左心室超聲造影檢查鑒別診斷心肌致密化不全與過(guò)度小梁化擴(kuò)張型心肌病的效果研究

何蘭芳，鄧茗丹，張 雪，張 嬿，康 彧

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，四川 成都 610072）

心肌致密化不全（NVM）是一種以心室內(nèi)有異常粗大的肌小梁和交錯(cuò)的深隱窩為主要特征的遺傳性心肌病。存在心內(nèi)膜面疏松網(wǎng)狀的肌小梁及深陷的隱窩結(jié)構(gòu)是NVM 患者的主要臨床表現(xiàn)[1]。擴(kuò)張型心肌?。―CM）患者的心室壁上若出現(xiàn)疏松網(wǎng)狀的肌小梁被稱(chēng)為過(guò)度小梁化DCM。由于NVM 患者與過(guò)度小梁化DCM 患者均可出現(xiàn)疏松網(wǎng)狀的肌小梁，故臨床上在鑒別診斷這兩種疾病時(shí)較為困難。左室超聲造影（LVO）檢查可清晰地顯示心內(nèi)膜的邊界，而且對(duì)心腔內(nèi)低速血流的敏感度高。本次研究主要是探討用LVO檢查鑒別診斷NVM 與過(guò)度小梁化DCM 的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對(duì)象為2018 年10 月至2020 年10 月期間在成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院經(jīng)心臟核磁共振（CMR）檢查后病情得到確診的26 例NVM 患者和20 例過(guò)度小梁化DCM 患者。在這46 例患者中，有男28 例，女18 例；其年齡為19 ～70 歲，平均年齡為（50.4±6.6）歲。將其中的26 例NVM 患者作為NVM 組，將其中的20 例過(guò)度小梁化DCM 患者作為過(guò)度小梁化DCM 組。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 研究方法

對(duì)兩組患者均進(jìn)行LVO 檢查，方法是：1）本次研究使用的儀器為Philips EPIQ 7C 彩色多普勒超聲診斷儀及S5-1 探頭。2）讓患者取左側(cè)臥位，對(duì)其進(jìn)行常規(guī)超聲檢查。3）經(jīng)患者的肘靜脈勻速注入1 ml 的SF6，待其左心腔完全濁化后啟動(dòng)造影模式進(jìn)行觀察。觀察患者胸骨旁左心室的長(zhǎng)軸、左心室的短軸及心尖四腔、兩腔、三腔的切面，再測(cè)量其左室射血分?jǐn)?shù)（EF）、左室舒張末期的內(nèi)徑（LVEDD），然后采用17 節(jié)段法觀察其小梁化心肌部位及小梁間有無(wú)深陷的隱窩，在收縮末期測(cè)量其最厚處非致密心?。∟C）及致密化心?。–）的厚度，并計(jì)算二者的比值。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者LVO 圖像的特征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)本次研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者LVO 圖像的特征

NVM 組患者的左心室均可見(jiàn)粗大的肌小梁及深陷隱窩結(jié)構(gòu)。過(guò)度小梁化DCM 組患者僅可見(jiàn)粗大的肌小梁，并未見(jiàn)隱窩結(jié)構(gòu)。見(jiàn)圖1。

2.2 兩組患者EF 值、LVEDD 值和隱窩個(gè)數(shù)的比較

與NVM 組患者相比，過(guò)度小梁化DCM 組患者的EF值更低，其LVEDD 值更高，其隱窩的個(gè)數(shù)更少，P＜0.01。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者EF 值、LVEDD 值和隱窩個(gè)數(shù)的比較

2.3 兩組患者小梁化節(jié)段的個(gè)數(shù)和NC/C 值的比較

NVM 組患者小梁化節(jié)段的個(gè)數(shù)多，其心尖段均受累，其N(xiāo)C/C 值均＞2。過(guò)度小梁化DCM 組患者小梁化節(jié)段的個(gè)數(shù)少，有7 例患者的心尖段受累，有4 例患者的NC/C值＞2。與過(guò)度小梁化DCM 組患者相比，NVM 組患者的NC/C 值更高，其小梁化節(jié)段的個(gè)數(shù)更多，P＜0.01。與過(guò)度小梁化DCM 組患者相比，NVM 組患者中NC/C 值＞2 患者的占比和心尖段小梁化患者的占比均更高，P＜0.01。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者小梁化節(jié)段的個(gè)數(shù)和NC/C 值的比較

3 討論

NVM 是指胎兒在胚胎時(shí)期心肌致密化過(guò)程失敗引起的心腔內(nèi)殘留粗大肌小梁及小梁間深陷隱窩[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，除NVM 外，多種可引起心臟負(fù)荷增加的疾病也會(huì)出現(xiàn)心肌過(guò)度小梁化的現(xiàn)象，其中以過(guò)度小梁化DCM 最為常見(jiàn)[3]。在NVM 與過(guò)度小梁化DCM 的聲像圖上均有心腔擴(kuò)大、心尖部肌小梁增多的表現(xiàn)，且均以左心功能不全為主要表現(xiàn)，故臨床上鑒別診斷這兩種疾病較為困難。心臟核磁共振（CMR）檢查被認(rèn)為是鑒別診斷NVM 與過(guò)度小梁化DCM 的金標(biāo)準(zhǔn)，但該項(xiàng)檢查的費(fèi)用較高且禁忌證較多，尚未在臨床上普遍應(yīng)用[4]。二維超聲檢查是鑒別診斷NVM 與過(guò)度小梁化DCM 時(shí)最為常用的手段，但該項(xiàng)檢查易受患者肺氣的遮擋影響心尖部的顯示。LVO 檢查屬于無(wú)創(chuàng)性檢查，可清晰地顯示患者心內(nèi)膜的邊界，有效地彌補(bǔ)了常規(guī)超聲檢查對(duì)患者心尖部顯示不足的缺點(diǎn)[5]。另外，LVO 檢查還可借助造影劑增強(qiáng)患者病變部位致密心肌與非致密心肌的辨識(shí)度，使NC/C 的測(cè)量值更加精確[6]。耐力下降是使NVM 患者與過(guò)度小梁化DCM 患者到醫(yī)院就診的主要原因。本次研究發(fā)現(xiàn)，NVM 組中致密化不全患者心肌節(jié)段的運(yùn)動(dòng)幅度減低，而未發(fā)生致密化不全患者心肌節(jié)段的運(yùn)動(dòng)幅度正常；過(guò)度小梁化DCM 組患者心肌節(jié)段的運(yùn)動(dòng)幅度均呈彌漫性減低。這說(shuō)明，與過(guò)度小梁化DCM 患者相比，NVM 患者的整體心功能稍好，而且部分NVM 患者的EF 仍在正常范圍內(nèi)?！吧钕蓦[窩”是指小梁間的竇樣間隙深達(dá)致密層，且開(kāi)口與心腔相通，但相鄰的竇樣間隙并不相通。該特征是診斷NVM 的一個(gè)重要影像學(xué)征象。本次研究發(fā)現(xiàn)，NVM 組患者均可見(jiàn)隱窩結(jié)構(gòu)，過(guò)度小梁化DCM 組患者均未見(jiàn)典型的隱窩結(jié)構(gòu)。這是因?yàn)?，在進(jìn)行LVO 檢查時(shí)，NVM 組患者的造影劑可隨其心動(dòng)周期快速?zèng)_入心腔內(nèi)的小梁間隙充填隱窩結(jié)構(gòu)、呈高亮回聲，隱窩間分隔形成典型的“腳趾樣”征象、呈低回聲；過(guò)度小梁化DCM 組患者心腔內(nèi)粗大肌小梁的聲像圖上表現(xiàn)為擴(kuò)大的心腔內(nèi)整體高亮回聲，無(wú)“腳趾樣”征象，僅可見(jiàn)其心內(nèi)膜面毛糙、不光滑。因此，可將“腳趾樣”征象作為區(qū)分NVM 的隱窩結(jié)構(gòu)與過(guò)度小梁化DCM 增粗肌小梁結(jié)構(gòu)的LVO 圖像特征。有研究表明，NVM的隱窩結(jié)構(gòu)時(shí)在胚胎時(shí)期心肌致密化過(guò)程失敗所致，是先天形成的，不可逆，故在進(jìn)行LVO 檢查時(shí)所有NVM 患者的病變部位均會(huì)有“腳趾樣”征象出現(xiàn)。過(guò)度小梁化DCM的小梁結(jié)構(gòu)是后天形成的，是左心室擴(kuò)大后為抵抗左心室進(jìn)一步增大產(chǎn)生的一種重構(gòu)代償機(jī)制，小梁間的側(cè)- 側(cè)多有交通，并非真正意義上的隱窩結(jié)構(gòu)[7]。在對(duì)過(guò)度小梁化DCM 患者進(jìn)行LVO 檢查時(shí)，造影劑到達(dá)其病變部位便快速地通過(guò)小梁間隙相互溝通淹沒(méi)掉原本的小梁結(jié)構(gòu)，故本研究中過(guò)度小梁化DCM 患者無(wú)典型的“腳趾征”出現(xiàn)。診斷NVM 的另一個(gè)重要指標(biāo)是NC/C 值＞2。本次研究發(fā)現(xiàn)，NVM 組患者的NC/C 平均值為（3.50±0.61），過(guò)度小梁化DCM 組患者的NC/C 平均值均＜2。NVM 組患者左心室的心尖段均被累及；而過(guò)度小梁化DCM 組患者的病變多位于乳頭肌水平以上，僅有7 例患者的病變累及心尖部，而且這7 例患者心尖部的NC/C 值均＜2，雖然有少數(shù)患者的NC/C ＞2，但其心肌受累的節(jié)段數(shù)少，且位置均不在其心尖部。這說(shuō)明，心尖段是NVM 患者病變的多發(fā)部位。

綜上所述，用LVO 檢查鑒別診斷NVM 與過(guò)度小梁化DCM 的效果顯著，可將LVO 圖像中左心室心尖段是否存在明顯的致密化不全、NC/C 值是否＞2、是否存在隱窩結(jié)構(gòu)作為鑒別診斷NVM 與過(guò)度小梁化DCM 的主要觀察指標(biāo)。