維持性血液透析患者社會回歸現(xiàn)狀及其影響因素研究

應金萍，應雅泳，蔡根蓮，俞偉萍，王春燕，王微娜，潘夢燕，袁 靜

1.浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003；2.上海城建職業(yè)學院健康學院，上海 201415

終末期腎病是臨床各種慢性腎臟疾病的終末階段，血液透析是此類患者最主要的替代治療方式[1]。但目前血液透析治療還不能完全替代腎臟的生理功能，也無法阻止原有疾病的惡化。由于治療周期長、并發(fā)癥多以及經(jīng)濟負擔重，維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者的活動能力及生活自理能力顯著降低，常合并焦慮、抑郁、回避社交等心理問題，導致生活質(zhì)量下降，因而無法回歸正常社會活動[2-3]。社會回歸又稱為“社會康復”，主要是指患者身體受疾病禁錮得以解除后，重返社會的行為姿態(tài)[4]。最大程度的社會回歸有利于減輕患者及家屬在生理、心理及經(jīng)濟方面的壓力，也有利于減輕社會和政府的負擔。本研究旨在調(diào)查MHD患者的社會回歸現(xiàn)狀，并探討影響社會回歸的因素，為臨床的干預研究提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核，所有患者均知情同意。采用便利抽樣法，選取2019年3月至10月在浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院接受MHD治療的患者為研究對象。納入標準：行MHD治療≥3個月；年齡≥18歲；精神、智力正常，意識清楚，無溝通障礙；自愿參與本研究。排除標準：合并惡性腫瘤、急性感染、嚴重心腦血管后遺癥等患者，認知障礙者。本研究采用二元Logistic回歸分析，該方法對樣本量的要求是變量數(shù)的10～20倍，本研究共涉及23個變量，預計樣本量為230～460，考慮15%的流失率，最終確定樣本量為265～529。

1.2 方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表

參考相關(guān)文獻并結(jié)合臨床經(jīng)驗，選取可能影響MHD患者社會回歸的因素，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)保類型和主要照料者等一般社會人口學資料及體質(zhì)指數(shù)、透析齡、原發(fā)病、尿素下降率、鈣、磷、尿素清除指數(shù)(Kt/V)、血清白蛋白、血紅蛋白、甘油三酯、甲狀旁腺激素、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、C反應蛋白、有無合并疾病等疾病相關(guān)資料。

1.2.1.2 社會回歸

參照陶巍巍等[5]的分級方法評價MHD患者的社會回歸程度。1級：生活不能完全自理，且不關(guān)心周圍的人和事(包括晚輩、家人、新聞等)；2級：生活不能完全自理，但關(guān)心周圍的人和事，或生活僅能自理，但無其他任何社會參與(包括做家務，幫家人做事或出主意，炒股票，參加社區(qū)或其他集體活動等)；3級：生活自理，并能進行至少一項自理外的社會參與活動，雖處于工作年齡卻未工作；4級：全職或半職工作或退休后能生活自理，并能進行至少一項自理外的社會參與活動。

1.2.1.3 營養(yǎng)狀況

采用主觀綜合營養(yǎng)評估(Subjective Global Nutritional Assessment，SGA)[6]評價MHD患者的營養(yǎng)狀況，包括體質(zhì)量變化、進食改變、消化道癥狀、活動變化、應激反應、肌肉消耗、三頭肌皮褶厚度、踝部水腫8個指標，每個指標分為A、B、C 3個等級，A為營養(yǎng)正常，B為輕中度營養(yǎng)不良，C為重度營養(yǎng)不良，8個指標中至少有5個指標的選項為B或C者可被定為輕中度或重度營養(yǎng)不良。

1.2.1.4 日常生活活動能力(Activity of Daily Living，ADL)

采用Barthel指數(shù)[7]評價MHD患者的ADL，包括排便控制、排尿控制、修飾、如廁、進食、洗澡、穿衣、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走和上下樓梯10個條目，總分為0～100分，其中100分為無依賴，<100分為依賴。該量表具有良好的信效度，Cronbach’sα系數(shù)為0.92。

1.2.2資料收集

調(diào)查前對調(diào)查員進行統(tǒng)一培訓，培訓合格后方可開展調(diào)查。通過查閱患者病歷、檢驗系統(tǒng)和血液透析信息登記系統(tǒng)收集疾病相關(guān)資料及實驗室指標。社會人口學資料和各個量表由患者自行填寫，閱讀有困難者，由調(diào)查者向患者逐項口述問題，并幫助其填寫，當場發(fā)放，當場回收，并檢查問卷有無遺漏項，若有及時補齊。

1.2.3統(tǒng)計學方法

使用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比做統(tǒng)計描述。采用單因素分析、二元Logistic回歸分析探究MHD患者社會回歸的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 MHD患者的一般資料

本研究共發(fā)放問卷582份，回收有效問卷548份，有效回收率94.2%。MHD患者的一般資料見表1。

2.2 MHD患者社會回歸及營養(yǎng)狀況和ADL現(xiàn)狀

MHD患者社會回歸程度1級22例(4.0%)、2級57例(10.4%)、3級76例(13.9%)、4級393例(71.7%)。營養(yǎng)狀況顯示營養(yǎng)正常394例(71.9%)、輕中重度營養(yǎng)不良154例(28.1%)。ADL依賴149例(27.2%)、無依賴399例(72.8%)。

2.3 MHD患者社會回歸的單因素分析

因MHD患者社會回歸1級和2級例數(shù)較少，故將1級和2級歸為低社會回歸組，3級和4級歸為高社會回歸組。單因素分析顯示，不同年齡、文化程度、主要照料者、原發(fā)病、鈣、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、營養(yǎng)狀況、ADL及有無合并疾病的MHD患者社會回歸程度差異有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 MHD患者社會回歸的單因素分析 例(%)

2.4 MHD患者社會回歸的二元Logistic回歸分析

以社會回歸為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量為自變量，進行二元Logistic回歸分析，變量賦值見表2。結(jié)果顯示，ADL、營養(yǎng)狀況、文化程度及原發(fā)病對MHD患者社會回歸的預測作用具有統(tǒng)計學意義，見表3。

表2 自變量賦值

表3 MHD患者社會回歸的二元Logistic回歸分析

3 討論

3.1 MHD患者社會回歸現(xiàn)狀分析

本研究結(jié)果顯示，MHD患者社會回歸1級22例(4.0%)，2級57例(10.4%)，3級76例(13.9%)，4級393例(71.7%)，3級、4級占比高于李雪芹等[8]調(diào)查成都市和王祥花等[9]調(diào)查青島市的MHD患者。原因可能是本研究中的患者采用了更新的血液透析技術(shù)以及超純透析液，透析質(zhì)量和透析充分性得到更好的保障，并發(fā)癥明顯減少，患者機體功能得到最大程度的恢復；同時采用醫(yī)護患連動整體管理體系，可及時了解患者的病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理異常問題，增加了患者對疾病的認識及治療的依從性，使患者恢復效果好，有助于社會回歸。提示臨床應不斷更新技術(shù)，并關(guān)注低社會回歸者，采取針對性的干預措施，提高患者的社會回歸。

3.2 MHD患者社會回歸的影響因素分析

3.2.1文化程度

二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，文化程度對MHD患者社會回歸的預測作用具有統(tǒng)計學意義，即文化程度較低的患者其社會回歸程度較低。文化程度較低的患者沒有接受良好的文化教育，對新信息和新知識的接受能力較弱，無法更好地理解疾病和選擇治療方案，同時社交面也有限，不知如何更好地應對MHD后可能面臨的問題，適應能力較弱[10-11]，從而限制了患者社會回歸程度。提示對于文化程度低的MHD患者，應用通俗、細致的語言講解疾病及治療方案，提高患者對疾病治療和預后的信心，同時鼓勵患者拓展社交廣度，提高應對社會的能力，使患者最大程度地回歸社會。

3.2.2原發(fā)病

二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，原發(fā)病對MHD患者社會回歸的預測作用具有統(tǒng)計學意義，糖尿病腎病患者社會回歸程度較低。相較于其他原發(fā)病，糖尿病腎病對患者產(chǎn)生更嚴重的影響，發(fā)生糖尿病腎病時也往往合并其他器官或系統(tǒng)的微血管病如糖尿病視網(wǎng)膜病變和外周神經(jīng)病變，并帶來各種并發(fā)癥，如尿毒癥、失明、心肌梗死和或腦梗死、感染、糖尿病足等，從而影響患者社會回歸[12]。糖尿病腎病的治療目前無特效措施，主要通過積極預防、早期篩查及綜合干預。提示對于原發(fā)病為糖尿病腎病的患者，積極改善生活方式，低脂飲食，適當規(guī)律運動，戒煙限酒，優(yōu)化血糖、血脂及控制體質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，增加患者社會回歸。

3.2.3營養(yǎng)狀況

二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，營養(yǎng)狀況對MHD患者社會回歸的預測作用具有統(tǒng)計學意義，即營養(yǎng)不良的MHD患者社會回歸程度較低。營養(yǎng)不良的MHD患者身體功能不佳，沒有足夠精力完成日?；顒雍凸ぷ?，阻礙社會回歸。同時會導致患者機體免疫功能降低，增加局部及全身感染的概率，并加速組織器官功能退化，增加腎血流量，降低腎小球濾過率，導致腎功能下降，嚴重營養(yǎng)不良可引起心輸出量下降，增加心血管疾病的發(fā)生率[13]，從而影響患者社會回歸程度。提示應重視MHD患者的營養(yǎng)管理，通過針對性的飲食管理，改善MHD患者營養(yǎng)狀況，提高生存率和生活質(zhì)量，實現(xiàn)最大化的社會回歸。

3.2.4ADL

二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，ADL對MHD患者社會回歸的預測作用具有統(tǒng)計學意義，即ADL依賴的MHD患者社會回歸程度較低。ADL是一種滿足日常生活需要和完成各種任務活動的能力，是機體維持正常功能的保證，也是評價患者健康、生活質(zhì)量及生活獨立性程度的重要指標[14-15]。ADL依賴的MHD患者，較難完成如廁、洗澡、穿衣、爬樓等基本生活活動，使其容易產(chǎn)生焦慮、回避社交等負性情緒，且往往需要他人協(xié)助完成，增加家人及朋友的負擔，從而影響MHD患者社會回歸[16]。提示應關(guān)注ADL依賴的MHD患者，鼓勵并幫助其完成日常生活需要，并通過合理鍛煉和飲食提高MHD患者的ADL，逐步實現(xiàn)自我照顧和社會回歸。

3.3 本研究的局限性

本研究為橫斷面調(diào)查，僅調(diào)查一家醫(yī)院的MHD患者，樣本量較少，調(diào)查所得社會回歸1級和2級的例數(shù)也相對較少，可能存在一定局限性。今后研究可擴大樣本量，開展多中心研究，以進一步探究MHD患者社會回歸的影響因素。