MRI參數(shù)優(yōu)化對(duì)缺血性腦卒中患者溶栓治療的指導(dǎo)意義

朱宏，張靜，黃寶生，王穎超，燕麗紅

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)是臨床神經(jīng)內(nèi)科常見的急重性病癥，發(fā)病急驟，病情危重，變化快，有著很高的死亡率和致殘率，對(duì)患者的生命安全造成極大威脅[1]。AIS 患者從發(fā)病到血管再通、再灌注的時(shí)間在急診治療中發(fā)揮著關(guān)鍵性作用。當(dāng)前，臨床證實(shí)溶栓和血管內(nèi)治療是AIS 治療最有效的方法，但這些方法的獲益和預(yù)期效果有著明顯的時(shí)間依賴性[2-3]，據(jù)美國國立神經(jīng)病與卒中研究院(National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS)規(guī)定從患者發(fā)病到入院溶栓治療時(shí)間應(yīng)不得超過1 h。既往對(duì)縮短這一時(shí)間的大多數(shù)研究中是以計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)作為首選的影像學(xué)檢查手段[4]。CT 具有操作用時(shí)少，隨時(shí)可用，重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)。但也有研究表明應(yīng)用MRI 篩選患者進(jìn)行溶栓或者血管內(nèi)治療能夠有效改善預(yù)后，相比CT 有著更佳的結(jié)果[5]。但因MRI 檢查用時(shí)較長(zhǎng)，臨床上很少以MRI 作為AIS溶栓治療前的首選檢查方法。本研究旨在對(duì)參數(shù)優(yōu)化之后的MRI 為AIS 患者溶栓治療的首選檢查可行性和臨床指導(dǎo)進(jìn)行研究。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性研究河西學(xué)院附屬張掖人民醫(yī)院2018 年3 月至2020年3月接治的112例AIS患者的臨床治療資料，所有患者均行靜脈溶栓治療。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)均為首次發(fā)病，年齡≥18歲；(2)臨床資料完整；(3)入院后經(jīng)影像學(xué)檢查符合中國急性缺血性腦卒中診治指南(2018)關(guān)于AIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(4)發(fā)病時(shí)間＜4.5 h，入院時(shí)NIHSS評(píng)分≤15分；(5)符合溶栓治療指征，采用rt-PA 靜脈溶栓治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在靜脈溶栓禁忌證；(2)臨床資料不完整；(3)近期用過抗凝藥物；(4)合并腦腫瘤等嚴(yán)重病癥；(5)患者或家屬拒絕溶栓治療。本研究得到本院倫理審查委員會(huì)的同意和批準(zhǔn)([2018]29 號(hào))，所有患者或其家屬簽署知情同意書。其中，2018 年3 月至2019 年2 月接治的54 例患者作為對(duì)照組；2019 年3 月至2020 年3 月接治的58 例患者作為研究組。兩組均為連續(xù)入組。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

應(yīng)用西門子公司生產(chǎn)的1.5 T 超導(dǎo)型磁共振儀。本組在發(fā)病時(shí)間窗＜4.5 h 的患者以常規(guī)頭顱MRI 為首選影像學(xué)檢查法，MRI 序列包括：①擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)，TR、TE 分別為5202 ms、110 ms，F(xiàn)OV 為25×25，層厚、層間距分別為5 mm、1.5 mm，矩陣128×128，行采集技 術(shù)，NEX 為4 次。②3D-TOFMRA，TR、TE 分 別 為5202 ms、110 ms，F(xiàn)OV 為25×15，層厚、層間距分別為1.2 mm、0.6 mm，矩陣256×256，行采集技術(shù)，NEX 為1 次。③液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù) 序 列(fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR)，TR、TE分別為8277 ms、145 ms，F(xiàn)OV為24×24，層厚、層間距分別為5.0 mm、1.5 mm，矩陣256×192，未行采集技術(shù)，NEX 為1 次。④T2*梯度回波序列(T2*GRE)，TR、TE 分別為540 ms、20 ms，F(xiàn)OV 為25×18.8，層厚、層間距分別為5.0 mm、1.5 mm，矩陣288×192，未行采集技術(shù)，NEX 為1 次。院內(nèi)溶栓流程為串聯(lián)步驟。

1.2.2 研究組

該組患者采取參數(shù)優(yōu)化MRI檢查。具體內(nèi)容：(1)急診科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、影像科及檢驗(yàn)科組建多學(xué)科診療小組。并創(chuàng)建卒中數(shù)據(jù)庫，把臨床AIS 溶栓患者的臨床信息錄入數(shù)據(jù)庫，小組開展質(zhì)控管理，定期開展討論會(huì)議，對(duì)影響到院至溶栓時(shí)間(door-to-needle time，DNT)的相關(guān)因素進(jìn)行討論，并提出解決方案，讓相關(guān)人員能夠熟悉AIS 急診溶栓流程，定期開展AIS 臨床知識(shí)培訓(xùn)。(2)創(chuàng)建AIS 急診綠色通道，患者以及家屬均佩戴綠色通道的袖標(biāo)，行先檢查后付費(fèi)，繳費(fèi)、檢查應(yīng)優(yōu)先。(3)設(shè)置1名急診神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師隨時(shí)待命。(4)院內(nèi)AIS溶栓流程調(diào)整成并聯(lián)操作。(5)優(yōu)化MRI序列參數(shù)：①DWI，TR、TE分別為4700 ms、107 ms，F(xiàn)OV為25×25，層厚、層間距分別為5 mm、1.5 mm，矩陣96×128，行采集技術(shù)，NEX 為1 次；②3D TOF MRA，TR、TE分別為25 ms、4.2 ms，F(xiàn)OV為24×24，層厚、層間距分別為5 mm、1.5 mm，矩陣256×128，行采集技術(shù)，NEX 為1 次；③FLAIR，TR、TE 分別為8096 ms、145 ms，F(xiàn)OV 為24×24，層厚、層間距分別為5.0 mm、1.5 mm，矩陣256×192，未行采集技術(shù)，NEX 為1 次；④T2*GRE，TR、TE 分別為350 ms、13.9 ms，F(xiàn)OV 為25×18.8，層 厚、層 間 距 分 別 為5.0 mm、1.5 mm。(6)建立卒中微信平臺(tái)，發(fā)送當(dāng)天值班醫(yī)護(hù)人員名單、手機(jī)號(hào)碼，便于溝通。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)治療環(huán)節(jié)時(shí)間：記錄并登記兩組患者入院后至溶栓時(shí)間(onset to needle time，ONT)、到院至MRI 時(shí)間(direct image technical，DIT)、MRI 檢查用時(shí)、MRI 至溶栓治療時(shí)間(imaging to needle time，INT)、DNT。(2)臨床檢查效果：記錄溶栓前兩組患者的檢查MRI 檢查率、DNT＜60 min、出院時(shí)改良Rankin 評(píng)分(mRS)為0～2 分患者的比例，癥狀性腦出血及死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本情況

兩組患者的性別、年齡、病程、合并癥、入院NIHSS 評(píng)分等基本情況差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，如表1。

2.2 兩組患者M(jìn)RI檢查情況對(duì)比

通過分析，研究組ONT、MRI 檢查用時(shí)、INT、DIT、DNT 均顯著短于對(duì)照組，相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，如表2。

2.3 兩組患者臨床綜合療效對(duì)比

研究組治療前接受MRI 檢查率、DNT＜60 min、出院時(shí)mRS評(píng)分0～2 分的占比均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而癥狀性腦出血率、死亡率差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，如表3。

3 討論

AIS是神經(jīng)內(nèi)科常見的一種急危重病癥，發(fā)病原因主要是因腦動(dòng)脈粥樣硬化致血管內(nèi)膜損傷，血小板凝成血栓，而導(dǎo)致血管腔狹窄或閉塞，造成動(dòng)脈血流減少或中斷引發(fā)局部腦動(dòng)脈供血區(qū)缺血缺氧的病癥。其發(fā)病急驟，病情危重，以老年人為主要發(fā)病群。臨床研究發(fā)現(xiàn)，在ASI 檢查病后梗死區(qū)域細(xì)胞因缺血缺氧壞死，相關(guān)神經(jīng)受損，但因腦組織血供豐富，再加上腦血管側(cè)支循環(huán)，在早期仍有大量活性神經(jīng)細(xì)胞[7]。因而，AIS治療關(guān)鍵是早期有效溶栓，促進(jìn)缺血區(qū)域血供恢復(fù)。

當(dāng)前，對(duì)發(fā)病時(shí)間窗為4.5 h 患者查是平掃CT，其作用就是檢查除外出血與其他非缺血的原因，以便判斷卒中內(nèi)出血情況。而臨床以MRI 為首選影像檢查可行性還未明確，原因可能是很少有臨床醫(yī)院將MRI 視為疑似AIS 的首選診斷方法[8-10]。本研究結(jié)果揭示，對(duì)發(fā)病時(shí)間窗在4.5 h內(nèi)AIS患者，選用MRI 作為AIS 首選影像學(xué)報(bào)檢查告，此外，通過優(yōu)化流程能夠縮短DNT[8]。在本研究中，研究組81.03%患者在溶栓前進(jìn)行了MRI 檢查，且DNT 在＜60 min 的患者比率達(dá)67.24%，均明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于具備溶栓技術(shù)要求和技能的醫(yī)院，可通過多學(xué)科會(huì)議達(dá)成以MRI作為AIS患者首選共識(shí)。

本研究中的MRI 序列，DWI 與T2*GRE 聯(lián)合能夠鑒別超急性腦梗、腦出血。FLAIR與DWI聯(lián)合能夠評(píng)估發(fā)病時(shí)間窗未明確患者是否在有效再灌注治療時(shí)間范圍內(nèi)。DWI 能夠清晰明確顱腦缺血部位、范圍及預(yù)后。T2*GRE 與3D TOF MRA 聯(lián)合能夠明確患者是否存在溶栓禁忌證(如動(dòng)脈瘤、陳舊性腦出血等)，并可明確動(dòng)脈狹窄的部位、嚴(yán)重度、側(cè)枝循環(huán)等方面的情況。對(duì)臨床快速評(píng)估是否可行溶栓或血管內(nèi)治療提供全面的影像信息，也為臨床癥狀體征與AIS 相似的其他疾病提供快速鑒別診斷[10-11]。在此方面，MRI 顯著優(yōu)于CT 平掃，但因MRI 檢查時(shí)間長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致DNT 延遲。為解決該問題，研究組通過對(duì)MRI 各序列參數(shù)進(jìn)行優(yōu)化，采用MRI 并行采集技術(shù)、矩形視野技術(shù)、降低激勵(lì)次數(shù)等快速掃描技術(shù)來縮短掃描用時(shí)，對(duì)照組的掃描時(shí)間為(10.08±1.04) min，低于研究組的(5.30±0.42) min，表明MRI 參數(shù)優(yōu)化可縮短缺血性腦卒中溶栓前檢查用時(shí)。

表1 兩組患者的臨床基本情況

表2 兩組溶栓前的MRI檢查效能比較(±s，min)

表2 兩組溶栓前的MRI檢查效能比較(±s，min)

組別研究組(n=58)對(duì)照組(n=54)t值P值ONT 178.56±39.20 204.13±35.29 5.133 0.030 MRI檢查用時(shí)5.30±0.42 10.08±1.04 12.264 0.015 INT 30.15±5.24 43.48±12.80 8.726 0.021 DIT 26.91±5.72 49.04±12.55 12.118 0.022 DNT 58.31±10.47 87.20±23.92-0.744 0.010

表3 兩組患者臨床綜合療效比較(n/%)

最新臨床診療指南要求DNT 在60 min 內(nèi)，多學(xué)科密切合作是縮短DNT的關(guān)鍵所在[12-13]。我院成立多學(xué)科卒中小組，對(duì)對(duì)照組DNT 長(zhǎng)的原因進(jìn)行分析并加以改進(jìn)：(1)未能及時(shí)識(shí)別AIS的患者是主要原因，所以重點(diǎn)放在急診科醫(yī)師培訓(xùn)要求上掌握辛辛那提院前卒中量表、腦卒中診斷和治療實(shí)踐以及操作實(shí)踐。我院有一位神經(jīng)科醫(yī)生24 h 待命。急診室的隨車醫(yī)生接診患者后，如果懷疑有AIS，會(huì)提前通知卒中小組。患者到達(dá)后，神經(jīng)科醫(yī)生將直接對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，并及時(shí)開始這一過程[13]。(2)對(duì)照組的治療過程是一系列的步驟?；颊叩拿恳徊蕉家?jīng)過等待會(huì)診檢查結(jié)果，一步完成后下一步才開始，導(dǎo)致患者等待時(shí)間過長(zhǎng)；切換到并行步驟，這一措施大大縮短了在醫(yī)院的延遲時(shí)間。患者及其家屬佩戴綠色通道臂章，神經(jīng)科專家和影像醫(yī)生可以在檢查后共同閱讀圖像，避免濫用MRI檢查優(yōu)先權(quán)。(3)對(duì)照組家屬同意考慮溶栓治療時(shí)間過長(zhǎng)。研究組醫(yī)護(hù)人員在救護(hù)車上向患者家屬講解溶栓的相關(guān)知識(shí)，到達(dá)醫(yī)院之后，家屬已有考慮時(shí)間作出積極配合，可縮短此銜接的時(shí)間[14-15]。

對(duì)照組需抽血后送實(shí)驗(yàn)室，等待時(shí)間較長(zhǎng)。研究組血液樣本被換成急診科的床邊檢測(cè)設(shè)備。優(yōu)化操作后，研究組DNT為(58.31±10.47) min，明顯低于對(duì)照組(87.20±23.92) min。類似于國內(nèi)學(xué)者[16]，將CT 作為檢查優(yōu)化后檢測(cè)DNT 首選。研究表明，不管是CT 還是MRI 作為AIS 溶栓治療前檢查的首選，其參數(shù)優(yōu)化有助于縮短DNT，滿足DNT＜60 min 的要求[17]。但要實(shí)現(xiàn)如歐美發(fā)達(dá)國家的25 min、20 min 的快速DNT，還需進(jìn)一步進(jìn)行改進(jìn)。本研究中的DNT 與國外臨床學(xué)者使用MRI 作為首選之間存在一定差距。這與國外成熟的院前急救系統(tǒng)(emergency medical service，EMS)有關(guān)[18]。醫(yī)院的EMS 和多學(xué)科管理是團(tuán)隊(duì)間的合作，重置溶栓鏈的起點(diǎn)是院前急救。如果EMS工作人員懷疑有卒中，將按照AIS的規(guī)定送到最近的AIS。在移動(dòng)卒中單元上進(jìn)行溶栓治療所需的急救救護(hù)車將大大減少患者醫(yī)院的延誤，這是未來努力的方向[19-20]。

綜上所述，參數(shù)優(yōu)化MRI 能為發(fā)病時(shí)間低于4.5 h 的AIS患者進(jìn)行首選影像檢查是可行的，通過參數(shù)的優(yōu)化能夠有效縮短DNT。但是本研究具有存在一定不足，一方面，當(dāng)MRI被用作AIS 患者首選影像檢查時(shí)，尚無法實(shí)現(xiàn)超快速DNT；另一方面，未通過前瞻性研究來評(píng)估以MRI 來篩選溶栓患者是否比CT帶來更好的預(yù)后?

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。