解說肺動脈高壓

靳志濤

說起肺動脈高壓，可能很多讀者都比較陌生，不知道這是一種什么疾病，也不知道它有哪些危害，更不知道如何檢查治療。下面我們就簡單地談?wù)動嘘P(guān)肺動脈高壓的一些基本知識，給大家做一個科普宣傳。

從人們熟知的血壓談起

所謂血壓，就是血液在血管內(nèi)流動時對血管壁產(chǎn)生的側(cè)壓力，也是血液流動的原動力，其成因是血管的回縮和大動脈的回彈。平常我們所說的高血壓，指的是主動脈里的血壓高了，而肺動脈高壓也與高血壓類似，指的就是肺動脈里的血壓高了。所以，在以往的文獻中，肺動脈高壓也被稱為“肺高血壓”。

肺動脈高壓是由多種異源性疾病（病因）和不同發(fā)病機制所致肺血管結(jié)構(gòu)或功能改變，引起肺血管阻力和肺動脈壓力升高的臨床和病理生理綜合征，繼而發(fā)展成右心衰竭甚至導(dǎo)致患者死亡的一類疾病。如果在海平面、靜息狀態(tài)下，經(jīng)右心導(dǎo)管檢查測定的肺動脈平均壓大于或等于25毫米汞柱，就可以診斷為肺動脈高壓。當(dāng)然，要確診肺動脈高壓需要到醫(yī)院，利用專業(yè)的儀器檢查才能得出結(jié)論。

肺動脈高壓在任何年齡階段均可發(fā)病。我國的有關(guān)資料顯示，患者的年齡多在50歲以上，中位數(shù)年齡為58.1歲，高峰位于51～70歲年齡組。這與國外的資料一致，均顯示肺動脈高壓的總體發(fā)病年齡高峰大于50歲。其中與遺傳因素相關(guān)的肺動脈高壓，占肺動脈高壓患者比例的6%～10%。近年來東亞地區(qū)35歲左右的患者逐漸增多且死亡率較高，因而又被稱為“年輕人的殺手”。

肺動脈高壓的發(fā)生機制和分類

目前針對肺動脈高壓發(fā)生機制的研究很多，但結(jié)論還不明朗。一般認為，肺動脈高壓的發(fā)病機制復(fù)雜，是多因素、多環(huán)節(jié)共同作用的結(jié)果，包括外因（低氧、煙草、粉塵、其他理化生物因素等），內(nèi)因（遺傳、發(fā)育、結(jié)構(gòu)、疾病等）及交互因素（微生態(tài)、感染、免疫、藥物等）。多種血管活性分子、多種離子通道、多條信號通路共同參與肺動脈高壓疾病的發(fā)生發(fā)展。

最近由中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會和中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會等聯(lián)合制定、發(fā)布的《中國肺動脈高壓診斷與治療指南（2021）》，將肺動脈高壓分為5大類。

1.動脈性肺動脈高壓。按照病因進行分類，動脈性肺動脈高壓又可分為特發(fā)性肺動脈高壓、遺傳性肺動脈高壓、藥物和毒物所致的肺動脈高壓、疾病相關(guān)性肺動脈高壓，如結(jié)締組織病相關(guān)性肺動脈高壓與先天性心臟病相關(guān)性肺動脈高壓。

2.左心疾病所致肺動脈高壓。其發(fā)生的原因主要有三個方面。第一，主要由左心收縮功能減低，導(dǎo)致左心室收縮末期心室內(nèi)殘余血量過多;第二，心力衰竭發(fā)生時，多數(shù)患者有心臟結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，心室壁肥厚，導(dǎo)致左心舒張功能減低;第三，心力衰竭后引起心室擴張，出現(xiàn)血液在瓣膜返流等情況。以上這些原因均可導(dǎo)致左心房的血液流到左心室的阻力增加，進而反射性地引起左心房肺靜脈壓力升高，進一步傳導(dǎo)到肺動脈，使肺動脈壓力升高，出現(xiàn)肺動脈高壓。

3.肺部疾病和（或）低氧所致肺動脈高壓。低氧性肺動脈高壓是由低氧引起的以肺血管收縮及肺血管重構(gòu)為主要特征的病理綜合征，最終導(dǎo)致右心衰竭甚至死亡的一種血管疾病。其發(fā)病機制非常復(fù)雜。不同類型的細胞在血管內(nèi)壁之間參與機制不同，主要包括內(nèi)皮細胞、平滑肌細胞以及成纖維細胞。另外，低氧性肺動脈高壓的發(fā)病率及病死率高，目前尚無有效治療藥物。

4.慢性血栓栓塞性肺動脈高壓和（或）其他肺動脈阻塞性病變所致肺動脈高壓。目前的研究表明，炎癥反應(yīng)是慢性阻塞性肺疾?。–OPD）合并肺動脈高壓的主要發(fā)病機制。炎癥反應(yīng)不僅作用于肺部，而且作用于全身系統(tǒng)。肺部低氧或缺氧可以直接或間接引起肺部血管收縮。國內(nèi)羅源等人的研究顯示，低氧環(huán)境下肺部動脈的離子通道受到影響，使肺動脈平滑肌細胞出現(xiàn)去極化，致使肺部動脈收縮，PCR升高。肺血管內(nèi)皮功能障礙是核心致病環(huán)節(jié)。內(nèi)皮細胞為單層細胞附著于血管內(nèi)膜表面，不僅是一道屏障，還具有調(diào)節(jié)血管收縮、穩(wěn)定血流等作用。肺血管內(nèi)皮細胞可以分泌前列腺素（PG）、一氧化氮（NO）等擴血管物質(zhì)，而肺作為PG含量最多的一個部位，同時也是PG合成代謝的一個主要場所。

5.未明和（或）多因素所致肺動脈高壓。有些類型的肺動脈高壓解除病因后可以治愈，而有些則無法根治。

肺動脈高壓的癥狀和分級

肺動脈高壓的發(fā)病，相對來說是比較隱秘的。早期臨床癥狀缺乏特異性，以至于許多人對肺動脈高壓沒有認識，很多醫(yī)務(wù)人員對肺動脈高壓的了解也并不深。其主要表現(xiàn)為進行性右心功能不全的相關(guān)癥狀，常表現(xiàn)為勞累后誘發(fā)。有時候患者自認為是自身的體質(zhì)變差了，表現(xiàn)為疲勞、呼吸困難、胸悶、胸痛和暈厥，部分患者還可表現(xiàn)為干咳和運動誘發(fā)的惡心、嘔吐。晚期患者靜息狀態(tài)下可有癥狀發(fā)作。隨著右心功能不全的加重，可出現(xiàn)踝部、下肢甚至腹部、全身水腫。

導(dǎo)致肺動脈高壓的基礎(chǔ)疾病或伴隨疾病，也會有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。部分患者的臨床表現(xiàn)與肺動脈高壓的并發(fā)癥和肺血流的異常分布有關(guān)，包括咯血、聲音嘶啞、胸痛等。以下指標(biāo)常用來評估患者運動耐量：WHO功能分級、6MWT和心肺運動試驗等。

1.WHO功能分級

WHO功能分級是肺動脈高壓患者初診時，用于評估病情嚴重程度和預(yù)測生存的重要指標(biāo)。而治療前后的功能分級變化，則是評估療效的主要指標(biāo)。WHO功能分級分為Ⅰ～Ⅳ級，其分級原則與紐約心臟病協(xié)會心功能分級相似，但增加了暈厥癥狀的描述。Ⅰ、Ⅱ級患者的生存期顯著高于Ⅲ級或Ⅳ級者。功能分級惡化是疾病進展的重要警示指標(biāo)。

Ⅰ級：患者體力活動不受限，日常體力活動不會導(dǎo)致呼吸困難、乏力、胸痛或接近暈厥。

Ⅱ級：患者體力活動輕度受限，休息時無不適，但日?；顒訒霈F(xiàn)呼吸困難、乏力、胸痛或接近暈厥。

Ⅲ級：患者體力活動明顯受限，休息時無不適，但低于日?；顒訒霈F(xiàn)呼吸困難、乏力、胸痛或接近暈厥。

Ⅳ級：患者不能進行任何體力活動。存在右心衰竭征象，休息時可出現(xiàn)呼吸困難和（或）乏力，任何體力活動均可加重癥狀。

2.6MWT

即6分鐘步行試驗。1968年起源于美國，并在國外得到深入研究及廣泛應(yīng)用的一種次極量運動試驗。6MWT是測試肺動脈高壓患者運動耐量以及評價療效的重要客觀檢查方法，操作簡便易行。一般來說，首次住院的肺動脈高壓患者6分鐘步行距離與預(yù)后密切相關(guān)。6MWT結(jié)果受多種因素影響，包括性別、年齡、身高、體重、并發(fā)癥、需氧量、認知水平、積極性等。建議在6MWT結(jié)束時采用Borg呼吸困難評分，來評價肺動脈高壓患者的心肺功能和盡力程度。

3.心肺運動試驗

是一項客觀、定量地評價心肺儲備功能、運動耐量的重要檢查項目，可以用于評估動脈性肺動脈高壓患者的運動耐量、治療效果和判斷預(yù)后。心肺運動檢查應(yīng)該具備良好的質(zhì)控，目前心肺運動試驗大多使用逐級遞增操作流程。肺動脈高壓患者運動耐量、有氧代謝能力和通氣效率明顯受損，表現(xiàn)為呼氣末二氧化碳分壓降低，二氧化碳通氣量升高，氧脈搏（VO2/HR）和峰值氧攝取量降低。肺動脈高壓患者最大攝氧量小于10.4毫升/分鐘/千克則預(yù)示死亡率明顯升高。

肺動脈高壓的危害

肺動脈壓力的高低取決于肺血流量和肺血管阻力的綜合效應(yīng)。肺血管的阻力主要由肺小動脈、肺毛細血管和肺靜脈阻力構(gòu)成。任何可導(dǎo)致肺血流量增加和（或）肺血管阻力升高的結(jié)構(gòu)和功能異常的因素，均可引發(fā)肺動脈高壓。肺動脈壓力升高會導(dǎo)致右心后負荷增加，從而引起右心室肥厚、擴張、功能不全，最終出現(xiàn)右心衰竭。

1.缺氧。血液由右心室向肺內(nèi)流動的阻力增加，肺內(nèi)血液減少，血液從肺內(nèi)攝取的氧氣減少，不能滿足人體的需要?？梢砸饸舛毯秃粑щy，嚴重者出現(xiàn)呼吸功能不全和發(fā)紺等心力衰竭的表現(xiàn)。

2.肺動脈出現(xiàn)高壓的危害之右心功能不全。血液由右心室向肺內(nèi)流動的阻力增加，使右心室負擔(dān)增加，可以引起右心室肥大和功能不全，影響靜脈血回流，導(dǎo)致各種靜脈回流不暢等癥狀出現(xiàn)，如下肢水腫、肝大、腹水和消化不良等。

3.肺動脈出現(xiàn)高壓的危害之三尖瓣關(guān)閉不全和房顫。隨著肺動脈壓力的增高和右心室右房的增大，疾病晚期可見室上性心律失常，尤其是心房撲動和心房顫動，而室性心律失常少見。

肺動脈高壓的治療

肺動脈高壓的治療，以分類的不同而有所區(qū)別。總的來說，分為基礎(chǔ)治療和特異性治療。一般情況下可以考慮藥物治療，必要時可以進行手術(shù)治療或肺移植。