我國醫(yī)用粘膠相關性皮膚損傷的文獻計量學分析

陳慈愛，郭 晶，張玲芝

杭州醫(yī)學院，浙江杭州 310053

醫(yī)用粘膠劑因有保護患者傷口和固定管道等功能而被廣泛應用于臨床。然而，部分粘膠劑因其黏性太強，在揭除時易損傷傷口及周圍皮膚，導致醫(yī)用粘膠相關性皮膚損傷(medical adhesive-related skin injury，MARSI)[1]。MARSI是指揭去醫(yī)用粘膠劑后，皮膚出現(xiàn)持續(xù)30 min的紅斑或其他異常癥狀[2-3]，在治療過程中容易出現(xiàn)傷口感染、創(chuàng)面擴大、傷口愈合延遲等問題，從而降低患者生活質量，增加就醫(yī)成本[4-5]。近年來，MARSI越來越受到國內(nèi)外研究者的關注。本文采用文獻計量學方法分析我國MARSI的相關文獻，為MARSI的臨床護理提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機系統(tǒng)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(China National Knowledge Infrastructure，CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed中建庫至2019年12月31日收錄的MARSI相關文獻。中文檢索式：SU(主題)=(醫(yī)用粘膠OR醫(yī)用粘膠劑OR粘膠)AND(皮膚損傷)，英文檢索式：SU=MARSI[Title/Abstract]OR Medical Adhesive-Related Skin Injury[Title/Abstract]。納入標準：文獻研究內(nèi)容與MARSI相關，第一作者為我國的研究者。排除標準：通過各種途徑未能獲得原文，重復發(fā)表的文獻。

1.2 文獻管理與分析

將納入的文獻以題錄的形式導入文獻管理軟件NoteExpress，對文獻進行分類和查重，使用Excel建立數(shù)據(jù)庫，對文獻年度分布、發(fā)文地區(qū)、機構分區(qū)、期刊分布、合著率、被引頻次、基金項目資助情況、文獻類型及研究內(nèi)容等進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初檢共檢索到324篇文獻，其中CNKI 104篇，維普數(shù)據(jù)庫72篇，萬方數(shù)據(jù)庫118篇，PubMed 30篇，經(jīng)NoteExpress軟件進行去重后得到文獻185篇，再參照納入與排除標準，通過閱讀題目、摘要或全文進行人工篩選，最終納入131篇文獻，其中期刊論文124篇、學位論文5篇、會議論文2篇。

2.2 文獻年度分布

2014-2019年論文數(shù)量總體呈上升趨勢，年平均發(fā)文量為21.8篇。文獻最早發(fā)表于2014年，2014-2015年增長緩慢，2016年起呈迅速上升趨勢，2019年發(fā)文量達到高峰，為55篇。文獻年度分布情況見圖1。

圖1 2014-2019年我國MARSI文獻年度分布情況

2.3 發(fā)文機構及地區(qū)分布

對第一作者所在機構及地區(qū)進行分析，結果顯示，涉及綜合性醫(yī)院94篇(71.76%)、?？漆t(yī)院和醫(yī)學院校各18篇(各占13.74%)、社區(qū)衛(wèi)生服務中心1篇(0.76%)，其中發(fā)文量最多的機構為四川大學華西醫(yī)院和廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院(各5篇，分別占3.82%)，其次為山西醫(yī)科大學(4篇，占3.05%)和浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院(3篇，占2.29%)。131篇文獻主要分布于23個省(區(qū)、市)，其中江蘇省發(fā)文量最多(28篇，占21.37%)，其次為廣東省(18篇，占13.74%)和四川省(11篇，占8.40%)，共發(fā)文57篇，占文獻總量的43.51%，發(fā)文量從高到低排前10位的地區(qū)共108篇，占文獻總量的82.44%，見圖2。

圖2 2014-2019年納入文獻第一作者單位所在地分布(發(fā)文量前10位)

2.4 文獻期刊分布

124篇期刊論文刊登于62種期刊上，平均發(fā)文量2篇，其中《實用臨床護理學雜志》收錄的文獻數(shù)量最多，為10篇(8.06%)，發(fā)文量前13位的期刊分布見表1。從期刊類別來看，發(fā)表在護理學期刊68篇(54.84%)、臨床醫(yī)學類期刊38篇(30.65%)、藥學類期刊13篇(10.48%)和公共衛(wèi)生類期刊5篇(4.03%)。有37篇文獻發(fā)表于18種核心期刊上(包括北大中文核心期刊和中國科技核心期刊)，占期刊文獻總量的29.84%。

表1 2014-2019年MARSI文獻發(fā)文量前13位期刊分布情況(n=124)

2.5 合作撰文及被引頻次分析

納入的131篇文獻中獨作35篇，2人及以上合著96篇，其中1篇文獻作者人數(shù)達11人，總作者數(shù)333人，文獻合著度2.54，合著率73.28%。2014-2019年MARSI的文獻共計62篇被引，共引頻次478次，平均被引7.71次，被引頻次最高為40次，為中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院桂園園等[6]的《NICU新生兒醫(yī)用粘膠相關性皮膚損傷的風險評估及預防措施》。

2.6 基金項目資助情況

131篇文獻中有37篇文獻獲得基金項目資助，占文獻總量28.24%。2014和2015年發(fā)表的文獻無基金項目資助，2017年以后獲得基金項目資助的文獻數(shù)量明顯增多，總體呈上升趨勢，2019年最多，有17篇，占所有獲得基金項目資助文獻的45.95%，見圖3。主要受國家基金項目資助1篇(2.70%)，省廳級基金項目資助16篇(43.24%)，市級基金項目資助12篇(32.43%)，校級/院級基金項目資助4篇(10.81%)，學會及協(xié)會組織基金項目資助4篇(10.81%)。

圖3 2014-2019年基金項目資助的MARSI文獻年度分布情況

2.7 文獻類型及研究內(nèi)容情況

從科研設計方面進行分析，131篇文獻中實驗和類實驗性研究文獻共49篇，占文獻總量的37.40%，主要內(nèi)容為改良粘貼和移除敷貼方法(24篇，占49.98%)，探究保護膜使用方法(13篇，占26.53%)，應用集束化護理措施和管理學方法，如品管圈、PDCA循環(huán)等對預防或治療MARSI的效果(12篇，占24.49%);且僅有7篇(14.29%)描述了使用隨機數(shù)字表進行隨機分組，28篇(57.14%)使用了生日、住院號等方法分組，14篇(28.57%)僅提及“隨機分為試驗組和對照組”，但并未闡述具體的隨機方法；橫斷面調(diào)查41篇，占文獻總量的31.30%，主要調(diào)查ICU、新生兒、老年等高危人群發(fā)生MARSI的原因及影響因素(32篇，占78.05%)，護理人員對MARSI的認知和行為水平及影響因素(9篇，占21.95%)；經(jīng)驗總結類文獻10篇，占文獻總量的7.63%，主要介紹疑難復雜病例引發(fā)MARSI的護理經(jīng)驗和體會；綜述類文獻22篇，占文獻總量的16.79%，主要描述MARSI的研究現(xiàn)狀和新進展；個案護理3篇，占文獻總量的2.29%，為對MARSI患兒的護理經(jīng)驗總結；其他類型文獻6篇，占文獻總量的4.58%，主要關于MARSI風險評估量表的研制。

2.8 關鍵詞及研究對象分析

通過統(tǒng)計131篇文獻關鍵詞的出現(xiàn)頻次，發(fā)現(xiàn)頻次最高的關鍵詞為“醫(yī)用粘膠相關性皮膚損傷”(78次)，其次是“皮膚損傷”(37次)和“醫(yī)用粘膠”(33次)，排名前9位的高頻關鍵詞見表2。研究對象以嬰幼兒為主，共有36篇文獻(占27.48%)，其次是ICU患者和PICC患者各24篇(占18.32%)，排名第4位和5位分別是護士21篇(占16.03%)和老年患者20篇(15.27%)。

表2 MARSI文獻的關鍵詞出現(xiàn)頻次分布(前9位)

3 討論

3.1 MARSI逐漸受到國內(nèi)研究者關注

文獻發(fā)表數(shù)量是反映一個學科領域發(fā)展及受社會關注程度的重要指標。本研究檢索我國MARSI的文獻，發(fā)現(xiàn)最早發(fā)表于2014年，總體呈上升趨勢，且分布于23個省(區(qū)、市)，以及各級醫(yī)院和醫(yī)學院校等機構，提示MARSI逐漸受到國內(nèi)各地區(qū)研究者的關注。分析原因可能是2013年發(fā)布了MARSI的專家共識[2]，正式對MARSI做出定義，使MARSI的流行病學現(xiàn)狀、病因學、臨床表現(xiàn)及分類、粘膠劑使用及移除方法等成為關注焦點，引起了護理人員和研究者的共同關注，也使國內(nèi)相關研究刊載量逐年上升。另一方面，隨著近年來醫(yī)用粘膠在臨床環(huán)境中的廣泛使用，MARSI發(fā)生率居高不下，有研究報道，國內(nèi)ICU患者的MARSI發(fā)生率約為10.96%[7]，PICC置管患者為29.83%[8]，嬰幼兒則高達23.53%～54.17%[9]。MARSI不僅破壞皮膚的完整結構，引起局部疼痛，同時增加感染風險，延遲住院時間，增加醫(yī)療費用，對患者的就醫(yī)安全產(chǎn)生了負面影響。研究報道，每治療1例MARSI需花費21.96美元，每年花費的治療費用可高達1 160萬美元[10]，這也可能是我國MARSI的研究數(shù)量呈不斷上升態(tài)勢的一個原因。

3.2 MARSI的核心研究團體初步形成

合著撰文指在一篇論文中同時出現(xiàn)不同作者、機構或國家地區(qū)的文獻，通過對作者合著撰文的分析，可以探究科學活動中有學術影響力的群體和研究團隊，深度了解該研究課題[11]。納入的131篇文獻中獨作35篇，2人及以上合著96篇，作者人數(shù)最多11人，總作者數(shù)333人，文獻合著度2.54，合著率73.28%，表明作者分布相對集中，逐步形成核心作者群體。引文分析法是利用數(shù)學及統(tǒng)計學的方法比較、歸納期刊論文的引用情況。通過被引頻次分析，可以評估學術論文的影響力和研究人員的學術水平[12]。2014-2019年MARSI的文獻共計62篇被引，被引頻次478次，平均被引7.71次，最高被引頻次為40次，說明MARSI的相關論文已具有一定的影響力。另外，文獻發(fā)表的期刊以護理學期刊為主(68篇，占54.84%)，核心期刊占一定比例(37篇，占29.84%)，說明致力于MARSI研究的學者主要為護理工作者，這也是研究對象分析中除患者高危群體外，“護士”一詞入選研究對象前5位的原因。近十年來，我國護理學科發(fā)展迅速，高等護理教育快速發(fā)展，護理人員的學歷層次有了較大的提升，我國在2016年頒布的《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》中也明確提出要大力加強護理學科建設，促進護理專業(yè)水平不斷提高[13]，這為高層次研究基金的申請、高質量論文的產(chǎn)生打下了基礎。因此，建議相關部門在積極進行MARSI實踐的基礎上，多開展跨部門、跨學科、跨機構、跨地區(qū)的學術交流和培訓，促進國內(nèi)更多核心研究團隊和優(yōu)質研究成果的產(chǎn)生。

3.3 文獻質量有待提高

基金資助情況反映社會對一個學科的重視程度。納入的131篇文獻中共有37篇文獻獲得基金項目資助，占28.24%，從2016年起呈逐年遞增趨勢，其中國家級1篇、省廳市級28篇、其他基金(院校級、學會級等)8篇，說明了國家對MARSI研究的重視，相關研究得到政府部門的大力支持，但支持力度有待提高。文獻的內(nèi)部真實性是反映文獻質量高低的重要指標，提高文獻的質量需在研究實施的過程中遵循隨機、對照、盲法等科研設計的原則，盡可能降低研究中可能存在的偏倚。本研究結果顯示，131篇文獻中實驗和類實驗性研究僅49篇，占文獻總量的37.40%，且僅有7篇文獻(占14.29%)描述了使用隨機數(shù)字表進行隨機分組，28篇(57.14%)使用了生日、住院號等方法分組，14篇(28.57%)僅提及“隨機分為試驗組和對照組”，但并未闡述具體的隨機方法，研究設計缺乏嚴謹性；且多數(shù)文獻存在研究對象、樣本量計算方法不詳?shù)膯栴}，說明文獻質量有待進一步提高。這可能與目前研究人員學歷層次不一，科研能力存在較大差異，對研究設計與統(tǒng)計分析知識掌握欠佳有關。建議相關研究人員可通過閱讀相關領域文獻，定期參加繼續(xù)教育培訓和專業(yè)學術會議等方式掌握國內(nèi)外科研最新信息，不斷提高自身科研水平，寫出高質量的論文。

3.4 MARSI的研究熱點分析

從研究內(nèi)容及關鍵詞入手分析，可發(fā)現(xiàn)MARSI的研究熱點主要集中在MARSI的高危人群、MARSI的評估、預防與治療三個方面。

3.4.1MARSI的高危人群

本研究結果顯示，MARSI文獻的研究對象以嬰幼兒為主(36篇)，其次是ICU和PICC患者(各24篇)及老年患者(20篇)。嬰幼兒皮膚發(fā)育不完全，皮脂腺較少，真皮與表皮之間缺少較堅固的原纖維，當粘膠劑粘力大于表皮與真皮之間的粘附力時，即可發(fā)生MARSI；ICU多為重癥患者，且合并多種基礎疾病，免疫功能、營養(yǎng)狀況、基礎代謝等較差，皮膚抵抗力較弱；PICC置管多為需長期輸注營養(yǎng)液或放化療的腫瘤患者，因長期使用貼膜對導管進行固定，加上皮膚營養(yǎng)成分丟失或放化療對皮膚基底細胞的破壞，皮膚損傷的發(fā)生率較一般患者高；老年患者隨著年齡的增長，皮膚逐漸老化，皮下組織減少，汗腺分泌能力降低，皮膚常處于干燥脫水狀態(tài)，也增加了皮膚受損的風險。因此，重點加強這類高危人群的預防與管理，使醫(yī)護人員充分認識到MARSI發(fā)生風險，盡早建立風險識別與預警機制，以有效預防MARSI發(fā)生。

3.4.2MARSI的評估

131篇文獻中有9篇文獻調(diào)查護理人員對MARSI的認知和行為水平及影響因素，32篇探討ICU、新生兒、老年等高危人群發(fā)生MARSI的原因及影響因素，6篇文獻為MARSI風險評估量表的研制，另外，關鍵詞“危險因素/高危因素”出現(xiàn)了20次，表明研究者對MARSI發(fā)生的危險因素研究有較高關注度。研究顯示，MARSI的發(fā)生是多種危險因素共同作用的結果，患者的年齡、基礎疾病、皮膚狀況、治療因素及醫(yī)用粘膠的選擇、應用技術等均是影響其發(fā)生的主要因素[14]。及時、有效地進行皮膚的結構化風險評估，判斷危險因素，從而對MARSI高危人群制定并采取個體化預防措施，是有效預防MARSI的關鍵[14]。

3.4.3MARSI的預防與治療

通過對文獻分析發(fā)現(xiàn)，目前我國對MARSI患者開展的干預措施主要包括改良粘貼和移除敷貼方法、探究保護膜使用方法、應用集束化護理措施和管理學方法(品管圈、PDCA循環(huán)等)對降低MARSI發(fā)生率及對護理人員開展認知和行為水平調(diào)查等。分析原因可能是，正確的粘膠劑粘貼和移除方法包括粘貼前皮膚的清潔、局部毛發(fā)去除、膠帶的粘貼方向、無張力粘貼手法、末端反折等粘貼技術及下壓局部皮膚，使粘膠分離，并順毛發(fā)生長方向揭除、必要時使用粘膠去除劑等粘膠移除技術，是預防MARSI發(fā)生的主要措施[15]。皮膚保護膜等皮膚保護產(chǎn)品如3M液體敷料、泡沫敷料、水膠體敷料等，因可形成一層皮膚保護膜，隔絕醫(yī)用粘膠與人體皮膚表面直接接觸，在一定程度上減輕了粘膠揭除時對皮膚的損傷，受到皮膚護理專家的青睞[16]。但是，也有研究發(fā)現(xiàn)，單一的措施在預防MARSI發(fā)生方面往往不能起到理想的效果，好的預防措施應是在循證證據(jù)的支持下，運用品管圈及PDCA循環(huán)等管理學方法，綜合風險評估、選擇合適粘膠劑、掌握正確的粘貼和移除敷貼方法、加強皮膚保護及提高護理人員認知等集束化護理措施進行預防干預[17]。另外，王艷瓊等[18]調(diào)查顯示，我國護理人員對上述知識和技術的掌握情況并不樂觀，多數(shù)臨床護士缺乏處理此類皮膚損傷的技術和信心。故MARSI的研究熱點一部分集中在探究此類干預措施對預防和治療MARSI的效果上。