• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下房室結(jié)解剖消融及其對(duì)His束起搏參數(shù)的影響

    2021-05-06 03:06:16孫源君肖憲杰于曉紅戴世煜尹曉盟高連君孫偉張榮峰王忠振楊延宗夏云龍
    關(guān)鍵詞:測(cè)系統(tǒng)標(biāo)測(cè)房室

    孫源君 肖憲杰 于曉紅 戴世煜 尹曉盟 高連君 孫偉 張榮峰 王忠振 楊延宗 夏云龍

    對(duì)于節(jié)律干預(yù)及室率藥物控制效果不佳的心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)患者,房室結(jié)消融聯(lián)合永久起搏器植入是有效的治療方法,但由于房室結(jié)消融后完全起搏依賴,傳統(tǒng)右室起搏可能加劇心功能下降,尤其對(duì)于心力衰竭(簡(jiǎn)稱心衰)患者。近年來(lái)隨著希蒲系統(tǒng)起搏技術(shù)的推廣應(yīng)用,房室結(jié)消融聯(lián)合His束起搏已成為房顫治療的熱點(diǎn)技術(shù)[1-3]。該策略可同時(shí)進(jìn)行His束起搏和房室結(jié)消融,亦可分次進(jìn)行。但該手術(shù)面臨另外一個(gè)問(wèn)題,即房室結(jié)消融的靶點(diǎn)區(qū)域的選擇,對(duì)于既往右室或雙室起搏患者,可選擇His束電位明顯的區(qū)域消融,而His束起搏的患者,為避免損傷His束電極區(qū)域,消融靶點(diǎn)需遠(yuǎn)離His束。但此類患者因房顫律且通常心腔顯著擴(kuò)大,不論在二維還是三維下,通過(guò)電位標(biāo)測(cè)識(shí)別安全靶點(diǎn)難度增加。

    房室結(jié)位于Koch三角(冠狀竇口前內(nèi)緣、三尖瓣隔側(cè)瓣附著緣和Todaro腱)頂部,并延伸出His束,通過(guò)三維標(biāo)測(cè)確定冠狀竇口、His束、膈側(cè)瓣環(huán)可有效判斷房室結(jié)解剖位置,消融該區(qū)域可能造成完全性房室傳導(dǎo)阻滯且不損傷His束區(qū)域。筆者擬通過(guò)三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下,對(duì)適應(yīng)證患者進(jìn)行房室結(jié)解剖部位消融,驗(yàn)證該方法的有效性及安全性。

    1 資料與方法

    1.1 研究對(duì)象

    入選2019年3月至2020年10月于本院擬行房室結(jié)消融的永久性房顫患者28例,所有患者術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn):既往接受房顫導(dǎo)管消融至少1次;應(yīng)用2種以上藥物(β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑、洋地黃類)心率控制效果不佳;心悸、氣短等臨床癥狀明顯且與快心室率相關(guān);已接受His束起搏或消融房室結(jié)同時(shí)進(jìn)行His束起搏。排除標(biāo)準(zhǔn):惡性腫瘤;不能滿足回訪程控起搏器參數(shù);已接受雙室起搏或不同意植入His束電極者;既往接受室間隔修補(bǔ)手術(shù)。

    1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

    術(shù)前完善心臟彩色超聲及動(dòng)態(tài)心電圖檢查,對(duì)于已經(jīng)植入His束起搏的患者,程控電極參數(shù)。對(duì)于有抗凝指征的患者,圍術(shù)期不間斷抗凝藥。

    1.3 手術(shù)經(jīng)過(guò) 7例患者既往接受了His束起搏,本次僅行房室結(jié)消融(單一消融組),21例患者同時(shí)進(jìn)行了房室結(jié)消融聯(lián)合His束起搏(聯(lián)合手術(shù)組)。

    1.3.1 僅行房室結(jié)消融 對(duì)于單一消融組,連接三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)(CARTO3,強(qiáng)生,美國(guó))胸貼,2%利多卡因局麻后穿刺右股靜脈,置入8F短鞘,送鹽水灌注消融導(dǎo)管(Thermocool,強(qiáng)生,美國(guó))至右心房,打開(kāi)快速建模功能(fast anatomical mapping,FAM),標(biāo)測(cè)His束區(qū)域、冠狀竇口及間隔側(cè)瓣環(huán),注意透視His束電極電位,避免消融導(dǎo)管觸碰His束電極。標(biāo)測(cè)結(jié)束后在Koch 三角上1/2 處部分(圖1)偏Todaro腱側(cè)進(jìn)行消融,模式為溫控模式50 W(溫度上限50℃,鹽水走速2 ml/min),至少消融150 s,如果溫度上升至45 ℃后20 s內(nèi)未發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯,則調(diào)整導(dǎo)管位置,于Koch三角內(nèi)較前一消融點(diǎn)靠近His束后再次消融。消融中注意心率情況,若出現(xiàn)His起搏失奪獲則停止消融并給予地塞米松靜脈注射。消融結(jié)束后,程控His束電極參數(shù),若出現(xiàn)參數(shù)變化明顯則應(yīng)用地塞米松并觀察其變化,必要時(shí)重新調(diào)整電極位置。消融結(jié)束后觀察10 min,若房室傳導(dǎo)恢復(fù),則再次消融。

    圖1 三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)下右前斜45°視角房室結(jié)解剖消融

    1.3.2 同時(shí)進(jìn)行房室結(jié)消融者和His束起搏 對(duì)于聯(lián)合手術(shù)組,按照本中心標(biāo)準(zhǔn)化一站式流程在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下由兩位術(shù)者同時(shí)進(jìn)行起搏器手術(shù)及房室結(jié)消融手術(shù)[4]。起搏器采用雙腔起搏器,His束起搏,右室電極備份保護(hù)。消融導(dǎo)管標(biāo)測(cè)His束區(qū)域后指導(dǎo)His束電極確定植入位置,并進(jìn)行冠狀竇口、瓣環(huán)的標(biāo)測(cè),待右室電極及His束電極固定并連接臨時(shí)起搏器后,按照1.3.1中的步驟進(jìn)行房室結(jié)解剖位置消融。消融后再次程控電極參數(shù),若無(wú)明顯變化,則電極連接脈沖發(fā)生器并縫合切口(圖2)。如果His束電極參數(shù)改變超出正常范圍,則調(diào)整電極位置。

    1.4 術(shù)后隨訪

    圖2 房室結(jié)消融聯(lián)合His束起搏術(shù)前術(shù)后心電圖

    對(duì)于合并心力衰竭、冠心病等具有β受體阻滯劑應(yīng)用適應(yīng)證的患者,繼續(xù)應(yīng)用β受體阻滯劑,停用其他抗心律失常藥物,余患者停用所有抗心律失常藥物。術(shù)后3個(gè)月程控起搏器電極參數(shù),并進(jìn)行心臟彩色超聲檢查。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    應(yīng)用SPSS19.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析,計(jì)量資料符合正態(tài)分布與方差齊性的應(yīng)用t 檢驗(yàn),不滿足者應(yīng)用非參數(shù)檢驗(yàn)(Mann-Whitney U 檢驗(yàn));計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有顯著性。

    2 結(jié)果

    2.1 基線資料

    28例患者[(70.9±8.3)歲,男性50%]均完成手術(shù)及隨訪?;颊叻款澆∈?6.7±5.9)年,既往接受房顫消融(1.7±0.9)次,歐洲心律學(xué)會(huì)癥狀評(píng)分(EHRA 評(píng) 分)(3.4±0.5)分,合 并 疾 病中,高 血 壓 病12 例、糖 尿 病9 例,心 衰13 例,心肌病3例,冠心病9例,慢性阻塞性肺疾病2 例,心臟瓣膜病7 例。術(shù)前動(dòng)態(tài)心電圖示:平均心率(89.8±20.8)次/分、最快心率(153.5±37.0)次/分、最慢心率(60.89±19.7)次/分。心臟彩色超聲結(jié)果示:左房前后徑(44.8±6.8)mm、右房上下徑(41.6±5.5)mm、右房左右徑(53.3±6.5)mm、左室射血分?jǐn)?shù)0.47±0.12。

    2.2 術(shù)中參數(shù)

    所有患者均成功消融房室結(jié),產(chǎn)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯,His束1∶1起搏,觀察10 min后房室傳導(dǎo)均未恢復(fù)。Koch 三角標(biāo)測(cè)構(gòu)建時(shí)間(3.5±1.0)min,消融溫度上升至45℃后發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯的時(shí)間(15.0±3.1)s,平均房室結(jié)消融時(shí)間(170.3±14.7)s,消融成功靶點(diǎn)距離最大His點(diǎn)距離(3.9±0.7)mm。聯(lián)合手術(shù)組平均透視時(shí)間(7.3±2.7)min,手術(shù)時(shí)間(102.6±14.9)min。單一消融組平均透視時(shí)間(1.7±0.7)min,手術(shù)時(shí)間(36.6±5.4)min。所有患者進(jìn)行房室結(jié)消融前后,His束電極參數(shù)感知、閾值均無(wú)變化。

    消融成功靶點(diǎn)電位:27例無(wú)His束電位,1例可見(jiàn)遠(yuǎn)場(chǎng)His束電位(圖3),該例患者在解剖部位消融時(shí)無(wú)效,移動(dòng)消融導(dǎo)管至Koch三角頂部。15例患者在消融過(guò)程中發(fā)生快交界反應(yīng)。

    圖3 1例患者消融靶點(diǎn)位于Koch三角頂部并有遠(yuǎn)場(chǎng)His束電位

    2.3 隨訪結(jié)果

    所有患者均完成隨訪,無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后3個(gè)月后程控起搏器參數(shù),所有患者均100%His束起搏,兩組患者術(shù)后3個(gè)月感知(0.5 ms脈寬)和閾值較術(shù)中/前均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)?;颊甙Y狀均明顯改善,EHRA 評(píng)分均為0 分,左室射血分?jǐn)?shù)較術(shù)前提高(0.50±0.10 vs 0.47±0.12,P<0.01)。尤其對(duì)于術(shù)前射血分?jǐn)?shù)小于0.5 的患者,左室射血分?jǐn)?shù)改善更加明顯(0.40±0.09 vs 0.35±0.10,P<0.01)。

    表1 His束起搏電極參數(shù)

    3 討論

    對(duì)于藥物效果不佳的癥狀性永久性房顫合并快心室率的患者,房室結(jié)消融聯(lián)合His束起搏已成為理想的治療策略,可顯著提高患者生活質(zhì)量,減少住院率,改善心功能[5-7]。目前,針對(duì)His束起搏的方法學(xué)及療效等研究較為多見(jiàn)[8-9],但關(guān)于房室結(jié)消融的方法學(xué)方面無(wú)相關(guān)針對(duì)性報(bào)道。本研究為單中心前瞻性研究,首次評(píng)估了三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下房室結(jié)解剖消融方法學(xué)的有效性及安全性。研究結(jié)果顯示,通過(guò)三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)下重建三尖瓣環(huán)、冠狀竇口并標(biāo)測(cè)His束點(diǎn),構(gòu)建出三維下Koch三角的位置,可大體判斷房室結(jié)解剖區(qū)域,該區(qū)域雖無(wú)His束電位,但對(duì)該區(qū)域消融可有效發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯,減少了對(duì)His束電極植入?yún)^(qū)域的損傷風(fēng)險(xiǎn),使消融更加高效、安全、精準(zhǔn)。

    Koch三角是心臟重要解剖結(jié)構(gòu),對(duì)于通過(guò)交界區(qū)消融聯(lián)合希蒲系起搏控制房顫心室率的策略,交界區(qū)消融的理想?yún)^(qū)域?yàn)榉渴医Y(jié),單純通過(guò)電位特點(diǎn)難以確定房室結(jié),尤其二維下,需要依靠術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及參考His束起搏電極植入的部位進(jìn)行消融。本研究中通過(guò)三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對(duì)Koch 三角位置的確立,量化了房室結(jié)位置,實(shí)現(xiàn)房室結(jié)消融方法學(xué)的可重復(fù)性流程,達(dá)到精準(zhǔn)、高效的消融效果。并且在該部位進(jìn)行消融時(shí),由于遠(yuǎn)離His束(His束電極植入位置),減少了放電時(shí)對(duì)His束電極植入部位的熱損傷風(fēng)險(xiǎn),安全性進(jìn)一步提高。

    本研究中在消融過(guò)程中,多數(shù)患者出現(xiàn)了快交界反應(yīng),隨即出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯。在房室結(jié)折返型心動(dòng)過(guò)速消融時(shí),針對(duì)的是慢徑路進(jìn)行消融,最常見(jiàn)為右下延伸的位置[10]。消融中需要密切觀察心律情況,當(dāng)出現(xiàn)快交界反應(yīng)時(shí),需要立即停放電,因?yàn)榭旖唤绶磻?yīng)表明消融熱量刺激到快徑區(qū),繼續(xù)消融可能損傷房室結(jié)快徑[11-12]。而本研究中對(duì)Koch三角上1/2區(qū)域偏Todaro腱側(cè)(即偏心房側(cè))消融的部位通常為房室結(jié)的快徑路區(qū)域[13],直接對(duì)該部位消融,可以快速、高效的阻斷房室傳導(dǎo)。

    局限性:本研究也存在一定局限性,樣本數(shù)相對(duì)較少,并且該方法未與傳統(tǒng)二維或三維下通過(guò)標(biāo)測(cè)電位特點(diǎn)和透視方法確定消融靶點(diǎn)的策略進(jìn)行對(duì)比。

    本研究結(jié)果可以初步明確三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)下通過(guò)標(biāo)測(cè)His束、冠狀竇口、瓣環(huán)建立Koch三角位置,并對(duì)房室結(jié)進(jìn)行解剖位置消融的方法是可行、安全及可具有重復(fù)性的。

    猜你喜歡
    測(cè)系統(tǒng)標(biāo)測(cè)房室
    房室交接區(qū)期前收縮致復(fù)雜心電圖表現(xiàn)1 例
    室性早搏射頻消融終點(diǎn)的探討
    高精密度標(biāo)測(cè)技術(shù)在導(dǎo)管消融治療心律失常中的應(yīng)用
    PaSO起搏標(biāo)測(cè)軟件在右心室流出道室性期前收縮射頻消融中的應(yīng)用
    Ripple標(biāo)測(cè)技術(shù)及其在復(fù)雜房性心動(dòng)過(guò)速射頻消融治療中的應(yīng)用?
    房室阻滯表現(xiàn)多變的臨床心電圖分析
    防洪非工程措施設(shè)計(jì)實(shí)例——嘉興市水文巡測(cè)系統(tǒng)項(xiàng)目設(shè)計(jì)
    電快速瞬變脈沖群對(duì)核測(cè)系統(tǒng)的影響及對(duì)策
    經(jīng)食管心臟電生理檢測(cè)房室交界區(qū)前傳功能
    基于廣域量測(cè)系統(tǒng)的電力系統(tǒng)綜合負(fù)荷辨識(shí)模型的研究
    通城县| 墨竹工卡县| 泸溪县| 靖西县| 益阳市| 壶关县| 深水埗区| 察隅县| 宝丰县| 罗田县| 青川县| 郧西县| 大丰市| 唐海县| 富宁县| 鹰潭市| 罗平县| 盱眙县| 金乡县| 邹城市| 确山县| 龙门县| 秦安县| 钟山县| 顺平县| 菏泽市| 昭觉县| 江津市| 弥渡县| 迭部县| 将乐县| 枣庄市| 富蕴县| 栾川县| 静安区| 金沙县| 融水| 莆田市| 上林县| 元阳县| 安吉县|