平面重建圖像，使用“view”工具建立正中矢狀面以擺正頭位，然后在冠狀位視窗中，選擇最能清晰而完整地顯示上頜竇開口的層面。

1.2.2 中鼻甲形態(tài)學參數的測量 測量自半月裂水平起至中鼻甲游離緣的距離做為中鼻甲長度，當中鼻甲病變嚴重而無法辨認游離緣時，下點取中鼻甲骨性游離緣下 1 mm[2]。測量中鼻甲最內側點至游離緣最外側點在水平方向上的距離，作為中鼻甲卷曲度。見圖1。

1.2.3 評估病情嚴重程度 采用鼻竇CT掃描Lund-Mackay評分方法對CMS組患者評估客觀病情嚴重程度，每側分別計分。由于本研究納入的患者皆為僅上頜竇受累，故只需對上頜竇及竇口鼻道復合體(ostiomeatal complex，OMC)進行評分。評分標準：①鼻竇：0分=無異常，1分=部分渾濁，2分=全部渾濁；②OMC：0分=無阻塞；2分=阻塞；③每側0～4分[1]。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組中鼻甲形態(tài)學參數的比較

對對照組和CMS組的測量參數采用Mann-WhitneyU檢驗，見表1。對照組的中鼻甲長度大于CMS組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。但兩組的中鼻甲卷曲度的差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組中鼻甲形態(tài)學參數的比較 [mm，M(P25，P75)]

2.2 CMS組Lund-Mackay評分與中鼻甲形態(tài)學參數的相關性分析

對CMS組測量參數與病情主客觀評分的相關性采用Spearman秩相關檢驗，其中中鼻甲長度、中鼻甲

卷曲度均與患者的Lund-Mackay評分呈負相關(r1=-0.186，P<0.05；r2=-0.250，P<0.01)。

2.3 CMS組Lund-Mackay評分影響因素的多元線性回歸

將中鼻甲長度和中鼻甲卷曲度作為自變量，Lund-Mackay評分作為因變量，建立多元線性回歸模型，見表2。結果顯示影響Lund-Mackay評分最關鍵因素是中鼻甲卷曲度，中鼻甲卷曲度與Lund-Mackay評分呈負相關(β=-0.087，P<0.05)。

3 討論

中鼻甲位于OMC的中部，與多個鼻竇口關系密切，是維系鼻腔鼻竇正常生理功能的重要結構。中鼻甲位于鼻道竇口復合體的中部，從形態(tài)上分為垂直部和水平部，垂直部為其前1/3骨板，呈前后垂直狀，附著于篩板的外側緣與顱底相連[2]。同時，中鼻甲位于OMC的入口，是感染及變態(tài)反應性炎癥的核心區(qū)域。中鼻甲的解剖變異(如中鼻甲氣化、反曲中鼻甲)被認為是慢性鼻竇炎發(fā)生的危險因素[3]，而中鼻甲的長度和卷曲度與慢性鼻竇炎有何關聯(lián)則鮮有報道。本研究探討中鼻甲的形態(tài)學參數與CMS的相關性，結果顯示CMS組的中鼻甲長度顯著高于對照組；CMS組的中鼻甲卷曲度與病情嚴重程度存在負相關；相關性分析顯示CMS組的中鼻甲長度和卷曲度均與患者的Lund-Mackay評分呈負相關，其中卷曲度與Lund-Mackay評分的相關性更強；在同一患者，中鼻甲長度較大側和較小側的Lund-Mackay評分差異不具有統(tǒng)計學意義，中鼻甲卷曲度較小側與中鼻甲卷曲度較大側的Lund-Mackay評分的差異也不具有統(tǒng)計學意義。

目前，中鼻甲長度與CRS的相關性存有爭議。有報道[4]將102例鼻竇炎伴息肉患者的CT進行分析，根據中鼻甲游離緣距離半月裂的相對高度分為3型：裂上型(中鼻甲下緣位于半月裂以上)，裂口型(中鼻甲下緣位于半月裂水平至半月裂以下2 mm以內)和裂下型(中鼻甲下緣位于半月裂以下部分大于2 mm)，統(tǒng)計結果顯示裂下型發(fā)生鼻竇炎伴息肉的發(fā)生率低于其余2型。胡志等[5]使用上述分型標準對94例鼻竇炎患者的病例資料進行研究，也得出了相似的結論。這兩項研究均指向中鼻甲長度與鼻竇炎的發(fā)生存在負相關性。而韋明壯等[6]對106例慢性鼻竇炎患者和50例健康志愿者的中鼻甲垂直部長度進行對比分析，發(fā)現中鼻甲長度與鼻竇炎的發(fā)生存在正相關，并且中鼻甲長度與鼻竇炎患者的Lund-Mackay評分也顯示正相關。我們的研究將CMS患者與對照組進行比較，發(fā)現對照組中鼻甲長度高于CMS組，該結論驗證了唐光健等[2]和胡志等[5]的觀點，但與韋明壯等[6]的研究結果相悖，導致這種差異的主要原因可能是：①測量選點不同[7]。選擇中鼻甲顱底附著處到游離緣的長度進行測量，而顱底的高度的變化可能影響到測量值，并且相比于顱底附著部位，中鼻甲跟半月裂對應的部位與上頜竇的通氣、引流的關系更為密切，故本研究選擇了中鼻甲與半月裂對應處作為測量的起始點，更能反映中鼻甲功能集中區(qū)域的特征。他們的研究也選擇了半月裂作為中鼻甲長度分型的參照，其結論與本研究的結論在一定程度上得到了印證；②研究對象不同。本研究排除了上頜竇之外的其余鼻竇受累的患者，僅納入單純上頜竇炎的患者；而韋的研究未區(qū)分具體受累的鼻竇；③層面選取不同。由于本研究探討的是單純上頜竇炎與中鼻甲的關系，所以選擇了上頜竇口層面進行測量；韋明壯等[6]的研究選取中鼻甲垂直部最長的部位進行測量，層面的選取不確定因素較多。鑒于以上因素，本研究更傾向認為中鼻甲長度與CMS的發(fā)生存在負相關性，即較短的中鼻甲是CMS發(fā)生的危險因素。

中鼻甲是一個立體的解剖結構，向鼻腔外側壁有著一定程度的卷曲，對竇口鼻道復合體形成包被，使中鼻道呈現為一個彎曲的間隙。已有研究證實，CRS的發(fā)生常伴有中鼻甲的解剖變異，其中反曲中鼻甲較為常見[8]。因此，我們在測量了中鼻甲長度的基礎上，還測量了中鼻甲卷曲度，以探究中鼻甲的卷曲程度在維持上頜竇正常生理功能方面是否存在影響。結果顯示雖然對照組和CMS組在中鼻甲卷曲度的差異沒有統(tǒng)計學意義，但在CMS組中，中鼻甲卷曲度與Lund-Mackay評分顯示負相關，相關性強于中鼻甲長度，這意味著中鼻甲卷曲度與CMS病情的發(fā)展有一定關聯(lián)，是一個值得關注的參數。多元線性回歸顯示，中鼻甲卷曲度對于病情嚴重程度的影響更大，再次提示中鼻甲的卷曲形態(tài)對上頜竇生理功能的影響不容忽視。

表2 CMS組Lund-Mackay評分與相關參數的多元線性回歸

呼吸氣流進入鼻腔后，首先沖擊中鼻甲的前端。中鼻甲如同一道屏障，對中鼻道和前組鼻竇開口起保護作用，避免空氣中的理化刺激直接接觸竇口黏膜[9]。上頜竇通過半月裂開口于中鼻道，約對應中鼻甲前1/3的垂直部，故中鼻甲前端的形態(tài)值得重點關注。從本研究的結果推測，中鼻甲長度和卷曲度的變化可能是CMS發(fā)生發(fā)展的原因之一，其機制可能是當中鼻甲長度和卷曲度較小時，對吸入的氣流不能充分加溫加濕，刺激中鼻道黏膜，使黏膜血管收縮、血流量減少，導致黏膜細胞發(fā)生缺氧、水腫，纖毛清除能力減弱，鉤突、篩泡等半月裂處的黏膜腫脹，阻塞竇口影響引流，進而發(fā)生CMS。另外，中鼻甲長度和卷曲度較小時，空氣中的細菌、粉塵等物質進入半月裂的概率增加，這些物質可誘發(fā)黏膜細胞的炎癥反應和變態(tài)反應，使上皮細胞水腫、纖毛清除能力減弱、纖維組織增生等病理改變。此外，適當濃度的一氧化氮對鼻黏膜有保護作用[10]，中鼻甲長度和卷曲度較小時，半月裂與總鼻道對流增加[11]，不利于維持竇腔內NO 濃度。通過本次研究，我們發(fā)現中鼻甲一定的高度和卷曲程度對于上頜竇有保護作用，且卷曲程度對這種保護作用的貢獻更大。這提示我們：在手術中注意保留中鼻甲的高度和外卷形態(tài)，有利于維持上頜竇引流通道的正常生理功能。總之，對上頜竇引流通道更加細微、全面的探究，將幫助我們更充分地認識慢性上頜竇炎的發(fā)生和發(fā)展。