腹腔鏡下前列腺癌根治性切除術圍術期加速康復外科方案的構建

曹潔，王燕，張然，周懿，郭先娟，高旭,任憑

(海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院 泌尿外科，上海 200433)

隨著加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念在胃腸外科領域的應用[1]，ERAS逐步在各學科領域推廣。該理念也逐漸引入泌尿外科領域，有學者[2]報道了ERAS方案在膀胱癌切除術患者圍術期的應用并評價效果；在前列腺癌手術領域，已有國內學者ERAS理念應用體會報道[3]，但方案往往是基于簡單經驗，缺乏可操作性和推廣價值。尚未見基于循證的腹腔鏡下前列腺癌根治性切除術(laproscopic prostatectomy，LP)中ERAS方案的報道。本研究旨在基于循證證據及德爾菲法[4]構建一套適合我國護理實踐的LP術的ERAS方案，以期為臨床護理實踐提供依據。

1 資料與方法

1.1 成立課題小組 研究小組由泌尿外科主任醫(yī)師2名、護理部副主任護師1名、泌尿外科副主任護師1名、主管護師2名組成。其任務是檢索循證數(shù)據庫提取LP術ERAS方案的循證證據、編制專家函詢問卷、發(fā)放與回收問卷、數(shù)據收集、整理與分析。

1.2 循證研究方法

1.2.1 文獻檢索 計算機檢索BMJ最佳臨床實踐、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據庫(Joanna Briggs Institute,JBI)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所、蘇格蘭校際指南網絡、美國國立指南庫、Cochrane圖書館、荷蘭醫(yī)學文摘數(shù)據庫、CINAHL、Pubmed、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據庫、萬方、中國知網等數(shù)據庫。檢索時限為自2000年1月1日至2019年12月31日。以“prostate cancer”和“enhanced recovery after surgery”或“ERAS”或“ERAS protocol”，“l(fā)aproscopic prostatectomy”和“enhanced recovery after surgery”，“prostate cancer”和“ERAS”和“nursing”或“management”為英文檢索式，“前列腺癌”和“快速康復”和“外科”或“護理”，“前列腺癌”和“ERAS”，“腹腔鏡下前列腺癌根治性切除術”和“ERAS”或“加速康復”，“腹腔鏡下前列腺癌根治性切除術”和“外科快速康復”為中文檢索式。根據納入和排除標準篩選文獻。納入標準：(1)國內外發(fā)表的有關外科手術圍術期ERAS的方案、策略、管理或護理；(2)研究對象為住院患者；(3)近10年的文獻。排除標準：(1)非中文及英文類文獻；(2)各種渠道均未獲得全文，僅有摘要者。

1.2.2 證據的評價標準 采用JBI 2014版證據等級與推薦級別[5]，對納入文獻進行評價；采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)(appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREEⅡ)[6]對指南進行評價。證據總結則追溯原始文獻，按原始文獻性質進行相應評價。本研究的3名評價員獨立對證據和指南進行評價，評價員均接受過循證護理培訓。

1.2.3 基于循證初步擬定LP術的圍術期ERAS方案 對臨床指南、證據進行總結，初步擬定LP術的圍術期ERAS方案的各項指標條目。

1.3 德爾菲法

1.3.1 遴選函詢專家 基于已有循證證據為國外LP術的探索及ERAS的方案闡述，而國內在此方面無漢化和深入探索，遴選并成立專家小組，制訂符合國內醫(yī)療護理模式的LP 術的ERAS方案。入選標準：(1)從事泌尿外科工作10年以上并具有碩士及以上學歷；(2)從事泌尿外科護理、臨床營養(yǎng)、臨床麻醉工作5年以上并具有本科及以上學歷；(3)具有中級或以上職稱。本研究共選取24名專家：泌尿外科醫(yī)療專家9名、泌尿外科護理專家7名、營養(yǎng)學專家3名、麻醉學專家5名。平均年齡(41.3±9.5)歲；學歷：博士13名，碩士6名，本科5名；職稱：正高級5名，副高級7名，中級12名。

1.3.2 設計咨詢表 專家咨詢表的內容包括三個部分：(1)專家基本情況；(2)專家對研究內容的熟悉程度和判斷依據調查表；(3)初步建立LP術ERAS實施方案的初稿，其內容涵蓋“術前”“術中”“術后”三個模塊，共17個條目。咨詢條目采取Likert 5級評分法，對其合理性進行打分，最不合理為1分，最合理為5分。由專家對條目的合理性做評判，同時附有意見修改欄，便于專家提出修改或增刪意見。

1.3.3 指標篩選 根據專家對條目的合理性評分，計算出變異系數(shù)。對各項指標采納的原則[7]：重要性均分>3.5分、變異系數(shù)<0.25，在綜合專家意見的基礎上形成符合條件的指標，采納修改意見。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用Excel 2007和SPSS 23.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據進行輸入、校對和分析。專家的積極程度用回收率表示；專家的權威程度用權威系數(shù)Cr表示，Cr=(Ca+Cs)/2，其中Ca表示專家判斷依據，Cs表示專家熟悉程度；專家意見的協(xié)調程度由變異系數(shù)(coefficient of variation，CV)表示。

2 結果

2.1 LP術圍術期ERAS方案循證證據總結 共檢索英文文獻或證據712篇、中文文獻或證據59篇，剔除669篇主題不相關、80篇重復。閱讀全文并根據循證證據分級及推薦意見篩選后，最終納入21篇文獻；其中英文17篇，中文4篇；臨床實踐指南12篇[8-19]、JBI證據總結7篇[20-26]、推薦實踐2篇[27-28]。文獻質量評價結果：納入指南的12篇文獻質量評價結果，見表1；JBI證據總結7篇文獻，質量評價結果均為高質量。推薦實踐2篇文獻，質量評價結果均為高質量。以上21篇文獻經質量評價后均予以納入。

表1 指南方法學質量評價結果

2.2 德爾菲專家咨詢結果

2.2.1 專家積極性程度 第1輪發(fā)放問卷24份，回收有效問卷24份，問卷有效回收率為 100.0%；第2輪放問卷24份，回收有效問卷22份，問卷有效回收率為91.7%；兩輪專家咨詢積極系數(shù)為100.0%和91.7%。

2.2.2 專家的權威程度 第1輪專家咨詢Ca=0.92，Cs=0.89，Cr=0.91；第2輪專家咨詢Ca=0.91，Cs=0.89，Cr=0.90，專家意見趨于一致。

2.2.3 合理性評分、CV與專家協(xié)調系數(shù)(Kendall’sW) 經兩輪專家咨詢，最終形成27個條目的LP術的圍術期ERAS方案，各條目的合理性均分及CV值，見表2?？傮w專家Kendall’sW為 0.35(P<0.01)，表明專家協(xié)調性較高。

2.2.4 LP術圍術期ERAS方案的構建

2.2.4.1 第1輪咨詢結果 專家建議增加7個條目，修改2個條目：(1)術前營養(yǎng)評估中添加“入院后根據NRS 2002營養(yǎng)風險篩查表對患者進行評估”。(2)術前將“采用硫酸鎂進行腸道準備”，改為“用聚乙二醇電解質散進行腸道準備”。(3)術前飲食中添加“術前2 h飲用5%葡萄糖氯化鈉注射液不超過10 ml/kg，總量控制在400 ml以內”。(4)術中添加“多模式超前預防性鎮(zhèn)痛：非甾體類消炎藥(nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs)+神經阻滯劑進行預防性鎮(zhèn)痛”。(5)術中添加“選擇不留置深靜脈置管”。(6)術中添加“采用相應保暖措施，使患者體溫維持在正常水平”。(7)術后液體補充中添加“嚴格控制輸液量，補液標準40 ml/kg，輸液24 h”。(8)術后胃腸功能恢復中添加“術后4 h開始咀嚼口香糖(木糖醇)”。(9)術后將“經口留置胃管，術后拔除”改為“經口留置胃管，并在麻醉蘇醒前拔除”。

2.2.4.2 第2輪咨詢結果 結合專家的意見做了進一步的完善，共增加3個條目：(1)術前營養(yǎng)支持中添加“在門診口服乳清蛋白提供營養(yǎng)支持”。(2)術中液體補充中添加“適當給予液體加溫”。(3)術后早期活動中添加“鼓勵患者6 h后90°床上坐臥。

2.2.4.3 LP術圍術期ERAS方案的確立 經過2輪專家咨詢最終確立LP術圍術期ERAS方案，包括3大模塊，共27個條目，見表2。

表2 LP術圍術期ERAS方案

3 討論

3.1 LP術圍術期ERAS方案的可靠性分析 本研究在循證基礎上制訂了LP手術ERAS方案專家咨詢草案，并以德爾菲專家咨詢法集思廣益，得出適合當前醫(yī)療護理服務模式的LP術ERAS康復方案，具有可靠性。本研究所選專家專業(yè)領域覆蓋面廣，并聚焦術式特點，選擇國家重點學科所在科室主攻方向為LP術式且手術例數(shù)超過1000例的醫(yī)療專家和圍術期護理專家。專家具有豐富的臨床實踐經驗和專業(yè)知識，在研究主題的認識及把握上具有代表性；在研究中，專家積極系數(shù)高(100.0%和91.7%)、權威系數(shù)高(0.91和0.90)[28]、對各條目CV值低(各條目均<0.2)，說明專家意見趨于一致，方案具有可靠性。

3.2 ERAS實施方案應用價值和應用問題分析 本研究是在相關循證證據檢索與總結的基礎之上，結合腹腔鏡手術的創(chuàng)面小、出血少、恢復快等臨床特點，經過2輪專家咨詢制定的LP術圍術期ERAS康復方案，涉及術前教育、營養(yǎng)評估、腸道準備、禁食水的時間、抗生素的使用、手術及麻醉方式的選擇、輸液量及體溫的控制、手術鎮(zhèn)痛、術后早期活動、康復隨訪等方面的具體實施內容，共計27個條目。此方案突出了具體的執(zhí)行要點和時間節(jié)點，這對于泌尿外科醫(yī)療、麻醉、護理、營養(yǎng)等多學科專業(yè)團隊來說，具有很強的可操作性和實用性。

3.3 本研究的局限性 本研究發(fā)現(xiàn)ERAS相關圍手術期JBI證據總結和推薦實踐不足，而臨床指南又聚焦于肛腸外科、婦產科、骨科以及泌尿外科的膀胱疾病。前列腺癌相關JBI證據圍繞主題比較寬泛，涵蓋前列腺癌篩查、營養(yǎng)、鍛煉、疼痛、尿失禁、疲乏、導尿管拔除、社區(qū)膀胱容量測定等內容，并不局限于圍術期的醫(yī)護管理策略。因此，為了能夠獲得更多實踐性強的證據，本研究更傾向于選擇應用ERAS相關臨床指南里與LP術相關的共性康復內容，作為專家咨詢草案的擬定依據。希望以后能較多地開展LP術ERAS研究。