付夢(mèng)軍 張浩潤(rùn)
飛秒激光的實(shí)質(zhì)是一種近紅外激光,具有脈沖時(shí)間短、峰值功率高等優(yōu)點(diǎn),被廣泛應(yīng)用于生物醫(yī)學(xué)、微加工等領(lǐng)域。在角膜屈光手術(shù)中,飛秒激光最早應(yīng)用于LASIK手術(shù)中,用飛秒激光取代角膜板層刀,使角膜瓣制作更安全、更精準(zhǔn)、更平滑[1]。近年來(lái),隨著科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展,新的技術(shù)不斷涌現(xiàn)。飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(SMILE),又稱“全飛秒激光技術(shù)”(all-in-one),從廣義上講是指整個(gè)角膜屈光手術(shù)過(guò)程用飛秒激光來(lái)完成,因其安全、微創(chuàng)、穩(wěn)定性好等優(yōu)勢(shì)被越來(lái)越多的醫(yī)師和患者接受[2-4]。SMILE手術(shù)也有其獨(dú)有的手術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥,如負(fù)壓脫失、透鏡分離困難、透鏡撕裂或透鏡組織殘留、不透明氣泡產(chǎn)生、黑斑等[5]。如何預(yù)防及正確處理并發(fā)癥,減少患者術(shù)后視力恢復(fù)不良情況的發(fā)生,更大程度地提高患者的視覺(jué)質(zhì)量,是廣大屈光醫(yī)師的責(zé)任?,F(xiàn)筆者對(duì)SMILE術(shù)中出現(xiàn)透鏡殘留的病例進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)報(bào)告如下。
回顧性系列病例研究。選取2020年8月1─29日于濰坊眼科醫(yī)院行全飛秒SMILE 手術(shù)患者的288 例(557 眼),其中男219 例(424 眼),女69 例(133眼)。年齡18~44(21.1±5.0)歲。等效球鏡度(SE)-8.75~-1.00 D,平均(-4.45±1.72)D。所有患者均完善相關(guān)術(shù)前檢查,符合SMILE手術(shù)的適應(yīng)證,簽署手術(shù)知情同意書(shū)。
手術(shù)采用VisuMax飛秒激光(SMILE software version 3.0,德國(guó)Carl Zeiss公司),頻率500 kHz,角膜帽厚度設(shè)置為130~140 μm,直徑7.6 mm;光學(xué)區(qū)設(shè)定為6.0~6.5 mm;切口位置為120°,長(zhǎng)度為2.0 mm;基底透鏡下加厚度為10 μm。所有患者均采用“S”號(hào)負(fù)壓錐鏡,選擇快速掃描模式:點(diǎn)間距為4.5 μm,線間距2.0 μm,能量設(shè)置為135 nJ。飛秒激光切削完成后,分離角膜切口,隨后分離角膜基質(zhì)透鏡的上表面,再分離角膜基質(zhì)透鏡的下表面,將角膜基質(zhì)透鏡從切口取出,平衡鹽液沖洗角膜帽下碎屑。所有手術(shù)均為同一位SMILE手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師完成。
所有患者術(shù)畢行裂隙燈顯微鏡檢查,無(wú)異常后,滴1滴妥布霉素地塞米松滴眼液(美國(guó)Alcon公司),行透明眼罩包眼。術(shù)后第1天起滴左氧氟沙星滴眼液(日本參天制藥)4次/d,用藥1周;氯替潑諾混懸滴眼液(露達(dá)舒,Bausch &Lomb Incorporated)4次/d,每周減量1次,用藥1個(gè)月;玻璃酸鈉滴眼液(海露,URSAPHARM Arzneimittel GmbH)4次/d,用藥3個(gè)月左右。
術(shù)后1 d 裸眼視力(UCVA)為-0.2~0.2(-0.026±0.075)(LogMAR視力);術(shù)后1 個(gè)月UCVA -0.2~0.2(-0.062±0.055)(LogMAR視力)。術(shù)后1 d殘余等效球鏡度為-1.00~+1.00(+0.11±0.43)D;術(shù)后1 個(gè)月殘余等效球鏡度為-1.00~+1.00(+0.20±0.36)D。
288例(577眼)均一期完成SMILE手術(shù)。術(shù)后復(fù)診,發(fā)現(xiàn)6 眼(1%)透鏡組織殘留。在出現(xiàn)透鏡組織殘留的病例中,4 眼UCVA好,殘留的透鏡組織呈短條狀,靠近周邊部,角膜地形圖(Pentacam,德國(guó)Oculus公司)顯示局部高起,前節(jié)OCT(ASOCT,Visante,德國(guó)Carl Zeiss公司)見(jiàn)層間組織殘留,暫隨訪觀察(見(jiàn)圖1);1眼UCVA 1.0,殘余屈光度大,Pentacam見(jiàn)第二象限局部高起,角膜散光大,AS-OCT見(jiàn)層間透鏡組織殘留范圍大(見(jiàn)圖2),術(shù)后1周再次上臺(tái),通過(guò)仔細(xì)分離,完整取出殘余透鏡組織;1 眼術(shù)中透鏡邊切完成后發(fā)生脫負(fù)壓,即刻重新吸引,完成激光掃描,術(shù)中發(fā)現(xiàn)透鏡組織分離和取出困難,術(shù)后復(fù)診UCVA差,殘余屈光度大,Pentacam見(jiàn)鼻上方局部高起,AS-OCT示層間透鏡組織殘留(見(jiàn)圖3)?;颊呒凹覍倬芙^進(jìn)一步治療,隨訪觀察。
SMILE手術(shù)臨床應(yīng)用時(shí)間8年,有大量的臨床研究結(jié)果顯示其較好的安全性、有效性、可預(yù)測(cè)性和穩(wěn)定性,但SMILE手術(shù)仍然是相對(duì)較新的手術(shù)方式,手術(shù)的適應(yīng)證、并發(fā)癥等仍需不停的探索[6,7]。2006 年德國(guó)的Sekundo醫(yī)師和Blum醫(yī)師首先報(bào)道使用VisuMax飛秒激光機(jī)完成第1 例飛秒激光透鏡取出術(shù)[8],被稱為飛秒激光基質(zhì)內(nèi)透鏡取出術(shù)(Femtosecond lenticuleextraction,F(xiàn)LE)。2008年由Sekundo醫(yī)師等正式對(duì)飛秒激光基質(zhì)內(nèi)透鏡取出術(shù)進(jìn)行報(bào)道[9]。雖早期的病例效果不是十分穩(wěn)定,但術(shù)后6個(gè)月還獲得了一定的臨床效果。在安全性和有效性方面,SMILE手術(shù)后1 周,1、3、6 個(gè)月殘余度在±0.5 D分別為96%、100%、96%,100%;術(shù)后1 周與6 個(gè)月比,屈光度的變化幅度??;在生物力學(xué)和角膜表面完整性方面,SMILE也很有優(yōu)勢(shì),術(shù)后角膜生物力學(xué)穩(wěn)定,干眼癥較輕,手術(shù)并發(fā)癥少[10];在組織的修復(fù)方面,SMILE手術(shù)后對(duì)角膜組織的損傷小,術(shù)后早期角膜基質(zhì)細(xì)胞凋亡、增殖及炎癥反應(yīng)輕,術(shù)后1個(gè)月時(shí),角膜水腫基本消退,基質(zhì)層間纖維排列規(guī)則,層間間隙基本貼合[11]。SMILE手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥有透鏡取出困難或部分殘留甚至透鏡取出不全,也有角膜前彈力層皺褶的報(bào)道[12]。SMILE手術(shù)的并發(fā)癥多與醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和激光掃描情況有關(guān)系。理想的激光掃描應(yīng)是透鏡和角膜帽的掃描光斑細(xì)膩均勻,透鏡的邊緣平滑無(wú)毛刺,兩層掃描后無(wú)不透明氣泡層(Opaque bubble layer,OBL)聚集,無(wú)黑斑。獲得理想的掃描光斑,可減低透鏡分離的難度,減輕術(shù)后角膜層間細(xì)胞反應(yīng)。李彩紅等[13]觀察SMILE手術(shù)1 127例(2 236 眼)總體的并發(fā)癥發(fā)生率為8.05%,包括彌漫性層間基質(zhì)炎74眼(3.31%),視力恢復(fù)延遲58眼(2.59%),角膜層間異物殘留14眼(0.63%)。臨床研究顯示,SMILE手術(shù)學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng),早期開(kāi)展SMILE手術(shù)的病例中,手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率高,術(shù)后視力恢復(fù)延遲的發(fā)生率也高[14]。
表1.SMILE術(shù)后6眼(1.1%)透鏡組織殘留的情況及臨床治療Table 1.The details of lenticular tissue residue in 6 eyes (1%) after SMILE and it's clinical treatment
圖1.SMILE術(shù)后角膜層間顳下方可見(jiàn)短條狀透鏡組織殘留A:Pentacam檢查見(jiàn)顳下方局限性高起;B:AS-OCT見(jiàn)層間組織殘留(箭頭所示)Figure 1.A short strip of lens residue can be seen in the inferior temporal interlayer cornea after SMILE.A:Pentacam examination shows inferior temporal corneal irregularity.B:AS-OCT shows the residual lens,indicated by the arrows.SMILE,small incision lenticule extraction;AS-OCT,anterior segment optical coherence tomography.
圖2.SMILE術(shù)后鼻下方角膜層間見(jiàn)半圓弧形透鏡組織殘留A:Pentacam檢查見(jiàn)鼻下方局限性高起;B:AS-OCT見(jiàn)層間組織殘留(箭頭所示)Figure 2.Cambered lens residue can be seen in the inferior nasal interlayer cornea after SMILE.A:Pentacam examination shows inferior nasal corneal irregularity.B:AS-OCT shows the residual lens,indicated by the arrows.SMILE,small incision lenticule extraction;AS-OCT,anterior segment optical coherence tomography.
圖3.SMILE術(shù)后鼻上方角膜層間見(jiàn)局限性扇形透鏡組織殘留A:Pentacam檢查見(jiàn)鼻上方局限性高起;B:AS-OCT見(jiàn)層間組織殘留(箭頭所示)Figure 3.Half a circle of lens residue can be seen in the upper nasal interlayer cornea after SMILE.A:Pentacam examination shows upper nasal corneal irregularity.B:ASOCT shows the residual lens,indicated by the arrows.SMILE,small incision lenticule extraction;AS-OCT,anterior segment optical coherence tomography.
在臨床工作中,我們認(rèn)為SMILE術(shù)后出現(xiàn)以下幾種情況,需謹(jǐn)慎:①術(shù)后患者出現(xiàn)視力欠佳,裂隙燈顯微鏡檢查見(jiàn)角膜欠平滑或術(shù)后驗(yàn)光見(jiàn)殘余屈光度超出預(yù)期,要高度懷疑透鏡殘留的可能性。②Pentacam檢查顯示地形圖不規(guī)則散光、局限性高起等,要高度重視是否有透鏡殘留。③ASOCT檢查可以清晰看到角膜層間透鏡組織殘留的部位及范圍。④當(dāng)可疑透鏡殘留時(shí),仔細(xì)回看和分析手術(shù)視頻,可發(fā)現(xiàn)透鏡分離的情況及透鏡破裂的位置,也便于請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師給予指導(dǎo)和幫助。本研究中,我們對(duì)術(shù)后裸眼視力差,殘余屈光度大的患者行Pentacam檢查見(jiàn)角膜地形圖不規(guī)則,局部高起;可疑透鏡殘留部位行AS-OCT檢查,可非常清楚地看到透鏡殘留的位置和大小。透鏡殘留是SMILE手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,重在預(yù)防和妥善處理,我們總結(jié)以下幾點(diǎn)體會(huì):①基質(zhì)透鏡的破碎常見(jiàn)于度數(shù)較低、透鏡較薄、角膜厚度厚、激光掃描欠佳、透鏡分離困難的患者,這要求新開(kāi)展SMILE 手術(shù)的屈光醫(yī)生,在篩選患者的時(shí)候,應(yīng)盡量避免選擇度數(shù)較低、角膜厚的患者,當(dāng)手術(shù)有一定經(jīng)驗(yàn)后再擴(kuò)大手術(shù)的適應(yīng)證。角膜基質(zhì)混濁明顯或角膜不規(guī)則散光明顯的患者,也盡量避免行SMILE手術(shù)。
②合理設(shè)計(jì)手術(shù)的參數(shù)和機(jī)器的能量。飛秒激光的脈沖能量和手術(shù)參數(shù)的設(shè)置將直接關(guān)系到激光掃描光斑的大小、點(diǎn)間距和持續(xù)的時(shí)間,因此在設(shè)置術(shù)前參數(shù)的時(shí)候應(yīng)該充分考慮。如果激光能量合適,掃描理想,透鏡的分離和取出相對(duì)容易。如果激光能量太高,掃描過(guò)程中容易引起OBL的產(chǎn)生;如果激光能量太低,掃描過(guò)程中容易引起黑斑的產(chǎn)生[15]。邢星等[16]觀察1 000眼SMILE手術(shù)中尋找透鏡困難11眼(1.1%),透鏡分離困難5眼(0.5%),透鏡撕裂3 眼(0.3%)。其中,5眼透鏡分離困難均與激光掃描時(shí)出現(xiàn)不透明氣泡層有關(guān)。③實(shí)時(shí)監(jiān)控手術(shù)室的溫度和濕度。因?yàn)槭中g(shù)室的溫濕度可影響到機(jī)器的掃描質(zhì)量及機(jī)器的運(yùn)行狀態(tài),實(shí)時(shí)監(jiān)控并及時(shí)調(diào)整相應(yīng)的參數(shù),可以最大化減少環(huán)境對(duì)激光造成的影響。④當(dāng)遇到透鏡掃描不理想或基質(zhì)透鏡分離困難時(shí),要耐心,動(dòng)作輕柔,避免損傷角膜帽或基質(zhì)透鏡。當(dāng)黑斑形成時(shí),可先分離黑斑,再分離OBL區(qū),分離時(shí)透鏡邊緣可適當(dāng)留存以保持適當(dāng)?shù)膹埩Γ粚?duì)于邊緣的OBL區(qū)域,可先難后易進(jìn)行分離,避免透鏡分離不全,錯(cuò)層分離、機(jī)械損傷和透鏡組織殘留[17]。⑤當(dāng)角膜透鏡撕裂或組織殘留時(shí),原則上應(yīng)該全部取出,尤其在光學(xué)區(qū)的殘留。若僅是邊緣部位殘留的、極小的條帶狀組織,如長(zhǎng)度在1~2 mm內(nèi),寬度在1 mm內(nèi),且在光學(xué)區(qū)外,可以觀察[18]。當(dāng)層間不清楚時(shí),可行層間沖洗,致角膜水腫后可清晰看見(jiàn)透鏡的邊緣。當(dāng)不確定取出透鏡組織是否完整時(shí),應(yīng)展開(kāi)取出的基質(zhì)透鏡進(jìn)行確認(rèn),如有殘留,需再次取出。⑥當(dāng)出現(xiàn)尋找透鏡困難時(shí),切忌盲目取透鏡,可擇期再次手術(shù)或更改手術(shù)方式,否則容易造成不可逆的醫(yī)療隱患[19]。⑦要提高手術(shù)的技巧。SMILE手術(shù)需要實(shí)現(xiàn)從“角膜瓣”到“角膜帽”的學(xué)習(xí)曲線和轉(zhuǎn)變,透鏡的分離和取出需要一定的顯微手術(shù)操作技巧,可以用有齒鑷輔助固定眼球,雙手操作。在初學(xué)時(shí),規(guī)范化的手術(shù)培訓(xùn)十分必要,可縮短學(xué)習(xí)曲線,少走彎路,提高手術(shù)技巧,大大避免和減少手術(shù)并發(fā)癥的產(chǎn)生[20]。
SMILE手術(shù)輕柔快捷、舒適度好,患者滿意度高。屈光醫(yī)生要“有所敬畏”,既要“知難而進(jìn)”,也要在必要的時(shí)候“知難而退”,嚴(yán)格把握手術(shù)的適應(yīng)證,提升手術(shù)技巧和經(jīng)驗(yàn),有效控制和避免并發(fā)癥的發(fā)生。一旦發(fā)生并發(fā)癥,要把安全放在第一位,積極恰當(dāng)處理,盡可能不影響或不破壞周?chē)悄そM織,多數(shù)仍可獲得比較滿意的效果。
利益沖突申明本研究無(wú)任何利益沖突
作者貢獻(xiàn)聲明付夢(mèng)軍:收集數(shù)據(jù),參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析,文章撰寫(xiě),根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改。張浩潤(rùn):參與選題,指導(dǎo),支持性貢獻(xiàn)