配偶同步認(rèn)知療法在乳腺癌新輔助化療患者心理應(yīng)激中的應(yīng)用

汪 靜，章小飛，李 英

浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州 310006

乳腺癌是我國最常見的威脅婦女健康的惡性腫瘤之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)每10萬女性中有63人罹患乳腺癌，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。乳腺癌診療指南中指出，新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy，NACT)以可縮小病灶范圍，減少臨床腫瘤分期，提高保乳率，達(dá)到病理完全緩解率，在局部中晚期乳腺癌的診療中應(yīng)用廣泛[2]。但NACT患者需在手術(shù)之前接受4～8次的化療，由于治療周期延長，患者擔(dān)心腫瘤的進(jìn)展，缺乏對治療方案的相關(guān)認(rèn)知，以及需面對頻繁化療引起的一系列不良反應(yīng)，往往會(huì)產(chǎn)生不同程度的恐懼、焦慮和抑郁[3-4]，對患者疾病的治療和康復(fù)不利。配偶是我國乳腺癌患者最主要的陪伴者，在陪護(hù)者中比例達(dá)52.8%，對患者的照護(hù)起著不可或缺的作用[5]。配偶的認(rèn)知會(huì)影響乳腺癌患者的心理、行為，配偶較高的疾病認(rèn)知水平會(huì)提高患者對疾病的認(rèn)知，幫助患者消除恐懼等負(fù)性心理，同時(shí)配偶積極、健康的心身狀態(tài)也會(huì)增加患者對疾病治療的信心和決心，從而改善疾病預(yù)后[6]。配偶同步認(rèn)知療法是同時(shí)對患者和配偶的認(rèn)知進(jìn)行干預(yù)，告知配偶其認(rèn)知行為對患者的心理應(yīng)激有很大影響，使配偶以正性情緒引導(dǎo)患者，并對患者情緒和行為產(chǎn)生積極影響的方法[7]。本研究探討實(shí)施配偶同步認(rèn)知療法對乳腺癌NACT患者焦慮和抑郁等負(fù)性心理的影響，為乳腺癌患者的心理應(yīng)激干預(yù)提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，所有患者及配偶均簽署知情同意書并愿意參與本研究?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：符合乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，并準(zhǔn)備實(shí)施NACT方案，預(yù)期化療次數(shù)≥4次；小學(xué)及以上文化程度；能進(jìn)行正常溝通，并表達(dá)自己意愿?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：未婚或無配偶者，合并其他惡性腫瘤疾病，伴心、肝、腎等臟器嚴(yán)重功能障礙，有精神病史或嚴(yán)重認(rèn)知障礙。配偶納入標(biāo)準(zhǔn)：小學(xué)及以上文化程度；意識清楚，能正常溝通并表達(dá)自己意愿。配偶排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神病史或嚴(yán)重認(rèn)知障礙。脫落標(biāo)準(zhǔn)：干預(yù)期間由于病情發(fā)生變化更改治療方案者，中途退出研究者。選取2019年1月至10月于杭州市某三級甲等醫(yī)院接受NACT的乳腺癌患者90例，采用隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對照組各45例，干預(yù)期間未出現(xiàn)脫落病例。兩組患者及配偶一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者及配偶一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對照組

給予NACT常規(guī)護(hù)理，包括健康指導(dǎo)和心理干預(yù)，干預(yù)周期5個(gè)月。

1.2.1.1 健康指導(dǎo)

在每周五下午3點(diǎn)，乳腺專科護(hù)士為患者提供集體的PPT健康宣教，每次30 min。宣教N(yùn)ACT的優(yōu)點(diǎn)、實(shí)施的原因和意義，介紹NACT的適用人群，以改變患者對NACT的錯(cuò)誤認(rèn)知；化療不良反應(yīng)指導(dǎo)，化療會(huì)引起胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、骨髓抑制、肝功能受損、心臟毒性、手足綜合征等，告知患者當(dāng)出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)的應(yīng)對措施；提供飲食指導(dǎo)，囑患者化療期間清淡、均衡飲食，多吃蔬菜水果，進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白，忌油膩、腌制食品；指導(dǎo)多休息，適當(dāng)散步和有氧運(yùn)動(dòng)，避免勞累，避免去人多密集的場所。未能到場聽課的患者于課后以電話形式約其適合的時(shí)間學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容，并將PPT發(fā)送至其微信，同時(shí)通過簡單的提問進(jìn)行反饋，了解患者掌握情況。

1.2.1.2 心理干預(yù)

每周五上午10點(diǎn)，由乳腺?？谱o(hù)士以訪談的形式為患者提供心理干預(yù)，每次30 min，對未到場的患者通過電話或微信方式進(jìn)行干預(yù)，包括評估患者現(xiàn)階段的心理狀況，以溫柔、耐心的同理心與患者溝通，幫助患者排解負(fù)性情緒，使患者重塑對疾病的治療和康復(fù)的信心。

1.2.2觀察組

在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上增加配偶同步認(rèn)知干預(yù)。組建干預(yù)團(tuán)隊(duì)，成員包括具有中級職稱乳腺專科醫(yī)生1人，具有護(hù)師及主管護(hù)師職稱的乳腺?？谱o(hù)士各1人，干預(yù)周期5個(gè)月。

1.2.2.1 配偶同步評估

由2名乳腺癌專科護(hù)士以訪談的方式在每周五下午4點(diǎn)對患者和配偶進(jìn)行同步評估，評估內(nèi)容包括了解患者及配偶的文化程度，目前NACT相關(guān)知識的掌握情況和認(rèn)知水平，患者及配偶目前的心理狀態(tài)，家庭經(jīng)濟(jì)條件和社會(huì)支持系統(tǒng)，夫妻感情狀況和生活質(zhì)量。根據(jù)評估結(jié)果對患者和配偶的認(rèn)知進(jìn)行干預(yù)。

1.2.2.2 配偶同步認(rèn)知干預(yù)

開設(shè)圍繞NACT相關(guān)知識的系列講座，安排患者及配偶一同參與，若需要工作無法參加的患者及配偶以電話形式約定雙方都方便的時(shí)間告知學(xué)習(xí)內(nèi)容，并將PPT或視頻發(fā)送至對方的微信，同時(shí)通過簡單的提問進(jìn)行反饋，了解患者及配偶的掌握情況，使配偶及患者對NACT有正確的認(rèn)識，每2周1次，時(shí)間安排在單周的周五下午4：00-5：00，每次60 min，包括乳腺癌的診斷、治療及新進(jìn)展，乳房重建的選擇，NACT的特點(diǎn)及治療方法，常見心理社會(huì)問題及應(yīng)對方式。開展傾心交流會(huì)：由醫(yī)生、護(hù)士、患者和配偶共同參與，每2周1次，時(shí)間安排在雙周的周五下午4：00-5：00，每次60 min，主要由醫(yī)生、護(hù)士與患者及配偶進(jìn)行真誠的溝通和交流，鼓勵(lì)患者和配偶主動(dòng)表達(dá)心中的想法，包括沮喪、憂慮或恐懼等，告知其不要將負(fù)面情緒隱藏起來，要積極面對和正視，通過互相傾訴緩解不良情緒，盡早走出疾病的陰影；同時(shí)告知配偶陪伴的重要性，鼓勵(lì)配偶多與患者溝通，交流時(shí)要坦誠和耐心，使患者感受到配偶的支持和溫暖，增加戰(zhàn)勝疾病的信心。視頻活動(dòng)：每單周五上午10：00-10：30安排視頻宣教，每次30 min，邀請患者及配偶共同參與，播放抗癌明星和模范配偶的相關(guān)視頻，通過模范配偶和他們共同的抗癌經(jīng)歷，鼓勵(lì)配偶積極共同參與患者的疾病治療，建立良好的家庭支持，與患者共同戰(zhàn)勝疾病。建立乳腺癌患者配偶微信交流群，促進(jìn)配偶間的認(rèn)識，方便彼此經(jīng)驗(yàn)交流與傳授，護(hù)士每月發(fā)布1～2次與NACT及心理健康、心理疏導(dǎo)相關(guān)的科普知識，幫助配偶樹立疾病正確認(rèn)知，明白心理健康的重要性及所帶來的積極影響。

1.3 效果評價(jià)

由乳腺?？谱o(hù)士分別于干預(yù)前及干預(yù)5個(gè)月后采用焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)[8]和抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale，SDS)[9]對患者焦慮和抑郁的程度進(jìn)行評價(jià)。SAS包含20個(gè)條目，按1～4級評分，1～4分分別表示“沒有或偶爾”至“總是”，其中5個(gè)條目為反向計(jì)分，將各條目得分相加得到粗分，粗分乘以1.25取整數(shù)即得標(biāo)準(zhǔn)分，總分25～100分，分?jǐn)?shù)越高表示焦慮癥狀越嚴(yán)重。SDS包含20個(gè)項(xiàng)目，按1～4級評分，1～4分分別表示“從無或偶爾”至“總是如此”，其中10個(gè)條目為反向計(jì)分，將各條目得分相加得到粗分，粗分乘以1.25取整數(shù)即得標(biāo)準(zhǔn)分，總分25～100分，分?jǐn)?shù)越高表示抑郁癥狀越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分比表示，兩組比較采用x2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)前，兩組患者SAS、SDS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，觀察組患者SAS、SDS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后SAS及SDS評分比較

3 討論

3.1 乳腺癌NACT患者焦慮和抑郁產(chǎn)生的危害

受中國傳統(tǒng)思維的影響，大部分人都會(huì)恐懼化療，認(rèn)為需要化療的疾病都是晚期或不治之癥，長期不良情緒和錯(cuò)誤認(rèn)知的刺激會(huì)干擾軀體的正常功能，導(dǎo)致軀體反應(yīng)遲鈍、胃腸功能減弱、思維緩慢，甚至免疫功能下降[10-11]，不利于疾病康復(fù)。而且，在化療期間由于化療藥物引起軀體和心理不適、患者擔(dān)心患乳切除后自我形象紊亂導(dǎo)致配偶的嫌棄、害怕得不到配偶的支持等，研究顯示，66.3%NACT患者存在緊張與焦慮情緒，60.7%NACT患者會(huì)產(chǎn)生悲傷及抑郁情緒，不僅影響患者治療的積極性，也會(huì)影響治療的效果，同時(shí)還會(huì)給配偶帶來很大壓力[12-14]。

3.2 配偶同步認(rèn)知療法可緩解乳腺癌NACT患者焦慮和抑郁的心理

認(rèn)知療法是20世紀(jì)70年代發(fā)展起來的一種心理治療技術(shù)，是以認(rèn)知為導(dǎo)向的行為改變理論，通過糾正不良認(rèn)知即歪曲的、不合理的觀念，給予相關(guān)的正確信息，來緩解心理不適感，從而引導(dǎo)行為的變化[15]。目前，臨床醫(yī)護(hù)人員已有對患者的認(rèn)知和負(fù)性心理進(jìn)行干預(yù)，卻忽略了配偶對患者的影響。有研究指出，當(dāng)患者被確診為乳腺癌時(shí)配偶也會(huì)產(chǎn)生焦慮和抑郁情緒，配偶作為患者最密切的接觸者，交流溝通最多，配偶的言談舉止會(huì)直接給患者造成影響[16]；另一方面，接受NACT的患者由于身體虛弱、情緒起伏變化大，身體和心理的雙重壓力導(dǎo)致對健康指導(dǎo)和心理干預(yù)的接受度并不高，且容易遺忘，身體不適也加重負(fù)性情緒[17]。本研究對患者及配偶進(jìn)行NACT認(rèn)知方面的同步糾正和干預(yù)，通過對患者及配偶同步實(shí)施知識講座、傾心交流、視頻觀看等活動(dòng)，為患者及配偶提供全面的健康教育和心理疏導(dǎo)，尤其NACT系列講座提高了患者和配偶對NACT治療的認(rèn)知，對治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)有一定的心理準(zhǔn)備，可更從容面對，且配偶能更理解患者，為患者提供更好的鼓勵(lì)和家庭的溫暖，減輕患者整個(gè)化療期間的心理壓力，促進(jìn)疾病恢復(fù)。同時(shí)，通過與醫(yī)護(hù)人員的交流，患者和配偶主動(dòng)表達(dá)心中疑慮，正視疾病，減輕了患者及配偶的負(fù)性情緒。通過播放抗癌明星和模范配偶的相關(guān)視頻，可提高治療疾病的信心，模范配偶的支持可使患者配偶認(rèn)識到自身正性情緒對患者產(chǎn)生的積極影響，并學(xué)習(xí)和效法模范配偶對患者的積極引導(dǎo)，充分發(fā)揮配偶的支持作用，與患者共渡難關(guān)。認(rèn)知被重塑也帶來配偶行為的改變，配偶對患者有更多語言上的關(guān)懷、鼓勵(lì)和安慰，與患者間的交流也有所增加，良好的家庭支持系統(tǒng)幫助患者更好地調(diào)整心理狀態(tài)，使患者對疾病的治療更有信心，焦慮、抑郁的情緒也逐漸緩解。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)5個(gè)月后觀察組患者的SAS、SDS評分均低于對照組，這說明配偶同步認(rèn)知療法可以改善NACT患者的焦慮和抑郁情緒。

3.3 本研究存在的不足

由于人力、物力等條件限制，本研究只進(jìn)行了5個(gè)月的觀察，只選取了患者的心理學(xué)指標(biāo)，缺乏客觀的生理指標(biāo)的評價(jià)，在以后研究中可以考慮延長觀察時(shí)間，相應(yīng)增加生理指標(biāo)，從多角度探究配偶同步認(rèn)知療法對患者的影響。