入院即刻NLR對不穩(wěn)定型心絞痛患者左心室射血分數(shù)和院內MACCE的預測價值

魏征 徐飛 周勇

急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是一種臨床常見心腦血管類疾病[1]。隨著人口老齡化的加快，發(fā)病人數(shù)逐年遞增，給社會造成了沉重的經濟負擔。冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞是ACS的病理基礎，但其發(fā)病機制尚不十分清楚[2]。不穩(wěn)定型心絞痛是一種常見的ACS，研究發(fā)現(xiàn)，炎癥在不穩(wěn)定心絞痛中起著重要的作用，而中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR) 可以直觀反映機體的炎癥狀態(tài)和免疫水平，所以在心肌缺血時可引起NLR水平升高[3]。但有關不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作后NLR與左心功能、冠狀動脈病變嚴重程度及院內主要不良心腦血管事件(major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE)的相關性研究筆者所見較為少見，本研究對其相關性進行探討，以期評價NLR對不穩(wěn)定型心絞痛患者心功能及近期預后的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月至2018年12月于我院就診的不穩(wěn)定型心絞痛患者200例作為研究對象，納入標準：(1)患者經冠狀動脈造影和實驗室指標確診，符合《非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南(2016)》中的不穩(wěn)定型心絞痛診斷標準[4]；(2)年齡≥18歲；(3)患者入院后接受急診PCI治療；(4)臨床數(shù)據(jù)完整。排除標準：入院即刻伴隨有甲狀腺功能亢進、肝腎功能不全以及腦血管病患者?；颊吒鶕?jù)入院即刻NLR四分位水平分為4組，每組50例，即NLR<1.98組、1.98≤NLR<2.85組、2.85≤ NLR<4.62組和NLR≥4.62組。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準展開。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集:收集入選者的年齡、性別、入院時血壓、體重指數(shù)(BMI)、心率、十二導聯(lián)或十八導聯(lián)心電圖及危險因素(包括高血壓、糖尿病、血脂代謝異常及吸煙史)。收集入選者既往心肌梗死、經皮冠狀動脈介入治療(PCI)和冠狀動脈旁路移植術(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB)史，按照紐約心臟病協(xié)會(new york heart association，NYHA)心功能分級分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級[5]。根據(jù)GRACE危險評分系統(tǒng)[6]對所有患者進行GRACE評分。

1.2.2 冠狀動脈造影檢查:采用西門子ZEE型心血管專用造影機對入選者進行造影檢查。由2名具有5年以上閱片經驗且對患者心功能指標及NLR不知情的心血管介入專家閱讀造影結果，根據(jù)冠狀動脈造影對每支冠狀動脈病變狹窄程度進行定量評定[7]，以每支冠狀動脈的狹窄基本評分乘以該處病變部位的評分，即為該病變血管Gensini評分。見表1。

表1 冠狀動脈造影結果評分標準

1.2.3 血液生化指標檢測:患者均于入院后即刻抽取靜脈血，乙二胺四乙酸抗凝，4℃、3 000 r/min離心15 min獲得血清，-80℃冷凍保存。血清通過全自動生化分析儀(奧林巴斯AU5400)檢測患者肌酐(creatinine，Cr)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、尿素氮(blood urine nitrogen，BUN)；淋巴細胞和中性粒細胞采用希森美康XE-2100流式細胞儀進行計數(shù)；中性粒細胞與淋巴細胞結果直接相除即得NLR。

1.2.4 超聲心動圖檢查:患者均于住院后2 h內，采用西門子sc2000型彩色多普勒超聲心動儀進行超聲心動圖檢查并記錄左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)等心臟結構及心功能指標。

1.2.5 住院治療及MACCE發(fā)生情況:患者PCI術前嚼服阿司匹林(德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司)300 mg；氯吡格雷(杭州賽諾菲制藥有限公司)300 mg；術后常規(guī)應用抗血小板、調脂、β受體阻滯劑等。收集患者院內用藥和MACCE發(fā)生情況，MACCE定義為住院期間心原性死亡、再發(fā)心肌梗死、卒中(包括出血性及缺血性)以及心原性休克。

2 結果

2.1 4組患者一般資料比較 隨著NLR水平升高，不穩(wěn)定心絞痛患者年齡、高血壓比例、既往心肌梗死比例、既往PCI以及既往OPCAB比例升高，而男性所占比例不斷下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，4組患者是否吸煙及合并糖尿病比例差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 4組患者一般資料比較

2.2 4組患者入院時實驗室指標和心功能指標比較 隨著NLR水平的升高，患者收縮壓、心率、TC、TG、Cr、心功能Ⅲ+Ⅳ級患者的比例、Gensini評分和Grace評分升高，而LVEF降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。NLR<1.98組患者LDL-C較高，而NLR≥4.62組患者的TC和Cr較高。4組間舒張壓、BMI、HDL-C和BUN差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 4組患者入院時實驗室指標和心功能指標比較 n=50

2.3 4組患者院內主要治療藥物 NLR≥4.62組患者服用阿司匹林和他汀類藥物比例較低。2.85≤ NLR<4.62組和NLR≥4.62組患者服用P2Y12受體阻滯劑的比例較高。NLR≥4.62組患者服用β受體阻滯劑的比例較高。見表3。

表3 4組患者院內主要治療藥物 n=50,例(%)

2.4 4組患者院內MACCE發(fā)生情況比較 隨著NLR水平升高，院內MACCE發(fā)生率升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

2.5 多因素Logistic回歸分析患者LVEF<50%和院內MACCE的預測因子 以心肌梗死史、既往PCI、既往OPCAB、高血壓、NLR、Gensini評分、Grace評分、LVEF、NYHA心功能分級為各因素賦值，以LVEF是否<50%為因變量，多因素logistic回歸分析結果顯示，有心肌梗死病史、有既往PCI、有既往OPCAB、有高血壓、NLR≥4.62、Gensini評分≥12和Grace評分≥110是LVEF<50%的獨立預測因子，P均<0.05。MACCE多因素分析中，年齡≥65歲、有心肌梗死病史、有既往PCI、有既往OPCAB、LVEF≥50%、NYHA心功能分級Ⅲ+Ⅳ分級、Gensini評分≥12和Grace評分≥110是院內MACCE的獨立預測因子(P均<0.05)，而NLR不是其獨立預測因子(P=0.521)。見表5～7。

表4 4組患者院內MACCE發(fā)生情況比較 n=50,例(%)

3 討論

急性冠脈綜合征是由于冠脈粥樣斑塊破裂，引起冠脈狹窄或閉塞，從而導致心肌灌注不足，最終導致以心肌缺血壞死為基礎病變的一種心血管急性癥狀，其致殘率和病死率均較高，尤其在老年人中多發(fā)，而不穩(wěn)定心絞痛則是介于急性心肌梗死和穩(wěn)定型心絞痛之間的臨床狀態(tài)，早期識別能夠有效的減少不良事件的發(fā)生，并能改善預后[8,9]。

表5 各因素賦值表

表6 多因素Logistic回歸分析不穩(wěn)定型心絞痛患者LVEF<50%的預測因子

表7 多因素Logistic回歸分析不穩(wěn)定型心絞痛患者MACCE的預測因子

NLR作為心功能不全患者的一項診斷及預后評估指標已經被大量的研究和臨床實踐所證實[10,11]，檢測ACS患者血漿中NLR水平近年來才逐漸被重視和研究。研究表明，冠心病患者血漿NLR水平較高，進一步研究發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者血漿NLR水平高于不穩(wěn)定型心絞痛患者，而后者的水平又高于穩(wěn)定性心絞痛患者[12]。有報道稱，急性心肌梗死患者死亡率隨著NLR的升高而升高[13]。Zhang等[14]觀察心力衰竭患者發(fā)現(xiàn)NLR對數(shù)值與患者短期死亡率顯著相關。文獻報道稱心肌梗死患者出現(xiàn)心肌缺血是不可逆的，且引起全身炎性反應，降低患者淋巴細胞數(shù)量，最終引起血液當中的NLR持續(xù)升高，進一步分析顯示其可作為急性心肌梗死的危險因素[15]。

NLR作為心肌理想標志物，其水平和受損程度呈明顯的正相關關系[16]。有學者研究發(fā)現(xiàn)NLR與不同臨床類型冠心病患者的病變程度具有相關性[17]，與本研究結果一致。在穩(wěn)定性心絞痛(低度心肌缺血)患者中，血漿NLR水平與LVEF的相關性甚至強于ACS患者[18]。既往研究顯示高血壓、性別、年齡以及血肌酐水平均與NLR水平獨立相關，NLR水平隨心率的增加而升高，女性的血漿NLR水平高于男性，年齡增加與NLR水平有關，血肌酐水平與NLR水平呈正相關[19]，與本研究結果類似。由于血漿NLR水平受諸多因素影響，因此在臨床診療過程中應對患者進行整體評估，對NLR的變化作出綜合判斷，盡可能做出準確的診治。

有研究顯示采用NLR預測ACS患者死亡率優(yōu)于LVEF[20]。既往研究顯示NLR是ACS患者遠期死亡等MACCE發(fā)生的獨立預測因子，其中包括LVEF保留的患者[21]。本研究結果顯示隨著NLR水平升高，院內MACCE發(fā)生率升高，進一步多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、心肌梗死病史、既往PCI、既往OPCAB、LVEF、NYHA心功能分級和Gensini評分是院內MACCE的獨立預測因子，而NLR不是其獨立預測因子(P=0.521)，但研究結果顯示入院時NLR對于不穩(wěn)定型心絞痛患者LVEF<50%具有獨立預測價值。本研究為單中心回顧性研究，可能存在研究對象的偏移造成了本研究的局限性。且只觀察了院內MACCE，觀察時間較短，未觀察血漿NLR對不穩(wěn)定型心絞痛患者長期預后的預測價值，需要今后延長隨訪時間進一步觀察。

綜上所述，入院即刻血漿NLR水平是不穩(wěn)定型心絞痛患者LVEF的獨立預測因子，但不是院內MACCE的獨立預測因子。