2014—2019年北京市通州區(qū)學(xué)校肺結(jié)核患者就診和診斷延誤影響因素分析

解艷濤 高漢青 吳越 王賽賽 康萬(wàn)里 劉洋

肺結(jié)核作為一種慢性呼吸道傳染病，已經(jīng)成為嚴(yán)重危害人群健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題?；颊甙l(fā)現(xiàn)是影響結(jié)核病控制整體效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，從患者出現(xiàn)結(jié)核病臨床癥狀至確診都會(huì)存在一定的時(shí)間間隔，間隔的時(shí)間越長(zhǎng)，疾病傳播的機(jī)會(huì)越大。學(xué)校是人口高度集中的場(chǎng)所，一旦有傳染源存在，尤其是當(dāng)傳染源發(fā)生就診或診斷延誤，極易發(fā)生感染和暴發(fā)流行，嚴(yán)重影響學(xué)校正常的教學(xué)和生活秩序。國(guó)內(nèi)一些學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情報(bào)道[1-3]提示，首發(fā)病例的就診或診斷延誤是造成學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情的主要原因之一。孟煒麗等[4]的研究指出，北京地區(qū)5起學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情的首發(fā)病例均存在就診延誤或診斷延誤，延誤最長(zhǎng)的達(dá)到24個(gè)月。北京市通州區(qū)教育資源豐富，2019年統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)顯示，北京市通州區(qū)共有9所大中專院校、125所中小學(xué)、131所托幼機(jī)構(gòu)。因此，分析學(xué)校肺結(jié)核患者就診和診斷延誤的影響因素對(duì)學(xué)校結(jié)核病防控工作有著切實(shí)的研究意義。本研究探討2014—2019年北京市通州區(qū)學(xué)校肺結(jié)核患者就診和診斷延誤的流行病學(xué)特征和影響因素，為制定切實(shí)可行的干預(yù)措施提供理論支持，從而做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，減少校內(nèi)傳播，有效控制轄區(qū)學(xué)校結(jié)核病的傳播流行。

資料和方法

一、資料

資料來(lái)源為中國(guó)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心的《結(jié)核病管理信息系統(tǒng)》病案數(shù)據(jù)，從該系統(tǒng)導(dǎo)出2014—2019年北京市通州區(qū)轄區(qū)學(xué)校的初治肺結(jié)核患者的相關(guān)信息。根據(jù)研究需要回顧性收集通州區(qū)結(jié)核病防治所流行病學(xué)調(diào)查的《學(xué)校肺結(jié)核患者個(gè)案調(diào)查表》數(shù)據(jù)和回顧性調(diào)查通州區(qū)轄區(qū)學(xué)校衛(wèi)生管理人員獲得的《學(xué)校肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)延誤學(xué)校相關(guān)因素調(diào)查表》數(shù)據(jù)對(duì)研究資料進(jìn)行補(bǔ)充。利用北京市通州區(qū)衛(wèi)生健康信息系統(tǒng)和轄區(qū)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案信息對(duì)患者的就診數(shù)據(jù)進(jìn)行核查。

2014—2019年，北京市通州區(qū)轄區(qū)學(xué)校共報(bào)告155例肺結(jié)核患者，排除3例復(fù)治肺結(jié)核，最終納入學(xué)校肺結(jié)核患者152例。其中男性94例，占61.8%，女性58例，占38.2%；學(xué)生124例，占81.6%，教職工28例，占18.4%；年齡為3～57歲，中位數(shù)(四分位數(shù))為19(17，21)歲。

二、方法

(一)研究變量

患者基本信息包括年齡、性別、戶籍、職業(yè)等；患者診療信息包括發(fā)病日期、首次就診日期、首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)、確診日期、臨床癥狀、發(fā)現(xiàn)途徑、診斷結(jié)果等；學(xué)校相關(guān)信息包括學(xué)校性質(zhì)、學(xué)校級(jí)別、校醫(yī)配置情況、晨午檢執(zhí)行情況、住宿情況、學(xué)校所在地性質(zhì)等。

(二)延誤定義

參照《中國(guó)結(jié)核病控制項(xiàng)目工作手冊(cè)》[5]和相關(guān)研究[6-9]，將延誤的定義如下：

1.就診延誤：也叫患者延誤，指患者從出現(xiàn)癥狀至首次到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的時(shí)間間隔超過(guò)14 d。

2.診斷延誤：也叫確診延誤或衛(wèi)生服務(wù)提供延誤，指患者從首次就診至被確診為肺結(jié)核的時(shí)間間隔超過(guò)14 d。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用描述性統(tǒng)計(jì)方法對(duì)研究對(duì)象的基本信息、就診延誤、診斷延誤水平進(jìn)行分析，計(jì)量資料呈偏態(tài)分布時(shí)以“中位數(shù)(四分位數(shù))[M(Q1，Q3)]”表示，計(jì)數(shù)資料以“率或構(gòu)成比(%)”表示；采用單因素χ2檢驗(yàn)及多因素logistic回歸分析研究對(duì)象的相關(guān)特征性因素與就診延誤和診斷延誤之間的關(guān)系。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、學(xué)校肺結(jié)核患者延誤情況

2014—2019年北京市通州區(qū)152例學(xué)校肺結(jié)核患者的就診天數(shù)為0～183 d，M(Q1，Q3)為4.0(0.0，11.0)d；診斷天數(shù)為0～97 d，M(Q1，Q3)為10.5(6.0，19.0)d；152例學(xué)校肺結(jié)核患者的就診延誤率為16.4%(25/152)，診斷延誤率為34.9%(53/152)。

二、學(xué)校肺結(jié)核患者就診和診斷延誤的影響因素分析

由于就診延誤和診斷延誤代表著患者就診過(guò)程的不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)，提示各自的影響因素也存在著不同，本研究按照就診延誤、診斷延誤為因變量分別進(jìn)行影響因素分析。

(一)就診延誤影響因素分析

1.影響就診延誤的單因素分析：根據(jù)是否存在就診延誤對(duì)全部研究變量進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，執(zhí)行晨午檢的學(xué)校肺結(jié)核患者就診延誤率為2.4%，低于未執(zhí)行晨午檢患者的就診延誤率(21.8%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.356，P<0.05)；住宿的肺結(jié)核患者就診延誤率高于走讀的肺結(jié)核患者就診延誤率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.047，P<0.05)。另外，按照發(fā)病季度、發(fā)現(xiàn)途徑、是否咳嗽特征分類的就診延誤率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 學(xué)校肺結(jié)核患者就診延誤、診斷延誤單因素分析

2.影響就診延誤的多因素分析：將是否執(zhí)行晨午檢、住宿情況、發(fā)病季度、發(fā)現(xiàn)途徑及是否咳嗽5個(gè)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量引入logistic回歸模型，變量賦值見(jiàn)表2，結(jié)果顯示以執(zhí)行晨午檢為對(duì)照，未執(zhí)行晨午檢的學(xué)校肺結(jié)核患者就診延誤的風(fēng)險(xiǎn)高(OR=26.900，P<0.05)；以被動(dòng)發(fā)現(xiàn)為對(duì)照，健康體檢和密切接觸者篩查發(fā)現(xiàn)的學(xué)校肺結(jié)核患者的就診延誤的風(fēng)險(xiǎn)低(OR=0.049，P<0.05和OR=0.088，P<0.05)；相對(duì)于第四季度發(fā)病，第二季度和第三季度發(fā)病的學(xué)校肺結(jié)核患者的就診延誤的風(fēng)險(xiǎn)低(OR=0.089，P<0.05和OR=0.169，P<0.05)(表3)。

表2 logistic回歸模型中變量賦值

(二)診斷延誤影響因素分析

1.影響診斷延誤的單因素分析：診斷延誤單因素分析結(jié)果顯示，首診在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的學(xué)校肺結(jié)核患者診斷延誤率為21.5%，低于首診在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者的診斷延誤率49.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.908，P<0.05)；發(fā)現(xiàn)途徑為被動(dòng)發(fā)現(xiàn)、健康體檢、密切接觸者篩查的學(xué)校肺結(jié)核患者的診斷延誤率分別為40.2%、44.4%、7.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.785，P<0.05)；此外，不同發(fā)病季度的學(xué)校肺結(jié)核患者診斷延誤率的差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.703，P<0.05)(表1)。

2.影響診斷延誤的多因素分析：將發(fā)病季度、首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)、發(fā)現(xiàn)途徑3個(gè)單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量引入logistic回歸模型，變量賦值見(jiàn)表2，結(jié)果顯示，以首診在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診為對(duì)照，首診在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的學(xué)校肺結(jié)核患者診斷延誤的風(fēng)險(xiǎn)高(OR=2.638，P<0.05)；以被動(dòng)發(fā)現(xiàn)為對(duì)照，密切接觸者篩查發(fā)現(xiàn)的學(xué)校肺結(jié)核患者的診斷延誤風(fēng)險(xiǎn)低(OR=0.169，P<0.05)(表3)。

表3 學(xué)校肺結(jié)核患者就診延誤、診斷延誤多因素logistic回歸分析

討 論

一、肺結(jié)核患者延誤水平比較

患者發(fā)現(xiàn)是結(jié)核病防治工作的核心環(huán)節(jié)之一。結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)延誤不但耽誤其自身的病情，也會(huì)增大傳播蔓延的幾率。在國(guó)內(nèi)外的研究中，結(jié)核病患者就診和診斷延誤情況普遍存在。Getnet等[8]的Meta分析涵蓋40項(xiàng)研究，共18 975例肺結(jié)核患者延誤發(fā)現(xiàn)，在中低收入國(guó)家肺結(jié)核患者的就診天數(shù)中位數(shù)為4～199 d，診斷天數(shù)中位數(shù)為2～128.5 d。Sreeramareddy等[7]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)涵蓋23項(xiàng)研究的文章顯示，印度肺結(jié)核患者就診天數(shù)中位數(shù)為18.4 d，診斷天數(shù)中位數(shù)為31.0 d。國(guó)內(nèi)一些研究顯示肺結(jié)核患者的就診天數(shù)中位數(shù)為8～50.8 d，診斷天數(shù)中位數(shù)為4～33.8 d[9-15]。在學(xué)校結(jié)核病防控工作中，由于學(xué)校人口密集的特殊性，患者發(fā)現(xiàn)工作更為重要。本研究中，北京市通州區(qū)轄區(qū)學(xué)校2014—2019年的肺結(jié)核患者的就診天數(shù)、診斷天數(shù)中位數(shù)分別為4 d、10.5 d，延誤水平在國(guó)內(nèi)外處于比較低的水平，可能與學(xué)校群體的特殊性有關(guān)。同時(shí)與國(guó)內(nèi)的學(xué)生肺結(jié)核患者群體相比，就診天數(shù)中位數(shù)低于山東煙臺(tái)學(xué)生群體的11 d[16]。綜上所述，北京市通州區(qū)學(xué)校肺結(jié)核患者群體延誤水平處于一個(gè)比較好的控制水平，但是仍存在著一定的延誤情況，就診延誤率達(dá)到了16.4%，診斷延誤率達(dá)到了34.9%，在今后的學(xué)校結(jié)核病防控工作中值得深思和警惕。

二、就診延誤的影響因素

就診延誤研究結(jié)果顯示，執(zhí)行晨午檢的學(xué)校肺結(jié)核患者出現(xiàn)就診延誤的風(fēng)險(xiǎn)要低于未執(zhí)行晨午檢的肺結(jié)核患者，這與學(xué)校通過(guò)晨午檢及早發(fā)現(xiàn)有癥狀的患者并督促其及時(shí)就診有著密切關(guān)系。屠德華等[17]學(xué)者曾提出學(xué)校結(jié)核病防治工作以預(yù)防為主，要積極采取措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治愈傳染性肺結(jié)核患者，減少結(jié)核病感染和傳播機(jī)會(huì)。因此，提倡在學(xué)校結(jié)核病防控工作中要加強(qiáng)晨午檢執(zhí)行的力度和拓寬晨午檢執(zhí)行的范圍，在學(xué)生群體中實(shí)施晨午檢制度的基礎(chǔ)上鼓勵(lì)在教職工群體中實(shí)施晨午檢制度。

本研究顯示第一季度和第四季度發(fā)病是學(xué)校肺結(jié)核患者就診延誤的危險(xiǎn)因素。冬春季是呼吸道疾病的高發(fā)季節(jié)，肺結(jié)核作為呼吸道傳染病的一種，肺結(jié)核患者在冬春季出現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀可能從自我意識(shí)上與感冒等其他輕型呼吸道疾病混淆[18]，導(dǎo)致出現(xiàn)對(duì)疾病重視程度不夠，采用自行服藥而延誤就醫(yī)的情況。

三、診斷延誤與首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)

在診斷延誤的研究結(jié)果中，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診是診斷延誤的危險(xiǎn)因素，這與徐松艷和劉愛(ài)萍[16]的研究結(jié)果一致。由于非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)論從肺結(jié)核診斷的專業(yè)水平還是醫(yī)生的發(fā)現(xiàn)意識(shí)都可能存在一定的差距，所以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診的患者能夠有更大幾率避免診斷延誤發(fā)生。因此，在學(xué)校結(jié)核病防控工作中，一是要提升學(xué)校師生的結(jié)核病防控意識(shí)，一旦出現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀要首選到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，保證能夠及早診斷；二是應(yīng)提升非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)核病診斷能力和醫(yī)生的結(jié)核病發(fā)現(xiàn)意識(shí)，減少診斷延誤的發(fā)生。

四、發(fā)現(xiàn)途徑與延誤

被動(dòng)發(fā)現(xiàn)是指患者出現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀后主動(dòng)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，包括因癥就診，轉(zhuǎn)診和追蹤[19]。本研究結(jié)果顯示，相對(duì)于被動(dòng)發(fā)現(xiàn)來(lái)說(shuō)，健康體檢發(fā)現(xiàn)和密切接觸者篩查發(fā)現(xiàn)是學(xué)校肺結(jié)核患者延誤的保護(hù)性因素，這與四川[20]、浙江[21]和山東煙臺(tái)[22]等省市學(xué)生群體的研究結(jié)果一致。健康體檢作為主動(dòng)發(fā)現(xiàn)的方式之一，無(wú)論從縮短發(fā)現(xiàn)時(shí)間和影像學(xué)診斷技術(shù)的及早使用都要好于被動(dòng)發(fā)現(xiàn)途徑。在學(xué)校結(jié)核病防治工作中，學(xué)校要建立學(xué)生定期健康體檢制度，特別要認(rèn)真做好新生入校體檢和每年的教職工健康檢查工作[17]。而密切接觸者篩查在PPD試驗(yàn)篩查、影像學(xué)診斷技術(shù)應(yīng)用和專家會(huì)診資源等方面有著自身的優(yōu)勢(shì)，學(xué)校一旦出現(xiàn)可疑肺結(jié)核患者，學(xué)校和屬地結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)要及早規(guī)范的進(jìn)行密切接觸者篩查，做到對(duì)肺結(jié)核患者的早發(fā)現(xiàn)、早控制，有效應(yīng)對(duì)學(xué)校肺結(jié)核疫情。

五、人口學(xué)特征與延誤

本次研究數(shù)據(jù)顯示，學(xué)校肺結(jié)核患者的性別、年齡、職業(yè)、戶籍等人口學(xué)特征的就診延誤、診斷延誤情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與國(guó)內(nèi)一些其他結(jié)核病人群延誤情況的研究結(jié)果不一致[10,15-16，23]。按照戶籍特征分類的延誤結(jié)果與浙江省學(xué)生群體[21]和山東省煙臺(tái)學(xué)生群體[22]延誤一致。按照性別分類的延誤結(jié)果與廣州市學(xué)生群體[13]和浙江省學(xué)生群體[21]一致，提示學(xué)校肺結(jié)核患者群體與其他結(jié)核病人群相比存在一定的特殊性。

六、研究的局限性和創(chuàng)新性

盡管本研究納入了2014—2019 年通州區(qū)轄區(qū)全部學(xué)校初治肺結(jié)核患者152 例，但是可能受限于樣本量，本研究數(shù)據(jù)僅代表了北京市通州區(qū)的學(xué)校肺結(jié)核患者的延誤情況和影響因素。在下一步的研究中將擴(kuò)大數(shù)據(jù)納入的范圍，如納入北京市全市的學(xué)校肺結(jié)核患者的數(shù)據(jù)，為學(xué)校肺結(jié)核患者延誤的干預(yù)措施的制定提供更加完善的理論支持。同時(shí)，由于本研究回顧性收集的數(shù)據(jù)是從2014年開(kāi)始，當(dāng)時(shí)肺結(jié)核患者的家庭收入等信息無(wú)法準(zhǔn)確獲取，因此本研究中未對(duì)患者家庭收入情況，父母文化程度等因素進(jìn)行分析，存在著一定的局限性。

目前國(guó)內(nèi)對(duì)全人群肺結(jié)核患者的延誤研究多有報(bào)道，有關(guān)學(xué)生肺結(jié)核患者的延誤也受到研究者的重視。本研究從學(xué)校角度出發(fā)，不僅僅單純分析學(xué)生群體的延誤情況，而是將學(xué)生和教職工作為一個(gè)整體進(jìn)行分析，同時(shí)加入執(zhí)行晨午檢，校醫(yī)配置情況等學(xué)校相關(guān)影響因素，這樣能夠更加全面地分析學(xué)校肺結(jié)核患者延誤情況及影響因素，為制定干預(yù)措施提供理論依據(jù)。學(xué)校作為一個(gè)特殊的人群密集場(chǎng)所，結(jié)核病防控工作中不僅僅要關(guān)注患者和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面的因素，還要關(guān)注學(xué)校方面的相關(guān)因素對(duì)延誤的影響，學(xué)校應(yīng)建立學(xué)校自身的一套嚴(yán)格規(guī)范健康管理模式，如晨午檢制度、定期健康體檢等，從而更加有效地控制肺結(jié)核在學(xué)校的傳播。