不同時(shí)機(jī)產(chǎn)后生物反饋電刺激對(duì)盆底功能障礙的防治作用

劉艷娟

盆底支持組織因退化、損傷所致松弛而引發(fā)的一類疾病即女性盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD),主要表現(xiàn)為壓力性尿失禁(stress urinary inconvenience，SUI)和盆腔器官膨出(pelvic organ prolapse，POP)。妊娠和分娩由于對(duì)神經(jīng)、肌肉和結(jié)蹄組織造成壓迫、牽拉或者撕裂而引起盆底損傷[1]。如果產(chǎn)后沒有及時(shí)治療，可能會(huì)引起盆底功能障礙性疾病的遠(yuǎn)期并發(fā)癥[2]。盆底肌肉鍛煉、生物反饋和功能性電刺激在女性預(yù)防和治療產(chǎn)后尿失禁和盆腔器官脫垂方面的作用得到普遍認(rèn)同。通過(guò)在全國(guó)范圍內(nèi)開展產(chǎn)后盆底肌肉康復(fù)鍛煉治療，有利于改善基層?jì)D幼保健質(zhì)量，從源頭上減少 PFD的發(fā)生[3]。但何時(shí)治療效果最佳，療效最持久，不良反應(yīng)最少，相關(guān)研究較少，也沒有統(tǒng)一共識(shí)[4]，本研究對(duì)比產(chǎn)后不同時(shí)間進(jìn)行個(gè)體化的生物反饋及盆底電刺激治療對(duì)女性SUI、盆腔臟器脫垂的影響，對(duì)盆底Ⅰ類?、蝾惣〖×μ嵘闆r的近期療效，為產(chǎn)婦選擇最佳的治療時(shí)間提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2010年3月至2015年2月在保定市第三中心醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)后復(fù)查的正常分娩的初產(chǎn)婦902例(不符合納入標(biāo)準(zhǔn)37例)納入865例,根據(jù)治療的時(shí)間段不同分3組:A組(632例),產(chǎn)后42 d～2個(gè)月;B組(158例),產(chǎn)后3～6個(gè)月;C組(75例),產(chǎn)后7～12個(gè)月。3組產(chǎn)婦于治療前根據(jù)國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)推薦的尿失禁標(biāo)準(zhǔn)問卷(ICIQ-FLUTS )進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)問卷[1]，由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的婦產(chǎn)科醫(yī)師使用國(guó)際婦科泌尿協(xié)會(huì)(international urogyne cological association,IUGA)術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)設(shè)計(jì)的簡(jiǎn)化POP-Q分度系統(tǒng)(simplified pelvic organ prolapse quantification system,S-POP-Q)[5]進(jìn)行盆腔器官脫垂分期,使用比利時(shí)MYO-200盆底肌康復(fù)治療儀進(jìn)行盆底肌肌力評(píng)估；制定個(gè)體化的治療方案，進(jìn)行1個(gè)療程的盆底生物反饋及電刺激治療。再分別于治療結(jié)束時(shí)和治療結(jié)束5年進(jìn)行尿失禁問卷、盆腔器官脫垂分期、盆底Ⅰ類肌、Ⅱ類肌肌力進(jìn)行評(píng)估比較以觀察預(yù)防及治療效果情況。按照知情同意原則自愿入組。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 產(chǎn)后無(wú)陰道炎、無(wú)陰道出血、無(wú)惡性腫瘤、未裝心臟起搏器，按照規(guī)定的療程完成治療及評(píng)估。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1．3 方法 生物反饋及電刺激治療前患者排空大、小便，仰臥位，給予Ⅰ類肌纖維電刺激(頻率8～33 Hz,脈寬320～740 μs)和Ⅰ類肌生物反饋，并指導(dǎo)患者正確收縮會(huì)陰，避免腹肌代償收縮，當(dāng)Ⅰ類肌纖維肌力提高到3～4級(jí)時(shí)，可進(jìn)行Ⅱ類肌纖維肌力訓(xùn)練，電刺激頻率為20～40 Hz，脈寬160～320 μs。當(dāng)Ⅱ類肌纖維肌力提高到2～3級(jí)時(shí)，給予頻率為40～80 Hz、脈寬為20～120 μs的電刺激進(jìn)行整體訓(xùn)練。根據(jù)患者肌力情況及接受能力給予不同場(chǎng)景的生物反饋訓(xùn)練。每周2次，每次20～30 min，10次為1個(gè)療程。

1．4 觀察指標(biāo)

1.4.1 盆底肌肌力評(píng)估：①盆底Ⅰ類肌纖維的肌力評(píng)估，持續(xù)1 s肌力為Ⅰ級(jí)；持續(xù)2 s肌力為Ⅱ級(jí)，持續(xù)3 s肌力為Ⅲ級(jí)，持續(xù)4 s肌力為Ⅳ級(jí)，持續(xù)5 s肌力為Ⅴ級(jí)；②Ⅱ類肌纖維的肌力評(píng)估:持續(xù)1次肌力為Ⅰ級(jí)，持續(xù)2次肌力為Ⅱ級(jí)，持續(xù)3次肌力為Ⅲ級(jí)，持續(xù)4次肌力為Ⅳ級(jí)，持續(xù)5次肌力為Ⅴ級(jí)。

1.4.2 盆腔器官脫垂的測(cè)量：S-POP-Q對(duì)盆腔器官脫垂患者進(jìn)行4個(gè)測(cè)量點(diǎn)的測(cè)量，包括陰道前壁、后壁、子宮頸和陰道后穹隆。①陰道前壁分度采用Ba點(diǎn)；②陰道后壁分度采用Bp點(diǎn)；③子宮頸分度采用C 點(diǎn)；④后穹隆分度：對(duì)于有子宮的患者采用D點(diǎn)，而對(duì)于子宮已切除的患者采用C點(diǎn)。0度：無(wú)脫垂(-3 cm)；Ⅰ度：脫垂的最遠(yuǎn)部分在處女膜之上1 cm(<-1 cm)：Ⅱ度脫垂最遠(yuǎn)的部分達(dá)到處女膜上或下1 cm(-1 cm～+1 cm)；Ⅲ度：脫垂最遠(yuǎn)的部分在處女膜之下(>+1 cm)，但少于陰道全長(zhǎng)；Ⅳ度：下生殖道完全外翻。S-POP-Q 與POP-Q 分度法對(duì)盆腔器官脫垂分度具有幾乎完全的相關(guān)性[5]。S-POP-Q是一種簡(jiǎn)易的評(píng)價(jià)盆腔器官脫垂的客觀方法，適合于中國(guó)盆腔器官脫垂患者。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),兩兩比較采用Bonferroni方法,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)機(jī)盆底康復(fù)治療前、治療結(jié)束時(shí)及治療后5年SUI發(fā)生率比較 3組治療前SUI發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.062,P=0.357);3組治療前、治療結(jié)束時(shí)SUI發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 100.0950,P<0.001；χ2=16.0614,P<0.001；χ2=7.1429,P=0.007526); A組治療前、治療結(jié)束后5年SUI發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=48.7056,P<0.001);B、C組治療前、治療結(jié)束后5年SUI發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.3505,P=0.6718；χ2=0.6356,P=0.4253)。見表1。

表1 不同時(shí)機(jī)盆底康復(fù)治療前、治療結(jié)束時(shí)及治療后5年SUI發(fā)生率比較 例(%)

2.2 不同時(shí)機(jī)盆底康復(fù)治療前、治療結(jié)束時(shí)及治療后5年Ba點(diǎn)位置比較 3組治療前Ba點(diǎn)位置比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=76.520,P<0.001)；A組和B組比較、A組和C組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=53.703,P<0.001;χ2=46.180,P<0.001)；B組和C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.652,P=0.722);3組治療前、治療結(jié)束時(shí)Ba點(diǎn)位置比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=542.498,P<0.001；χ2=48.236,P<0.001；χ2=13.379,P=0.001); A組治療前、治療結(jié)束后5年Ba點(diǎn)位置比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=415.689,P<0.001);B、C組治療前、治療結(jié)束后5年Ba點(diǎn)位置比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.906,P=0.234；χ2=0.178,P=0.945)。見表2。

表2 不同時(shí)機(jī)盆底康復(fù)治療前、治療結(jié)束時(shí)及治療后5年Ba點(diǎn)位置比較 例(%)

2.3 不同時(shí)機(jī)盆底康復(fù)治療前、治療結(jié)束時(shí)及治療后5年 C點(diǎn)位置比較 3組治療前C點(diǎn)位置比較比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=158.364,P<0.001)；A組和B組比較、A組和C組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=133.467,P<0.001; 2=65.644,P<0.001)；B組和C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.508,P=0.776);3組治療前、治療結(jié)束時(shí)C點(diǎn)位置比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=485.604,P<0.001；χ2=24.863,P<0.001；χ2=8.880,P=0.012); A組、B組治療前、治療結(jié)束后5年C點(diǎn)位置比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=453.159,P<0.001；χ2=11.745,P=0.003);A組治療結(jié)束時(shí)、治療結(jié)束后5年C點(diǎn)位置比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.663,P=0.718); C組治療前、治療結(jié)束后5年C點(diǎn)位置比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.734,P=0.034)。見表3。

表3 不同時(shí)機(jī)盆底康復(fù)治療前、治療結(jié)束時(shí)及治療后5年 C點(diǎn)位置比較 例(%)

2.4 不同時(shí)機(jī)盆底康復(fù)治療前、治療結(jié)束時(shí)及治療后5年I類肌纖維肌力等級(jí)比較 3組治療前I類肌纖維肌力等級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=290.928,P<0.001)；A組和B組比較、A組和C組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=196.441,P<0.001;χ2=183.319,P<0.001)；B組和C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.153,P=0.005);A組、B組治療前、治療結(jié)束時(shí)Ⅰ類肌纖維肌力等級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=500.167,P<0.001；χ2=4.903,P=0.016);治療前、治療結(jié)束后5年Ⅰ類肌纖維肌力等級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=486.673,P<0.001；χ2=13.378,P<0.001);C組治療前、治療結(jié)束后5年Ⅰ類肌纖維肌力等級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.863,P=0.145)。見表4。

表4 不同時(shí)機(jī)盆底康復(fù)治療前、治療結(jié)束時(shí)及治療后5年Ⅰ類肌肌纖維肌力等級(jí)比較 例(%)

2.5 不同時(shí)機(jī)盆底康復(fù)治療前、治療結(jié)束時(shí)及治療后5年Ⅱ類肌纖維肌力等級(jí)比較 3組治療前Ⅱ類肌纖維肌力等級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=273.218,P<0.001)；A組和B組比較、A組和C組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=228.025,P<0.001; χ2=128.087,P<0.001)；B組和C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.295,P=0.347);3組治療前與治療結(jié)束時(shí)Ⅱ類肌纖維肌力等級(jí)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=615.485,P<0.001；χ2=8.026,P=0.003;χ2=13.053,P<0.001);A組治療前與治療結(jié)束后5年Ⅱ類肌纖維肌力等級(jí)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=543.787,P<0.001);A、B、C組治療結(jié)束時(shí)、治療結(jié)束后5年Ⅱ類肌纖維肌力等級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.969,P=0.027;χ2=3.216,P=0.050;χ2=1.261,P=0.200)。見表5。

3 討論

妊娠和分娩是盆底功能障礙的高危因素，陰道分娩對(duì)盆底功能損傷更嚴(yán)重[6]。由于妊娠和分娩對(duì)神經(jīng)、肌肉和結(jié)締組織造成壓迫、牽拉或者撕裂而引起盆底損傷。經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦產(chǎn)后6 周時(shí)盆底肌多數(shù)有不同程度的損傷，盆底肌的收縮力普遍降低[7]。產(chǎn)婦產(chǎn)后PFD 發(fā)生率較高，影響因素復(fù)雜，采取康復(fù)訓(xùn)練能夠有效改善盆底功能，效果顯著[8]。無(wú)論分娩方式如何，產(chǎn)婦經(jīng)過(guò)妊娠期盆底肌肉鍛煉聯(lián)合產(chǎn)后生物反饋電刺激治療都能夠有效改善產(chǎn)婦盆底功能并降低產(chǎn)后PFD發(fā)生率[9]。電刺激生物反饋療法與盆底肌肉鍛煉聯(lián)合應(yīng)用治療，可有效改善盆底肌力、疲乏程度，POP-Q 評(píng)分，具有較高的應(yīng)用價(jià)值[10]。產(chǎn)婦及時(shí)接受生物反饋電刺激和盆底肌鍛煉能明顯增加盆底肌肌力降低尿失禁發(fā)生并且有效促進(jìn)產(chǎn)婦陰道肌電壓恢復(fù)[11]。閆梅等[12]研究產(chǎn)后盆底康復(fù)治療在產(chǎn)后42 d～3個(gè)月內(nèi)，療效顯著，產(chǎn)后3～6個(gè)月和產(chǎn)后6個(gè)月～2年因臟器脫垂進(jìn)行治療的人群，需要增加療程進(jìn)一步觀察治療效果。

表5 不同時(shí)機(jī)盆底康復(fù)治療前、治療結(jié)束時(shí)及治療后5年Ⅱ類肌肌纖維肌力等級(jí)比較 例(%)

治療前B組、C組與A組比較盆底Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力升高、陰道前壁膨出子宮脫垂率降低。表示在產(chǎn)后2個(gè)月以后盆底肌肌力以及盆腔臟器的位置都有一定程度的恢復(fù)。與國(guó)內(nèi)外研究[13]一致。國(guó)外研究者通過(guò)問卷調(diào)查、陰道或者鋼管內(nèi)測(cè)壓，觸診等方法研究陰道分娩對(duì)盆底功能的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后3～8 d陰道分娩的產(chǎn)婦盆底肌肉力量下降；產(chǎn)后6～10周觸診和超聲膀胱頸位置檢查都與產(chǎn)前沒有差異，只有壓力計(jì)測(cè)定陰道內(nèi)壓仍顯示初產(chǎn)婦產(chǎn)后陰道內(nèi)壓力較產(chǎn)前低，而經(jīng)產(chǎn)婦陰道內(nèi)壓力與產(chǎn)前相似。該研究隨訪至產(chǎn)后1年，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后9～15個(gè)月與產(chǎn)后6～10周盆底肌肉力量相似，變化不大。提示分娩對(duì)盆底神經(jīng)和肌肉的損傷在產(chǎn)后有一定程度的恢復(fù)，這種恢復(fù)似乎在產(chǎn)后2～3個(gè)月內(nèi)完成。

治療前C組Ⅰ類肌纖維肌力較B組有所提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表示盆底Ⅰ類肌纖維肌力產(chǎn)后逐漸恢復(fù)、恢復(fù)較慢，產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)未恢復(fù)正常。3組治療前SUI發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表示在產(chǎn)后1年內(nèi)靠機(jī)體自身恢復(fù)不能降低SUI發(fā)生率。均提示產(chǎn)婦盆底功能自我恢復(fù)能力有限。

A、B、C 3組治療前與治療結(jié)束時(shí)比較Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力均提高、SUI發(fā)生率、陰道前壁膨出及子宮脫垂率均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表示產(chǎn)后1年內(nèi)任何時(shí)間段進(jìn)行盆底生物反饋功能性電刺激治療都有治療效果。與馬笛等[14]研究結(jié)果一致。產(chǎn)后早期不同時(shí)間段開始進(jìn)行的盆底個(gè)體化康復(fù)治療，均可以顯著提高盆底肌力及明顯改善盆底功能。臨床上根據(jù)實(shí)際情況在產(chǎn)后早期的不同時(shí)機(jī)都可以積極進(jìn)行盆底康復(fù)治療，值得臨床推廣應(yīng)用[15]。電刺激、生物反饋可有效提高產(chǎn)婦盆底肌收縮力具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

A組治療結(jié)束后5年比治療前SUI發(fā)生率、陰道前壁膨出、子宮脫垂均明顯降低，Ⅱ類肌纖維肌力均提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B、C組治療結(jié)束后5年比治療前SUI發(fā)生率、陰道前壁膨出、子宮脫垂降低(B組除外)、Ⅱ類肌纖維肌力均提高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表示：產(chǎn)后2個(gè)月內(nèi)進(jìn)行盆底生物反饋功能性電刺激治療對(duì)SUI的發(fā)生率、Ⅱ類肌纖維肌力及盆腔臟器位置的保護(hù)性作用至少可達(dá)5年以上；但是產(chǎn)后3個(gè)月后進(jìn)行盆底生物反饋功能性電刺激治療對(duì)SUI的發(fā)生率、Ⅱ類肌纖維肌力及盆腔臟器位置的的保護(hù)性作用在5年后下降。通過(guò)以上可以得出產(chǎn)后盡早進(jìn)行(2個(gè)月內(nèi))物反饋功能性電刺激治療對(duì)于SUI發(fā)生率、陰道前壁膨出、子宮脫垂的降低，Ⅱ類肌纖維肌力均提高，將獲得更加持久的保護(hù)性作用。

A組、B組治療結(jié)束后5年比治療前Ⅰ類肌纖維肌力提高、子宮脫垂率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；C組治療結(jié)束后5年比治療前Ⅰ類肌纖維肌力也有所提高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表示產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行盆底生物反饋功能性電刺激治療對(duì)Ⅰ類肌纖維肌力及子宮位置的保護(hù)性作用至少可達(dá)5年以上；但是產(chǎn)后7個(gè)月后進(jìn)行盆底生物反饋功能性電刺激治療對(duì)Ⅰ類肌纖維肌力及子宮位置的保護(hù)性作用在5年后下降。通過(guò)以上可以得出產(chǎn)后盡早進(jìn)行(6個(gè)月內(nèi))物反饋功能性電刺激治療對(duì)于子宮脫垂的降低，Ⅰ類肌纖維肌力的提高，將獲得更加持久的保護(hù)性作用。

A、B、C 3組治療結(jié)束時(shí)、治療結(jié)束后5年Ⅱ類肌纖維肌力等級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示產(chǎn)后1年內(nèi)任何時(shí)間進(jìn)行盆底生物反饋功能性電刺激治療對(duì)Ⅱ類肌纖維肌力的保護(hù)性作用至少可達(dá)5年以上。A組治療結(jié)束時(shí)、治療結(jié)束后5年C點(diǎn)位置比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示：產(chǎn)后2個(gè)月內(nèi)進(jìn)行盆底生物反饋功能性電刺激治療對(duì)子宮脫垂的保護(hù)性作用可>5年。有研究表明盆底肌功能訓(xùn)練引起的功能改善至少可以保持>5年[16]。

研究結(jié)果顯示：產(chǎn)后盆底有自我恢復(fù)的能力,但恢復(fù)能力有限；應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況，給予個(gè)體化治療方案，指導(dǎo)產(chǎn)婦產(chǎn)后2個(gè)月內(nèi)盡早開始盆底康復(fù)治療，以提升盆底肌力促進(jìn)尿失禁及子宮脫垂的康復(fù)提高產(chǎn)婦產(chǎn)后生活質(zhì)量[17]，同時(shí)提升盆底生物反饋電刺激治療的5年保護(hù)作用。>2個(gè)月，建議適度增加療程。明確產(chǎn)后盆底康復(fù)治療的最佳時(shí)機(jī)，指導(dǎo)產(chǎn)婦在產(chǎn)后黃金時(shí)間接受治療很關(guān)鍵，但是對(duì)于錯(cuò)過(guò)黃金治療期的產(chǎn)婦，要進(jìn)一步探索何時(shí)追加療程及追加療程的次數(shù)。此次研究?jī)H隨訪至治療后5年，關(guān)于產(chǎn)后治療的時(shí)間對(duì)圍絕經(jīng)期盆底功能是否有影響需要進(jìn)一步探索。