基于多學(xué)科合作的卵巢癌減瘤術(shù)后相關(guān)回腸造口管理

陳秀云 方玉柳 謝玲女

[摘要] 目的 探討多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作模式在卵巢癌術(shù)后回腸造口管理中的應(yīng)用與效果評(píng)價(jià)。 方法 選擇2018年7—12月在我院行卵巢癌減瘤術(shù)加回腸造瘺術(shù)患者80例為研究對(duì)象，按時(shí)間節(jié)點(diǎn)分為對(duì)照組45例和觀察組35例，對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采取多學(xué)科合作方式，比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、并發(fā)癥愈合時(shí)間、患者滿意度等。 結(jié)果 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為11.43%顯著性低于對(duì)照組的26.67%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.351，P<0.05），觀察組滿意度為100.00%顯著性高于對(duì)照組（82.22%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.892，P<0.05）。 結(jié)論 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的卵巢癌術(shù)后回腸造口管理有助于降低造口并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者滿意度，推薦臨床采用。

[關(guān)鍵詞] 多學(xué)科合作;卵巢癌減瘤術(shù);回腸造口;護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）08-0180-03

Management of the relevant ileostomy after cytoreductive surgery for ovarian cancer based on multidisciplinary cooperation

CHEN Xiuyun1? ?FANG Yuliu2? ?XIE Lingnv1

1.Department of Colorectal Surgery， Zhejiang Cancer Hospital， Hangzhou? ?310022， China; 2.Department of Gynecological Oncology， Zhejiang Cancer Hospital， Hangzhou? ?310022， China

[Abstract] Objective To explore the application and effect evaluation of the model of multidisciplinary team cooperation in the management of the relevant ileostomy after cytoreductive surgery for ovarian cancer. Methods From July to December 2018， 80 patients who underwent cytoreductive surgery for ovarian cancer and ileostomy in our hospital were selected as the subjects of research and divided into the control group（n=45） and the observation group（n=35） according to time nodes. The control group received conventional nursing， while the observation group received the mode of multidisciplinary cooperation on the basis of conventional nursing. The incidence of complications， the time for recovery from complications and the patients′ satisfaction， etc. were compared between the two groups of patients. Results The results of the study showed that the incidence of complications in the observation group was 11.43%， significantly lower than the 26.67% in the control group， and the difference was statistically significant（χ2=4.351， P<0.05）. The satisfaction of the observation group was 100.00%， significantly higher than the 82.22% of the control group， and the difference was statistically significant（χ2=6.892， P<0.05）. Conclusion Multidisciplinary team cooperation management of the relevant ileostomy after cytoreductive surgery for ovarian cancer helps to reduce the incidence of stoma complications and improve the patients′ satisfaction. It is worthy of recommendation for clinical application.

[Key words] Multidisciplinary cooperation; Cytoreductive surgery for ovarian cancer; Ileostomy; Nursing

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作（MDT）是以患者為核心，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的管理策略[1]。卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)是對(duì)Ⅲ期及以上患者的常用手術(shù)方式，但50%的晚期卵巢癌減瘤術(shù)中常涉及腸道相關(guān)手術(shù)（如腸道切除、腸道吻合、腸道造瘺等）[2]。有研究顯示[3]預(yù)防性回腸造瘺術(shù)可減少術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生，而經(jīng)回腸造口排出的糞便消化酶類含量豐富、臨時(shí)性造口常常位置不合理、形狀不規(guī)則、有支撐桿等均增加了護(hù)理難度，使自我護(hù)理困難。本研究通過MDT的管理模式對(duì)卵巢癌術(shù)后回腸造口進(jìn)行護(hù)理，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2018年7—12月在我院行卵巢癌減瘤術(shù)加回腸造瘺術(shù)患者80例為研究對(duì)象，所有患者均對(duì)本研究知情，并愿意配合，均能書寫及閱讀的患者，其中2018年7—9月的患者45例，為對(duì)照組，采用常規(guī)方法，選取2018年10—12月的患者35例，為觀察組，采用多學(xué)科合作方式，術(shù)前護(hù)士參與MDT討論，根據(jù)患者情況進(jìn)行術(shù)前造口定位。其中對(duì)照組年齡38～62歲，平均（52.3±3.5）歲，TNM分期：Ⅲ期23例，Ⅳ期22例;觀察組年齡42～64歲，平均（53.1±4.2）歲，TNM分期：Ⅲ期18例，Ⅳ期17例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1 對(duì)照組? 實(shí)施常規(guī)護(hù)理，術(shù)前心理評(píng)估、造口術(shù)后指導(dǎo)造口袋更換、住院期間造口小講課，出院后責(zé)任組長通過微信隨訪1次。

1.2.2 觀察組? 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，將營養(yǎng)師、心理咨詢師、造口專科護(hù)士以及責(zé)任護(hù)士組成干預(yù)小組，與主管醫(yī)生共同參與討論患者疾病治療方案，術(shù)前多點(diǎn)位置造口定位，術(shù)后加強(qiáng)營養(yǎng)、多種方式心理護(hù)理、出院后定期隨訪、參與造口聯(lián)誼會(huì)等。具體為：（1）術(shù)前做好腸道準(zhǔn)備，積極營養(yǎng)支持治療? ? 卵巢癌減瘤術(shù)往往手術(shù)創(chuàng)傷大，清掃面積廣，從膈肌至盆底均有可能行減瘤術(shù)，不僅追求腫瘤細(xì)胞的減滅，而且還包含對(duì)腸梗阻的解除和預(yù)防，以及吻合口瘺的發(fā)生，術(shù)中常涉及腸道相關(guān)手術(shù)，因此術(shù)前責(zé)任護(hù)士需充分評(píng)估有無糖尿病、心臟病等基礎(chǔ)疾病，做好血糖的監(jiān)測(cè)與控制，并在術(shù)前3 d即行腸道準(zhǔn)備，必要時(shí)術(shù)中行腸道灌洗。大部分卵巢癌患者發(fā)現(xiàn)時(shí)就有腹水，通過NRS2000營養(yǎng)評(píng)估表評(píng)估營養(yǎng)狀況，與營養(yǎng)師、主管醫(yī)生共同干預(yù)，制定營養(yǎng)補(bǔ)給途徑與方式，改善術(shù)前營養(yǎng)狀況，糾正貧血、低蛋白血癥等，使患者營養(yǎng)狀況得到改善后再行手術(shù)。（2）多點(diǎn)造口位置定位? 理想的造口位置是預(yù)防造口并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，卵巢位置隱蔽，在盆底深處，前半盆臟器切除術(shù)、后半盆臟器切除術(shù)、全盆臟器切除術(shù)均可能是其手術(shù)的一種，切除的臟器里需行造口的有可能是回腸造口，也有可能是結(jié)腸或者泌尿造口，因此在術(shù)前定位時(shí)，造口師需與主管醫(yī)生溝通可能的造口情況，行多點(diǎn)造口位置定位法，橫結(jié)腸造口在劍突至臍連線中點(diǎn)的右側(cè)，腸造口可在左右側(cè)各定一造口位置，回腸造口應(yīng)略偏上。最佳的造口位置區(qū)域?yàn)槟殹⒆笥吟那吧霞蛺u骨聯(lián)合形成的菱形中。以臍與髂前上棘連線中上1/3交界為預(yù)計(jì)造口位置，應(yīng)位于腹直肌上。在定位過程中需要考慮以下幾個(gè)因素[4，5]：①定位點(diǎn)在腹直肌以內(nèi)。②不同體位患者均能看到造口，造口周圍皮膚至少5 cm足以黏貼造口袋。③造口位于皮膚平整處，皮膚無凹陷、瘢痕、褶皺、骨性突起。④造口不影響患者穿戴衣服。

（3）多方式的心理護(hù)理模式? 對(duì)預(yù)行造口有心理負(fù)擔(dān)者請(qǐng)心理咨詢師介入行心理護(hù)理，使其積極面對(duì)疾病;術(shù)后體力允許后可行造口探訪，請(qǐng)?jiān)炜谥驹刚叻窒矸e極的造口心理歷程，促進(jìn)患者融入社會(huì)的信心，鼓勵(lì)患者自我參與造口護(hù)理。根據(jù)患者的體型、造口形態(tài)、排泄物特性、生活習(xí)慣等及時(shí)選擇更換合適的造口用品。（4）擴(kuò)大造口護(hù)理的輻射面，做好出院后的延續(xù)性護(hù)理? 首先利用QQ群、微信群等網(wǎng)絡(luò)資源，搭建造口患者健康教育平臺(tái)。開展造口俱樂部網(wǎng)上答疑活動(dòng)，隨時(shí)跟蹤患者造口變化，及時(shí)答疑解惑。其次，加強(qiáng)與基層醫(yī)院以及社區(qū)的合作，通過專業(yè)人才培養(yǎng)、培訓(xùn)，建立起具有造口護(hù)理技能的門診，使患者在社區(qū)內(nèi)即可得到全面的診療。最后，通過電話隨訪、微信隨訪評(píng)估每位造口患者造口自我護(hù)理能力、造口用品是否合適、及時(shí)預(yù)防及處理并發(fā)癥，提高患者造口門診復(fù)診率。（5）對(duì)于造口出現(xiàn)并發(fā)癥者，可至我院門診就診后積極予以處理，定期隨訪，直至患者回腸造口終止。對(duì)于偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者，首次處理后可轉(zhuǎn)診至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院造口門診，通過專科護(hù)理網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)繼續(xù)跟蹤隨訪。既解決了患者來回跑醫(yī)院的困難，又減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況（造口回縮、造口出血、造口旁疝、造口脫垂、造口狹窄、造口周圍皮膚炎）;（2）對(duì)兩組的護(hù)理滿意度進(jìn)行評(píng)估，其中滿意度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為[6]：非常滿意：患者主訴術(shù)后恢復(fù)效果且無并發(fā)癥;滿意：患者主訴切口出現(xiàn)輕微疼痛或切口輕微并發(fā)癥;非常不滿意：患者主訴切口劇烈疼痛及并發(fā)癥，或當(dāng)患者與醫(yī)務(wù)人員發(fā)生爭執(zhí)時(shí)。其中滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理分析，其中計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為11.43%顯著性低于對(duì)照組的26.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.351，P<0.05）。

2.2 兩組護(hù)理滿意度比較

觀察組滿意度為100.00%顯著性高于對(duì)照組（82.22%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.892，P<0.05）。

3 討論

MDT主要是聯(lián)合醫(yī)生、?？谱o(hù)士、營養(yǎng)學(xué)、心理學(xué)等充分發(fā)揮各個(gè)學(xué)科的專長而制定的管理方案，即可對(duì)疾病進(jìn)行全面的理解和認(rèn)識(shí)，從而制定出全面的管理方案。據(jù)研究報(bào)道其不僅可促進(jìn)患者康復(fù)，還可降低并發(fā)癥發(fā)生率，從而改善其預(yù)后，近年來，在多個(gè)疾病的護(hù)理過程中取得顯著的成果。魏章英等[7]發(fā)現(xiàn)，MDT模式有助于提高肺癌患者自我管理能力，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者生存質(zhì)量。陳瑜等[8]報(bào)道顯示，MDT模式對(duì)預(yù)防及控制醫(yī)院感染有著明顯效果。吳奇云等[9]研究表明，MDT模式的情景模擬培訓(xùn)可增強(qiáng)護(hù)士康復(fù)護(hù)理自信心，提高護(hù)理質(zhì)量，是重要的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育培訓(xùn)模式。但目前發(fā)現(xiàn)MDT用于卵巢癌減瘤術(shù)后相關(guān)回腸造口管理的研究報(bào)道較少。

卵巢癌為女性常見的惡性腫瘤，在女性惡性腫瘤發(fā)生率居第三位，死亡率居首位。卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)是指對(duì)Ⅲ期及以上患者的常用的手術(shù)方法，但卵巢癌減瘤術(shù)往往手術(shù)創(chuàng)傷大，清掃面積廣，從膈肌至盆底均有可能行減瘤術(shù)，因此患者不僅要承受身體上的疼痛，還要承受巨大的心理負(fù)擔(dān)[10，11]，同時(shí)50%的晚期卵巢癌減瘤術(shù)中常涉及腸道相關(guān)手術(shù)（如腸道切除、腸道吻合、腸道造瘺等）[2]。回腸造瘺是指食物殘?jiān)唤?jīng)過大腸而直接經(jīng)空腸進(jìn)入人造肛門袋，造成糞便稀薄，排便次數(shù)增多，導(dǎo)致造瘺口周圍皮膚和造瘺口黏膜受到污染而并發(fā)感染[12]，另外造口黏膜長時(shí)間與造口袋摩擦可引起造口出血，同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)造口回縮、造口旁疝、造口狹窄等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)[13]。同時(shí)腸造口術(shù)可以幫患者解除梗阻、防治吻合口瘺、延長生命，也對(duì)患者的社會(huì)心理適應(yīng)能力及生理營養(yǎng)狀況產(chǎn)生影響[14-16]。此外數(shù)據(jù)還顯示，癌癥患者營養(yǎng)不良發(fā)生率在40%～80%之間[17-19]。杜茜茜等[20]研究報(bào)道結(jié)直腸癌回腸造口患者中81.82%的患者社會(huì)心理適應(yīng)水平處于中、低水平。因此尋找一種有效干預(yù)卵巢癌減瘤術(shù)加回腸造瘺術(shù)患者的護(hù)理措施是有必要的，通過術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后實(shí)施全方位的護(hù)理模式降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者的預(yù)后，提高患者的滿意度。

本研究對(duì)卵巢癌減瘤術(shù)加回腸造瘺術(shù)患者實(shí)施MDT護(hù)理模式，將營養(yǎng)師、心理咨詢師、造口?？谱o(hù)士以及責(zé)任護(hù)士組成干預(yù)小組，與主管醫(yī)生共同參與討論患者疾病治療方案。由營養(yǎng)師主導(dǎo)積極給予患者營養(yǎng)支持，心理咨詢師積極緩解患者的不良情緒，專科護(hù)士和責(zé)任護(hù)士進(jìn)行全方位的護(hù)理，包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后，及出院后通過微信、QQ等方式的連續(xù)性護(hù)理措施，當(dāng)出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，針對(duì)并發(fā)癥情況進(jìn)行制訂專門的護(hù)理方案。本研究結(jié)果顯示觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為11.43%顯著性低于對(duì)照組的26.67%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.351，P<0.05），觀察組滿意度為100.00%顯著性高于對(duì)照組82.22%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.892，P<0.05）。本研究結(jié)果顯示將MDT應(yīng)用于卵巢癌術(shù)后回腸造口管理，有利于降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的滿意度，本研究結(jié)果顯示對(duì)回腸造口的護(hù)理措施增加營養(yǎng)支持及心理護(hù)理的MDT護(hù)理措施有利于改善患者的預(yù)后。

綜上所述，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的卵巢癌術(shù)后回腸造口管理有助于降低造口并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者滿意度，推薦臨床采用。

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（收稿日期：2021-00-00）