我國家庭醫(yī)生工作積極性影響因素分析

吳名，向樂怡，姚東明

江西中醫(yī)藥大學經(jīng)濟與管理學院，江西 南昌 330004

家庭醫(yī)生簽約服務制度是我國推行分級診療制度、改善醫(yī)療服務質量的一條重要實施路徑，也是提升基層醫(yī)療機構服務水平的重要突破口。2016年國務院七部委聯(lián)合印發(fā)了《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務指導意見》(國醫(yī)辦發(fā)〔2016〕1號)，從付費、激勵、績效、技術等多個維度對推進家庭醫(yī)生簽約服務提出了總要求，標志著我國正式進入了家庭醫(yī)生時代。近年來，我國家庭醫(yī)生制度取得了較大發(fā)展，簽約服務率不斷增高，但仍然有“簽而不約 ”、服務質量不容樂觀的問題。目前我國學者對家庭醫(yī)生的研究主要集中在政策分析、簽約模式探索、服務實施成效等方面，關于家庭醫(yī)生工作積極性的研究較少，且多是從單一視角、單一維度，缺乏系統(tǒng)性。而家庭醫(yī)生隊伍簽約率、服務質量高低很大程度上取決于家庭醫(yī)生工作積極性。因此，本文采用內(nèi)容分析方法，通過梳理中國知網(wǎng)、萬方、維普中有關家庭醫(yī)生工作積極性的文獻，系統(tǒng)的分析我國家庭醫(yī)生工作積極性的影響因素并排列出優(yōu)先順序，為我國進一步推動家庭醫(yī)生制度的發(fā)展提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

訪問中國知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫平臺，以“家庭醫(yī)生影響因素”“家庭醫(yī)生積極性”“家庭醫(yī)生動因”等為關鍵詞，檢索時限為2016年—2020年5月，獲得文獻1 727篇，然后將其導入NoteExpress文獻管理器進行處理。

1.2 納入和排除標準

納入標準：① 文獻研究對象為家庭醫(yī)生；② 近五年有關家庭醫(yī)生積極性、影響因素、工作滿意度的文獻。排除標準:① 國外經(jīng)驗介紹、新聞報道、專家主題研討會等類型的文章；② 未把家庭醫(yī)生工作積極性作為主要研究內(nèi)容的文章。篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

1.3 研究方法

通過內(nèi)容分析方法，利用Excel軟件對相關文獻中關于家庭醫(yī)生工作積極性影響因素的描述進行分類整理，進而根據(jù)提及篇數(shù)的多少來判斷家庭醫(yī)生工作積極性影響因素的重要順序。

2 結果

2.1 分類整理框架設計

將家庭醫(yī)生工作積極性的影響因素分別從內(nèi)部和外部兩個方面進行研究。內(nèi)部因素基于管理學中的激勵理論，即人的一切行為都是由激勵引起的，它對人的行動起激發(fā)、推動和加強的作用，因此內(nèi)部因素根據(jù)激勵理論中的ERG理論分類[1]。該理論認為一個人有三類核心需要，即生存需要、關系需要和成長需要，其中生存需要是指人的衣食住行性等方面的生理和物質欲望，以及在社會環(huán)境中的工資、福利等物質型的安全需要；關系需要是指當個體的生存需要滿足后，便會希望在群體中得到友誼，建立良好的人際關系的需要；成長需要是指渴望提高和實現(xiàn)自我價值的欲望。外部因素是指除家庭醫(yī)生自之外的主要包括工作內(nèi)容、工作環(huán)境、政策制度三方面。其中工作內(nèi)容是指家庭醫(yī)生具體從事勞動的種類或內(nèi)容，如工作范圍、工作任務、工作職責、工作時間等方面。工作環(huán)境包括物理環(huán)境和社會環(huán)境，物理環(huán)境如基礎設施、信息平臺建設等工作周圍的物理環(huán)境，社會環(huán)境則是指患者、社會對家庭醫(yī)生工作的配合或認可。政策制度包括制度與政策，該研究將政策制度定義為政府或工作單位等制定的，以指導家庭醫(yī)生工作、規(guī)范家庭醫(yī)生工作行為、確定相關獎懲標準等規(guī)范性的文件。基于此標準，對文獻中提到的家庭醫(yī)生積極性的影響因素進行分類整理。

2.2 內(nèi)部因素整理結果

在家庭醫(yī)生工作積極性內(nèi)部影響因素中，成長需要提及篇數(shù)最多，篇數(shù)為61，占比84.7%；其次是生存需要，篇數(shù)為37，占比51.4%；提及最少的是關系需要，僅有7篇，占比9.7%。具體分布見表1。

表1 家庭醫(yī)生工作積極性內(nèi)部影響因素分析結果

2.3 外部因素整理結果

在家庭醫(yī)生工作積極性外部影響因素中，政策制度提及篇數(shù)最多，共有66篇。所占比例為91.7%；其次是工作內(nèi)容，數(shù)量為61，所占比例為84.7%，最少為工作環(huán)境，文獻提及數(shù)為57，占比為79.2%。具體分布見表2。

表2 家庭醫(yī)生工作積極性外部影響因素分析結果

3 討論

3.1 家庭醫(yī)生工作積極性內(nèi)部影響因素分析

3.1.1 成長需要空缺大 在家庭醫(yī)生工作積極性內(nèi)部影響因素中，成長需要提及篇數(shù)最多，其中培訓機會提及最為頻繁。在目前我國的家庭醫(yī)生培訓中，采取高等院?！?+3”的培養(yǎng)模式，該模式旨在助力于我國實現(xiàn)有序的分級診療格局，但是目前仍然處于探索階段，招生情況并不理想。目前我國家庭醫(yī)生隊伍的問題主要表現(xiàn)在數(shù)量不足以及能力不夠兩個方面。劉彩茵等人[2]調(diào)查發(fā)現(xiàn)46.7%的社區(qū)醫(yī)務人員認為該機構的醫(yī)務人員數(shù)量不太能甚至完全不能滿足該地居民的服務需求，進而導致的家庭醫(yī)生工作量大且時間長是影響其工作滿意度的重要因素。王冬陽等人[3]在調(diào)查發(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)生多為中級職稱和初級職稱，且有12.2%的家庭醫(yī)生無職稱，學歷為大專、高中/中專及以下者的數(shù)量達到50.7%，家庭醫(yī)生的職稱和學歷水平總體偏低。而家庭醫(yī)生可靠的服務能力是獲得居民信任、依賴和簽約的前提。基于此，建議完善培養(yǎng)制度，結合其需要定期開展有針對性的培訓，鼓勵公立醫(yī)院內(nèi)科、兒科、產(chǎn)科、中醫(yī)等?？漆t(yī)生以多點執(zhí)業(yè)方式在社區(qū)開診所，提供家庭醫(yī)生式服務。在職業(yè)晉升上，家庭醫(yī)生職業(yè)晉升渠道并不理想。唐慧蕓等人[4]對上海市家庭醫(yī)生信心指數(shù)進行研究發(fā)現(xiàn)，職業(yè)晉升空間是影響其信心的主要影響因素之一。而目前我國家庭醫(yī)生晉升渠道不通暢，相關規(guī)定不明確，大部分家庭醫(yī)生對職業(yè)發(fā)展前景的認同感和滿意度較低。在社會地位上，一方面居民對家庭醫(yī)生的認可度不高，而另一方面，由于工作本身福利保障、職稱晉升、培訓機會、考核措施等方面的不足，進而導致家庭醫(yī)生對其職業(yè)認可度也普遍不高，從而降低了其工作積極性。建議完善配套制度，加大家庭醫(yī)生制度宣傳，提高社會對家庭醫(yī)生的認可水平。

3.1.2 生存需要契合度低 在家庭醫(yī)生工作積極性內(nèi)部影響因素中，生存需要提及次數(shù)最多，其中薪酬水平提及最為頻繁，表明大部分家庭醫(yī)生對薪酬水平與自己對工作中所期望獲得的薪酬不相匹配。梳理已有的研究，在對家庭醫(yī)生工作積極性的影響因素調(diào)查中，賀哲等人[5]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與其他職位相比，社區(qū)基層醫(yī)務人員工資總體上較低。盧慧敏等人[6]指出較低的月收入是家庭醫(yī)生團隊出現(xiàn)職業(yè)倦怠現(xiàn)象的重要因素。究其原因，馬天嬌等人[7]分析可能是由于：一方面家庭醫(yī)生簽約服務實施后，社區(qū)醫(yī)療機構的績效考核制度將編制、職稱、簽約率納入評價考核體系，從而對績效工資產(chǎn)生影響；另一方面，家庭醫(yī)生的工作表現(xiàn)出高付出、低回報，雖然收入近些年來有所提高，但增幅仍然未符合到醫(yī)務人員的期望。這也與本研究在對家庭醫(yī)生工作積極性外部影響因素中績效激勵制度缺乏以及經(jīng)費保障欠缺相契合。除此之外，我國家庭醫(yī)生薪酬體系還存在報酬與工作量不匹配、相應的補償機制缺乏的問題[8]。相關研究證實了實行家庭醫(yī)生簽約制度后，工作量增加，但是缺乏額外工作勞務補償，干多干少沒有區(qū)別，從而導致積極性不高。建議完善并且落實家庭醫(yī)生績效考核制度，建立公開透明的考核機制，并把考核結果與薪資水平掛鉤，切實發(fā)揮績效考核在激勵家庭醫(yī)生時的作用。

3.1.3 關系需要須引起重視 該研究統(tǒng)計結果顯示，關系需要在家庭醫(yī)生工作積極性內(nèi)部影響因素中提及最少。關系需要包括人際關系與團隊內(nèi)部關系兩個方面，員工關系需要雖然當前關注較少，但仍是影響家庭醫(yī)生工作積極性的重要因素，鄭嬋嬌等人[9]在對廣東省社區(qū)衛(wèi)生技術人員的研究中表明同事關系、與領導關系和得到同事的幫助是影響其積極性的重要因素，與同事及領導關系融洽是維持高工作滿意度的關鍵因素之一。賈清萍等人[10]指出工作關系，包括社區(qū)醫(yī)生與領導以及居民間的關系是影響其簽約的重要因素。建立良好的人際關系，對提高家庭醫(yī)生工作積極性，提升工作效率具有重要作用?？傮w來說，目前我國家庭醫(yī)生對工作中的人際關系較為滿意，但是在團隊內(nèi)部合作機制方面還需進一步完善。建議首先在制度上健全團隊內(nèi)部合作機制，良好的團隊合作方式有助于家庭醫(yī)生提高職業(yè)滿意度，同時團隊也能更加合理的進行工作分配，保證日常工作的正常運行。在內(nèi)部發(fā)展上，可以采取部分績效團隊捆綁的方式，來增加內(nèi)部凝聚力，通過定期開展團隊建設、組織團隊活動等措施，來促進家庭醫(yī)生團隊內(nèi)部的和諧發(fā)展。

3.2 家庭醫(yī)生工作積極性外部影響因素分析

3.2.1 政策制度體系不完善 在家庭醫(yī)生工作積極性外部影響因素中，政策制度提及最為頻繁，其中績效激勵制度提及最為頻繁。李康等人[11]對我國鎮(zhèn)江市調(diào)查發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)江市存在激勵機制不完善的問題，科學的績效考核體系未建立，報酬水平與其工作付出未能有效匹配。付英杰等人[12]在文獻梳理的基礎上，總結出我國家庭醫(yī)生制度存在著考核和激勵機制欠缺的問題，如只將簽約率作為考核指標，在職業(yè)發(fā)展、崗位設置等方面沒有做出相應調(diào)整。而激勵機制是影響家庭醫(yī)生工作積極性的最主要的因素之一，未來還需繼續(xù)完善。除此之外，還存在著單位的監(jiān)督管理制度不健全、簽約手續(xù)過于繁瑣、明確的簽約標準未建立的問題。如熊婷等人[13]在對南京市浦口區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務進行研究時發(fā)現(xiàn)，大部分醫(yī)生在訪談中提到居民簽約需通過繁雜的手續(xù)。這不僅增添其日常工作量，而且會引起居民擔心個人信息泄露的恐慌。尚不完備的制度體系，對家庭醫(yī)生工作開展起著阻礙作用，進而磨損其工作積極性，形成簽約服務艱難推進的惡循環(huán)，家庭醫(yī)生的配套制度還需進一步完善。

3.2.2 工作內(nèi)容繁雜 在所有條目中，工作內(nèi)容提及篇數(shù)最多。分析其中的具體條目，工作量與工作時間提及最為頻繁。梳理已有的研究發(fā)現(xiàn)，在實施家庭醫(yī)生制度后，大部分家庭醫(yī)生表示工作量大且工作時間長，分析其中的原因，一方面是由于全科醫(yī)生數(shù)量少、質量低。如趙越等人[14]對廣西簽約服務情況進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有89.6%的家庭醫(yī)生認為工作內(nèi)容變多、時間延長、壓力變大；另一方面是因為職責界定不清。熊婷等人[13]的調(diào)查研究顯示簽約居民對家庭醫(yī)生職責認識不清晰，認為他們是24 h隨叫隨到。要減輕家庭醫(yī)生工作負擔，建議一方面可以通過完善我國全科醫(yī)生培養(yǎng)機制，來增加全科醫(yī)生數(shù)量，分擔家庭醫(yī)生工作任務；另一方面在制度上須明確家庭醫(yī)生工作職責及其工作標準，幫助家庭醫(yī)生明晰其個人工作的職責范圍，同時也可以促進社區(qū)居民更加全面和正確的認識家庭醫(yī)生，以促進家庭醫(yī)生工作的有序開展。

3.3.3 工作環(huán)境有待改善 通過分析發(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)生工作環(huán)境存在著基礎設施不完善、患者配合度低、社會認可度不高的問題?；A設施不足主要表現(xiàn)在工作中的各種軟硬件設備設施不完善、藥品種類不齊全、醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏等方面。而信息化建設落后導致的居民健康信息檔案缺乏、與上級醫(yī)院的溝通不暢，使得家庭醫(yī)生進行正常的簽約服務工作比較困難。公共衛(wèi)生信息化建設和基本醫(yī)療信息的結合尚未完全實現(xiàn)，各醫(yī)院之間、醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構之間的信息系統(tǒng)也相互獨立，面向居民的醫(yī)療信息交互平臺尚未建立，家庭醫(yī)生所帶來的醫(yī)療資源共享的便利得不到體現(xiàn)[15]。建議加大關注社區(qū)檢驗檢查的醫(yī)療設備、社區(qū)常用藥物、以及其他相關醫(yī)療資源的完備性，全方面的推動家庭醫(yī)生工作基礎設施建設的完善。同時進一步推進家庭醫(yī)生簽約服務信息化建設，建設和完善簽約服務信息平臺。在患者的配合上，家庭醫(yī)生的診療行為離不開患者的配合，和諧的社區(qū)關系決定了其是否擁有良好的執(zhí)醫(yī)環(huán)境[16]。當前我國家庭醫(yī)生服務存在著患者配合度不高的問題，如佟佳玉等人[17]對齊齊哈爾市第一醫(yī)院進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，居民對簽約服務的認同感低，進而導致配合程度弱。建議加大宣傳家庭醫(yī)生制度，樹立患者對家庭醫(yī)生職業(yè)的信心，進而改善家庭醫(yī)生工作環(huán)境。

利益沖突無