經(jīng)皮穿針聯(lián)合外固定架微創(chuàng)治療大齡兒童肱骨近端骨折的效果分析

白磊鵬，呂家興，王 瑜，孔慶柱，金 宇，趙景新

(承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院小兒骨科，河北 承德 067000)

近年來，隨著交通事故的發(fā)生率的升高，我國兒童肱骨近端骨折的發(fā)病率也在增加，且兒童肱骨近端骨折往往伴有近端骨骺損傷，嚴重者可影響肢體發(fā)育[1-2]。肱骨近端骨折以Neer分型最為常用，其中，Ⅰ型為無移位型骨折，通常保守治療即可獲得滿意的治療效果[1,3]。Ⅱ型及以上分型骨折一般需要手術(shù)治療。隨著微創(chuàng)治療理念逐漸被臨床醫(yī)師接受，兒童肱骨近端骨折微創(chuàng)治療的方式也在不斷進展[4-5]。本研究以我院收治的52例肱骨近端骨折(10～14歲)患者作為研究對象，回顧經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定聯(lián)合石膏外固定維持與外固定架維持微創(chuàng)治療Neer分型Ⅱ、Ⅲ型骨折的臨床療效，為大齡兒童肱骨近端骨折的治療提供參考。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 2018年1月1日—12月30日共52例患者符合選擇標準納入研究。觀察組24例(Neer Ⅱ型16例、Ⅲ型8例)，對照組28例(Neer Ⅱ型19例、Ⅲ型9例)。2組患者在性別、年齡、受傷部位、受創(chuàng)原因、受創(chuàng)后至手術(shù)時間、Neer分型、隨訪時間等一般情況的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。納入標準：①大齡兒童單側(cè)肱骨近端骨折(年齡10～14歲)；②Neer分型Ⅱ、Ⅲ型骨折；③病歷資料完整者。排除標準：①雙側(cè)或單側(cè)伴有其他部位骨折；②合并嚴重神經(jīng)血管損失者；③病歷資料不完整者。

本研究經(jīng)承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2手術(shù)方法

1.2.1經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定+外固定架維持 觀察組患者經(jīng)氣管插管全身麻醉成功后，取平臥位，頭偏向健側(cè)，患肢外展于C形臂X光機上，常規(guī)消毒、鋪單。術(shù)前透視患肢肩關(guān)節(jié)及肱骨明確骨折斷端移位情況?；贾p度內(nèi)旋，沿畸形方向適當向下牽引，若骨折遠端內(nèi)收，則輕度外展肩關(guān)節(jié)，向下牽引，將骨折斷端推擠復位。復位后上肢肘關(guān)節(jié)屈曲，將前臂置于胸前，經(jīng)C形臂X光機透視滿意后，采用2根2 mm克氏針分別經(jīng)肱骨頭和骨折遠端外側(cè)進針，交叉固定，C形臂X光機透視下，使遠端克氏針固定到肱骨頭骨軟骨下，另一根克氏針可位于肱骨髓腔內(nèi)或穿透肱骨皮質(zhì)。然后在肱骨頭和骨折遠端外側(cè)選取兩點植入外固定架維持復位(圖1)。術(shù)畢，患肢懸吊。

1.2.2經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定+石膏固定維持 對照組患者術(shù)前準備，手法閉合復位過程同前，骨折復位滿意后，從骨折遠端外側(cè)經(jīng)皮向內(nèi)上穿針，植入3枚2.0 mm克氏針固定，C形臂X光機透視下，使克氏針固定到肱骨頭骨軟骨下(圖2)。若固定堅強稍差，可將其中1枚克氏針經(jīng)肱骨頭逆向進針，與另外兩2枚克氏針形成交叉固定(圖3)。將上肢置于屈曲位后，使用石膏對肩、肘關(guān)節(jié)進行外固定，術(shù)畢，患肢懸吊。2組手術(shù)均由同一組高年資小兒創(chuàng)傷骨科醫(yī)師完成。

表1 2組患者基本情況對比Table 1 Comparison of basic information of patients in two groups

圖1 患者,女性,14歲,因車禍傷致肱骨骨折,Neer分型Ⅲ型,采用閉合復位,2根經(jīng)皮克氏針交叉內(nèi)固定+外固定架維持治療A.術(shù)前X線片;B.術(shù)后X線Figure 1 A 14-year-old female, suffered from humeral fracture due to traffic accident. Neer classification was type Ⅲ. Closed reduction, cross internal fixation with two percutaneous Kir-schner wires and external fixator for maintenance were adopted圖2 患者,女性,13歲,因車禍傷致肱骨骨折,Neer分型Ⅱ型,采用閉合復位,3根經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定+石膏外固定維持治療A.術(shù)前X線片;B.術(shù)后X線

Figure2A13-year-oldfemale，sufferedfromhumeralfractureduetotrafficaccident.NeerclassificationwastypeⅡ.Closedreduction, 3percutaneousKirschnerwireinternalfixationandplasterexternalfixationwereusedformaintenancetreatment

圖3 患者，男性，11歲，因車禍傷致肱骨骨折，Neer分型Ⅲ型，采用閉合復位，經(jīng)皮克氏針交叉內(nèi)固定+石膏固定維持治療

A.術(shù)前X線片；B.術(shù)后X線

Figure3A11-year-oldmale,presentedwithhumeralfracturecausedbytrafficaccident.NeerclassificationwastypeⅢ.Closedreduction,percutaneousKirschnerwirecrossinternalfixationandplasterfixationwereusedformaintenancetreatment

1.3術(shù)后處理 2組患兒均鼓勵術(shù)后早期開始鍛煉，記錄患兒開始伸曲腕部進行肌肉等長收縮訓練時間和肩、肘關(guān)節(jié)伸曲功能訓練時間并作為患肢活動時間，術(shù)后1月復查肩關(guān)節(jié)X線后，拆除外固定架或石膏固定。以后每3個月復查肩關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線，隨訪時間15個月。

1.4觀察指標 對比2組患兒的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、住院時間、術(shù)后患肢開始活動時間、術(shù)后3 d、7 d上臂疼痛VAS評分、骨折愈合時間、術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能Neer評分和肘關(guān)節(jié)Mayo評分、住院總費用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：①有無針道感染；②末次隨訪時，有無因骺板早閉或骨橋形成導致的患肢生長紊亂和成角畸形；③Volkman 攣縮；④肘內(nèi)翻畸形；⑤醫(yī)源性神經(jīng)損傷等。

1.5統(tǒng)計學方法 應用 SPSS 25.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗和重復測量的方差分析,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.12組患者治療情況比較 2組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中透射次數(shù)、術(shù)后3 d、7 d疼痛VAS評分和骨折愈合時間等情況的比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組均無術(shù)后并發(fā)癥，觀察組的住院時間、術(shù)后患肢開始活動時間明顯短于對照組，觀察組住院總費用明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.22組患者肩肘關(guān)節(jié)功能評分 2組患者的肩關(guān)節(jié)Neer評分與肩關(guān)節(jié)Mayo評分分值均在術(shù)后3個月、術(shù)后6個月和術(shù)后15個月共3個時間點呈逐漸上升的趨勢。2組在組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表2 2組患者治療情況比較Table 2 Comparison of treatment between two groups

表3 2組患者肩肘關(guān)節(jié)功能評分Table 3 Shoulder and elbow joint function scores of two groups 分)

2.3預后及隨訪 所有患者均Ⅰ期愈合，無感染、血管神經(jīng)損傷。末次隨訪時，所有患者均無因骺板早閉或骨橋形成導致的患肢生長紊亂和成角畸形。

3 討 論

3.1手術(shù)適應證 兒童肱骨近端骨折的手術(shù)適應證為：①非手術(shù)治療失敗；②骨折有明顯的移位；③骨折斷端處成角大于30 °；④外翻成角大于10 °；⑤開放性骨折；⑥骨折合并血管神經(jīng)損傷；⑦多發(fā)傷合并肱骨近端骨折等。Neer分型中，肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨上端四部分移位大于1 cm或成角大于45 °的定義為1個移位骨折塊，因此，Neer Ⅱ型及以上的肱骨近端骨折都需要行手術(shù)治療。對于創(chuàng)傷骨折患者，特別是兒童患者，微創(chuàng)技術(shù)的應用有助于其術(shù)后的早期康復和改善預后[6]。本研究中納入的52例肱骨近端骨折的大齡兒童均具有上述的手術(shù)適應證，同時，2組患者在性別、年齡、受傷部位、受創(chuàng)原因、受創(chuàng)后至手術(shù)時間、Neer分型、隨訪時間等一般情況的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，排除了患者一般資料對研究結(jié)果的影響。畢波等[7]通過72例嚴重移位肱骨近端骨折的患兒資料分析顯示，經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨近端骨折可以提供安全、穩(wěn)定、有效的內(nèi)固定效果，其治療效果與彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定治療相近。肖雅等[8]的研究顯示，內(nèi)、外側(cè)交叉克氏針穿針內(nèi)固定與單純外側(cè)穿針方式治療兒童肱骨髁上骨折的總體療效相近, 但內(nèi)、外側(cè)交叉克氏針穿針內(nèi)固定會增加醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷的風險。黃俊武等[9]的研究顯示，通過有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療肱骨骨折，手術(shù)創(chuàng)傷小、對外骨膜血運的破壞少、機械強度高，可以獲得良好的固定效果。因此，本研究中觀察組采用經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定聯(lián)合外固定架維持，對比經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定定聯(lián)合石膏外固定，分析二者的臨床治療效果。

3.2固定方式的選擇 目前，兒童肱骨骨折的固定方案主要有重建鋼板、加壓鎖定鋼板、彈性髓內(nèi)釘及克氏針內(nèi)固定；外固定方法包括傳統(tǒng)的石膏繃帶固定、塑形模具固定以及外固定架固定[10]。兒童由于肱骨直徑較小，以及肱骨近端骨骺的影響，未避免影響肢體生長發(fā)育，對于微創(chuàng)治療的要求較高。特別是不同年齡以及同一年齡不同發(fā)育程度的兒童，其骨骼的生長發(fā)育形態(tài)差異明顯，限制了內(nèi)固定裝置的使用，目前對于此類骨折的治療尚無同一的固定標準[11-13]。但目前臨床醫(yī)師在研究治療此類骨折的進程中，不約而同的在遵循堅強固定的基礎(chǔ)上，通過微創(chuàng)來減少手術(shù)損傷，加快術(shù)后愈合和康復[14-15]。

3.3經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定聯(lián)合外固定架治療的優(yōu)勢 以往的經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定聯(lián)合石膏外固定，通常需要植入3枚克氏針才能獲得較為穩(wěn)定的固定效果，而將石膏固定替換為外固定架固定后，只需2枚克氏針交叉內(nèi)固定即可獲得良好的固定效果，且該方法無需剝離骨膜，具有創(chuàng)傷小、操作簡單、術(shù)后恢復快等優(yōu)點[16]。由于石膏固定存在時間長、舒適性差、調(diào)整頻率高、兒童及家屬接受性低、針對上臂的解剖特征容易出現(xiàn)骨折再移位等不足，而聯(lián)合外固定架的優(yōu)勢在于：①肩、肘關(guān)節(jié)不因手術(shù)而固定, 而骨折斷端固定堅強, 因此可早期行關(guān)節(jié)功能鍛煉, 減少肩肘關(guān)節(jié)僵直發(fā)生率；②可以對外固定架進行調(diào)整，利用克氏針的彈性對骨折斷端適當加壓，給予肱骨一個垂直的壓力，促進骨折愈合；③固定裝置拆除方便, 無需二次手術(shù)和麻醉,減少了二次手術(shù)的痛苦及患者家庭的經(jīng)濟負擔[17]。在本研究中，觀察組患者平均住院時間(5.50±1.06)d，平均術(shù)后患肢開始活動時間:腕關(guān)節(jié)伸曲鍛煉時間(2.40±1.06)d，肩、肘關(guān)節(jié)伸曲鍛煉時間(3.89±0.55)d；對照組平均住院時間(7.30±1.06)d，平均術(shù)后患肢開始活動時間：腕關(guān)節(jié)伸曲鍛煉時間(5.08±2.75)d，肩、肘關(guān)節(jié)伸曲鍛煉時間(26.78±1.90)d；觀察組兩項指標均明顯短于對照組，觀察組患者在術(shù)后第3、6、15個月的肩關(guān)節(jié)Neer評分和肘關(guān)節(jié)Mayo評分均明顯高于對照組，證明了上述經(jīng)皮克氏針聯(lián)合外固定架治療肱骨近端骨折的優(yōu)勢。

綜上所述，在手術(shù)治療大齡兒童肱骨近端骨折中，經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定聯(lián)合石膏外固定和經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定聯(lián)合外固定架固定兩種微創(chuàng)固定方案，都可以獲得安全、穩(wěn)定、有效的固定治療效果，而經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定聯(lián)合外固定架固定在減少住院時間，促進患者早期開展關(guān)節(jié)功能鍛煉, 減少肩肘關(guān)節(jié)僵直發(fā)生率方面具有明顯的優(yōu)勢，是一種值得在臨床推廣的治療方案。但經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定聯(lián)合外固定架固定治療方法會明顯增加患者的住院費用，這是由于外固定架本身的耗材費用較高導致，與治療效果并無因果關(guān)系。同時本研究的不足之處還有納入的病例數(shù)較少，后期仍需加大樣本量。