超聲評(píng)價(jià)腋下關(guān)節(jié)囊對(duì)凍結(jié)肩的診斷價(jià)值

束 華，李 奧，胡 彧，彭曉靜，杭 菁，葉新華

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲診斷科，江蘇 南京 210029

凍結(jié)肩，或稱粘連性關(guān)節(jié)囊炎，是一種以肩部疼痛及關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)范圍顯著降低為特征的疾病。通常認(rèn)為其發(fā)病率與性別、年齡、糖尿病相關(guān)［1］。凍結(jié)肩的發(fā)病機(jī)制尚不明確，主要是依靠臨床診斷，影像學(xué)通常作為一種診斷的補(bǔ)充手段，用來排除引起肩部疼痛和僵硬的其他原因［1-2］。

近年來，核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）診斷凍結(jié)肩具有一些特異性征象，包括腋下關(guān)節(jié)囊（axillary recess capsule，ARC）的增厚及其信號(hào)的增強(qiáng)、喙肱韌帶的增厚及喙突下脂肪三角的消失［3-4］。超聲在描述凍結(jié)肩的一些特征表現(xiàn)中也有一定發(fā)現(xiàn)，如喙肱韌帶的增厚、肩袖間隙血流信號(hào)的增加等［5-6］。

本研究通過比較單側(cè)凍結(jié)肩患者患側(cè)與健側(cè)的超聲表現(xiàn)，評(píng)價(jià)超聲檢測(cè)ARC厚度在診斷凍結(jié)肩中的作用。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

收集南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018年1月—2019年12月經(jīng)臨床診斷為凍結(jié)肩的患者300例，均為單側(cè)受累，其中，男195例，女105例，年齡37～83歲，平均年齡（54.7±8.2）歲，病程1～48個(gè)月，平均（3.68±3.80）個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①慢性發(fā)病，患者存在單側(cè)持續(xù)性肩部疼痛，且夜間痛顯著；②肩關(guān)節(jié)存在主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)受限，外旋、內(nèi)旋＜30°。排除標(biāo)準(zhǔn)：①X線、超聲或MRI提示其他原因引起的肩部疼痛，如肩袖撕裂、鈣化性肌腱炎、骨折等；②合并全身性關(guān)節(jié)炎疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；③肩部外傷史、手術(shù)史；④無法配合研究者。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法

采用LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz?；颊呷∽唬嫦驒z查者，肩部中立位，前臂旋后置于檢查側(cè)大腿上，探頭橫置于肱骨頭上，顯示位于結(jié)節(jié)間溝內(nèi)的肱二頭肌長(zhǎng)頭腱，觀察腱鞘內(nèi)有無積液。隨后依次檢查患者肩胛下肌腱、岡上肌腱、岡下肌腱、小圓肌腱等。最后最大外展肩關(guān)節(jié)，探頭置于腋窩，顯示肱骨頭頸交界長(zhǎng)軸切面，其表面低回聲為腋下關(guān)節(jié)囊，于最厚處進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量3次取其平均值（圖1）。應(yīng)用相同的方法檢查對(duì)側(cè)肩關(guān)節(jié)。本研究由肌骨超聲診斷工作經(jīng)驗(yàn)＞3年的醫(yī)生負(fù)責(zé)完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

圖1 超聲測(cè)量腋下關(guān)節(jié)囊厚度（測(cè)量標(biāo)之間）

使用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩側(cè)肩關(guān)節(jié)腋下關(guān)節(jié)囊厚度以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線和曲線下面積（area under curve，AUC）分析評(píng)估參數(shù)的診斷價(jià)值，以確定靈敏度、特異度和截?cái)嘀怠Ｊ褂肧pearman相關(guān)系數(shù)來評(píng)估ARC的厚度和病程的關(guān)系。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

凍結(jié)肩患者年齡為（54.7±8.2）歲，其中男195例（65%），女105例（35%），性別差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。首次癥狀持續(xù)時(shí)間1～48個(gè)月，平均（3.68±3.80）個(gè)月，多數(shù)患者患病1～6個(gè)月，1例患者病程長(zhǎng)達(dá)2年。

凍結(jié)肩患者患側(cè)ARC的厚度［（3.98±0.94）mm］明顯高于健側(cè)ARC的厚度［（1.86±0.39）mm］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。經(jīng)ROC曲線分析（圖2），腋下關(guān)節(jié)囊的厚度對(duì)凍結(jié)肩有較高的診斷性能，AUC為0.991。截?cái)嘀禐?.45 mm和2.65 mm時(shí)，診斷正確率高，當(dāng)截?cái)嘀禐?.45 mm時(shí)，靈敏度為97.7%，特異度為93.0%；當(dāng)截?cái)嘀禐?.65 mm時(shí)，靈敏度為94.3%，特異度為96.3%。

圖2 ARC厚度的ROC曲線分析

凍結(jié)肩患者ARC厚度與病程之間無明顯相關(guān)性（r=-0.083，P=0.184，圖3）。凍結(jié)肩患者300個(gè)患側(cè)肩中，有166個(gè)（55.3%）患肩探及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱腱鞘積液，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.41，P=0.065）。

圖3 凍結(jié)肩患者ARC厚度與病程之間的相關(guān)性

3 討論

凍結(jié)肩在普通人群中的發(fā)病率為3%～5%，在糖尿病患者中卻高達(dá)20%［7］。關(guān)于其在男性與女性之間的分布仍存在不確定性，多數(shù)認(rèn)為女性，且年齡超過40歲，都是凍結(jié)肩的危險(xiǎn)因素［7］。本研究的統(tǒng)計(jì)，凍結(jié)肩在男性（65%）中的發(fā)病率大于女性（35%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），且73.7%的患者年齡在40～60歲之間。

凍結(jié)肩是一種根據(jù)病史和體格檢查作出的臨床診斷，通常是一種排除性診斷，因?yàn)楹芏嗥渌绮考膊。玮}化性肌腱炎、肩袖撕裂等都會(huì)有相似的臨床癥狀，會(huì)導(dǎo)致臨床診斷的受限，雖然影像學(xué)檢查不是必須的，但可能有助于排除引起肩痛和僵硬的其他原因［7］。

凍結(jié)肩可累及整個(gè)盂肱關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)韌帶，但肩袖間隙和腋窩是影像最常評(píng)估的區(qū)域［8］。盂肱關(guān)節(jié)囊的下部由下盂肱韌帶加強(qiáng)，由前束、后束和腋窩組成，這個(gè)區(qū)域的增厚可被描述為凍結(jié)肩的標(biāo)志［9-12］。關(guān)節(jié)囊的病理改變往往是彌漫性的，早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊滑膜炎癥、纖維化，逐漸發(fā)展為關(guān)節(jié)囊攣縮、關(guān)節(jié)腔容積減小，疾病后期往往會(huì)出現(xiàn)整體的運(yùn)動(dòng)受限，尤其是外展。腋窩關(guān)節(jié)囊厚度的最佳評(píng)估是關(guān)節(jié)造影，在造影中表現(xiàn)出的增強(qiáng)被認(rèn)為是凍結(jié)肩的可靠征兆，且與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果有很好的相關(guān)性［9］。凍結(jié)肩在關(guān)節(jié)造影、MRI及超聲下的特征也得到了越來越多的關(guān)注與研究。

本研究評(píng)估了超聲下單側(cè)凍結(jié)肩患者的ARC厚度，結(jié)果表明患側(cè)厚度明顯高于健側(cè)，與既往學(xué)者們超聲檢測(cè)下的研究結(jié)果相一致［13-14］。Kim等［13］發(fā)現(xiàn)超聲下的ARC厚度與MRI測(cè)量的ARC厚度呈正相關(guān)。既往報(bào)道中MRI測(cè)量的ARC厚度變化不盡一致，但大多數(shù)研究表明凍結(jié)肩患者的平均ARC厚度大于對(duì)照組［9，11-12］。而Manton等［15］未能顯示MRI關(guān)節(jié)造影中凍結(jié)肩患者與對(duì)照組之間的ARC厚度差異，他們?cè)u(píng)估了凍結(jié)肩患者9例和對(duì)照組19例，凍結(jié)肩患者的ARC平均厚度為4.1 mm，而對(duì)照組為5.1 mm（P＞0.07），可能與MR造影的擴(kuò)張導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊拉伸有關(guān)。MRI對(duì)于肩關(guān)節(jié)有很好的軟組織分辨率，但不利于肩關(guān)節(jié)不同體位下掃描方式的開展［16］。至今，MRI測(cè)量ARC厚度的方法尚未標(biāo)準(zhǔn)化，且檢查時(shí)的體位不允許肩部外展，測(cè)量時(shí)易受周圍軟組織的影響，真實(shí)厚度很難得到準(zhǔn)確的測(cè)量。但超聲可進(jìn)行雙側(cè)的測(cè)量與對(duì)比，且外展的體位能使腋窩結(jié)構(gòu)得到清晰展現(xiàn)，從而得到較真實(shí)的ARC厚度。

本研究同樣證實(shí)了ARC厚度對(duì)于診斷凍結(jié)肩有價(jià)值（AUC值為0.991），并得出診斷截?cái)嘀怠Ｒ?.45 mm或2.65 mm為截?cái)嘀禃r(shí)有較高的診斷價(jià)值，當(dāng)截?cái)嘀禐?.45 mm時(shí)，靈敏度為97.7%，特異度為93.0%；當(dāng)截?cái)嘀禐?.65 mm時(shí)，靈敏度為94.3%，特異度為96.3%。由于影像學(xué)檢查是作為排除標(biāo)準(zhǔn)，超聲采用2.45 mm的截?cái)嘀禃r(shí)，其靈敏度最高，且同時(shí)診斷性能也較高。與之前Kim等［13］得出的超聲下截?cái)嘀涤幸欢ǔ鋈?，由于Kim采用了統(tǒng)計(jì)學(xué)范圍的上限（平均數(shù)+2×標(biāo)準(zhǔn)差，3.2 mm）作為診斷界值，靈敏度為88.6%，特異度為97.7%，但ROC曲線能更準(zhǔn)確且直觀地看到任意截?cái)嘀祵?duì)疾病的識(shí)別能力，且選擇出最佳診斷界值。

此外，凍結(jié)肩患者中166個(gè)（55.3%）患肩探及到肱二頭肌長(zhǎng)頭腱腱鞘不同程度的積液（χ2=3.41，P=0.065），未發(fā)現(xiàn)肱二頭肌腱鞘的改變與凍結(jié)肩有明顯的相關(guān)性。與Manton等［15］及Emig等［17］的發(fā)現(xiàn)相似，二者未發(fā)現(xiàn)肱二頭肌腱鞘在凍結(jié)肩組與對(duì)照組之間的差異。而郭璇妍等［18］發(fā)現(xiàn)病例組57個(gè)（90.5%）肩關(guān)節(jié)探及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱腱鞘積液（χ2=91.28，P＜0.01）。因此肱二頭肌腱腱鞘改變作為診斷凍結(jié)肩的間接征象尚存在一定爭(zhēng)議。

超聲下測(cè)量ARC具有安全、方便、可雙側(cè)對(duì)比、價(jià)格低廉、可重復(fù)等特點(diǎn)。超聲檢查ARC增厚可用于診斷凍結(jié)肩，且對(duì)其有較高的診斷價(jià)值。由于本研究沒有評(píng)估超聲測(cè)量?jī)鼋Y(jié)肩患者ARC厚度的評(píng)分者間和評(píng)價(jià)者內(nèi)的可靠性，也沒有對(duì)凍結(jié)肩患者的臨床分期進(jìn)行亞組分析，可能會(huì)存在亞組的偏倚；此外，本研究為回顧性分析，很難將影像學(xué)表現(xiàn)與臨床分期或癥狀持續(xù)時(shí)間相關(guān)聯(lián)，尚未在ARC厚度與病程之間發(fā)現(xiàn)明顯相關(guān)性，因此厚度是否能指導(dǎo)臨床分期的診斷還需要更多的臨床試驗(yàn)，有待于進(jìn)一步的研究來評(píng)估。