肺部超聲B線數(shù)目及PCT等級與肺部感染危重癥患者氧合狀態(tài)的相關(guān)性*

何羅宜 劉品晶 古立新

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣西中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2區(qū)，廣西 南寧 530001)

床旁超聲具有無創(chuàng)、簡單、快捷、直觀、準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，可迅速鑒別呼吸困難原因、休克病因[1-2]，故能迅速為病情提供判斷依據(jù)而及時(shí)指導(dǎo)臨床診治。目前其已廣泛應(yīng)用于臨床，尤其在ICU、急診科日常診療中作用明顯[3-4]。肺臟為呼吸器官，各因素引起肺功能障礙均可能導(dǎo)致生命危險(xiǎn)，因此肺部狀態(tài)應(yīng)予以高度臨床重視。雖然肺部超聲狀態(tài)研究已成為近年國內(nèi)外熱點(diǎn)，且取得一定進(jìn)展，但研究細(xì)菌性肺炎肺部超聲B線狀態(tài)與氧合關(guān)系研究報(bào)道不多[5-6]，同時(shí)降鈣素原(PCT)作為膿毒癥患者不良預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7-8]，但PCT對重癥肺炎氧合狀態(tài)研究報(bào)道亦偏少[9]。因此，本研究就細(xì)菌性肺炎危重患者肺部超聲B線狀態(tài)、PCT狀態(tài)對其氧合影響情況進(jìn)行分析。

1 材料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2018年2月～2020年8月我院ICU 2區(qū)及1區(qū)住院治療的201例細(xì)菌性肺炎危重患者為研究對象。年齡15～92歲，平均58.29歲；其中男性152例，女性49例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為細(xì)菌性肺炎。②于ICU診治超過2天。細(xì)菌性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：按2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制訂《肺炎診斷和治療指南》[10]診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺挫傷者。②慢性阻塞性肺疾病者(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)。③肺栓塞者。④哮喘者。⑤排痰不暢、嚴(yán)重氣胸及大量胸腔積液未處理者。⑥傳染病者。⑦不配合者。⑧兒童患者。

1.2 方法與指標(biāo)

1.2.1 超聲檢查與指標(biāo) 使用美國索諾聲超聲機(jī)(Sonosite M-TURBO型號)取仰臥位對各患者進(jìn)行檢查。因危重患者不耐受搬動(dòng)而不能檢查背部肺分區(qū)，故按國際8分區(qū)檢查，即以腋后線、腋前線與胸前第四肋間平行線、胸骨旁線為界線，兩邊共8個(gè)區(qū)。應(yīng)用1～5 MHz探頭涂勻耦合劑后在每個(gè)分區(qū)與肋間垂直檢查，待圖像穩(wěn)定后凍結(jié)并保存圖像。指標(biāo)：A線: B型超聲檢查下多條與胸膜線平行的高回聲偽像。B線: 組織之間的超聲檢查聲阻抗差異顯著時(shí)可出現(xiàn)彗尾征。正常人肋間為A線及少于3條B線。 B7線呈B線之間約7 mm; B3線呈B線之間≤3 mm; 如果一個(gè)肋間B超圖像B線大于10條并融合在一起為融合B線(白肺)[ 11-12]。檢查存在哪種嚴(yán)重等級即定義為該等級狀態(tài)，等級次序及賦值依次為：正常(3)、B7線(2)、B3線(1)、融合B線(白肺)(0)四個(gè)等級。超聲等級，見圖1。

圖1 各肺部B線等級圖

1.2.2 氧合狀態(tài)指標(biāo) 超聲檢查當(dāng)時(shí)或最近時(shí)間內(nèi)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)鈾z查，記錄氧分壓及氧合指數(shù)，應(yīng)用丹麥RADIOETER ABL90-FLEX 血?dú)夥治鰞x檢查。呼吸衰竭指標(biāo)：呼吸空氣情況下動(dòng)脈血?dú)釶O2<60 mmHg，或在吸氧及上呼吸機(jī)治療時(shí)PaO2/FiO2<300 mmHg。氧合指數(shù)依次分級及賦值分別為：正常：>300 mmHg(3)，輕度：200 mmHg

1.2.3 PCT 超聲檢查當(dāng)時(shí)或最近時(shí)間內(nèi)進(jìn)行外周血PCT檢查并記錄結(jié)果。各分級及賦值為：PCT：<0.49 ng/mL(0)、0.5～1.99 ng/mL(1)、2～10 ng/mL(2)、>10 ng/mL(3)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析，肺部超聲B線、PCT與氧分壓、氧合指數(shù)的關(guān)系均分別采用Spearman相關(guān)檢驗(yàn)，計(jì)量資料用卡方檢驗(yàn)，各組及個(gè)組間氧合指數(shù)分布差異采用多個(gè)隨機(jī)樣本秩檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 201例細(xì)菌性肺炎危重患者中，肺部超聲、動(dòng)脈血?dú)庋醴謮?、氧合指?shù)與年齡及性別無相關(guān)(均P>0.05)。氧分壓、氧合指數(shù)與肺部B線嚴(yán)重程度為負(fù)相關(guān)(R=-0.62、-0.78，P<0.05)。白肺、B3線、B7線、正常肺部超聲分布例數(shù)不一致，各超聲組發(fā)生呼吸衰竭率有差別, 對應(yīng)氧合指數(shù)分布不同(均P<0.05)，見表1。各組氧合指數(shù)兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表1 細(xì)菌性肺炎危重患者各肺部超聲組發(fā)生呼吸衰竭狀況及氧合指數(shù)分布

表2 各組氧合指數(shù)比較

2.2 201例肺部感染危重患者中，PCT與年齡、性別無關(guān)(均P>0.05)。動(dòng)脈血?dú)庋醴謮?、氧合指?shù)與PCT為負(fù)相關(guān)(R=-0.53、-0.71，均P<0.05)。各PCT組發(fā)生呼吸衰竭率不同，對應(yīng)氧合指數(shù)分布亦不同(均P<0.001)，見表3。各組氧合指數(shù)兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。

表3 細(xì)菌性肺炎危重患者各PCT組發(fā)生呼吸衰竭狀況

表4 各PCT組間氧合指數(shù)比較秩檢驗(yàn)結(jié)果

3 討論

因低氧血癥、呼吸衰竭而入ICU搶救的并合細(xì)菌性肺炎危重癥患者為ICU最常見疾病之一，此類患者病情兇險(xiǎn)，需高度注意其炎癥指標(biāo)、肺部情況及氧合狀態(tài)。針對目前研究此類患者肺部超B線狀態(tài)、PCT與氧合關(guān)系研究報(bào)道偏少，故進(jìn)行本研究。

目前Ι型呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)為呼吸空氣下動(dòng)脈血?dú)釶O2<60 mmHg，或在吸氧及上呼吸機(jī)治療時(shí)PaO2/FiO2<300 mmHg，而二氧化碳分壓在正常范圍[13]。ICU等臨床科室多應(yīng)用吸氧及呼吸機(jī)治療，此時(shí)需用氧合指數(shù)判斷呼吸衰竭。本研究結(jié)果顯示，細(xì)菌性危重患者肺部B線程度與氧合指數(shù)呈負(fù)相關(guān)，各超聲組發(fā)生呼吸衰竭率有差異，且各組對應(yīng)氧合指數(shù)分布范圍不同及其兩兩比較亦有差異(均P<0.05)。白肺組、B3線組、B7線組、正常組患者呼吸衰竭率分別為98.10%、97.70%、85.20%、29.40%；對應(yīng)的主要氧合指數(shù)分布區(qū)段分別為0～200 mmHg、101～200 mmHg、201～300 mmHg、≥300 mmHg以上，提示肺部B線程度與氧合指數(shù)范圍具有對應(yīng)意義，肺部B線等級越高，氧合指數(shù)越低，出現(xiàn)呼吸衰竭頻率越高。對比既往研究[14]，本研究更進(jìn)一步，具有半定量意義，可能具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。肺部B線形成機(jī)制是由于肺氣水比例下降，聲束通過胸膜下小葉問質(zhì)增厚及周圍含氣肺泡組成的混合區(qū)域，并反射在該區(qū)域并且發(fā)生往返運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生的超聲波束，該聲像起自胸膜線的彗尾樣強(qiáng)回聲光束，延伸至屏幕邊緣不衰減，其回聲強(qiáng)度隨呼吸運(yùn)動(dòng)增加。某些疾病狀態(tài)下肺含水增多，B線條數(shù)相應(yīng)增多。常見疾病有肺部感染、膿毒癥、心功能衰竭等，此類疾病可引起肺毛細(xì)血管通透性增高、肺動(dòng)脈靜水壓升高等病理生理改變而致肺滲出增多，氧合變差。目前相關(guān)研究認(rèn)為，白肺代表彌漫性肺水腫，B3線則提示肺泡水腫，B7線提示肺間質(zhì)水腫[1，12，15-16]。本研究結(jié)果顯示，嚴(yán)重B線程度對應(yīng)的氧合差，呼吸衰竭率高，故出現(xiàn)白肺、B3線、B7線時(shí)應(yīng)予以高度注意，針對肺部感染的危重癥患者，臨床應(yīng)及時(shí)行床旁肺部超聲檢查，警惕可能存在低氧血癥及呼吸衰竭，為臨床搶救提供指導(dǎo)。同時(shí)鑒于臨床脫離呼吸機(jī)失敗者并不少，目前床旁超聲可作為脫機(jī)評估的工具[3]，經(jīng)過超聲檢查可了解肺部B線等情況，并及時(shí)了解氧合狀態(tài)，可為脫機(jī)等診療方式提供參考意見。

PCT作為炎癥相關(guān)指標(biāo)，其診斷細(xì)菌感染的敏感性及特異性均較高，其基因位點(diǎn)位于11號染色體上(11p15, 4)，因內(nèi)毒素及腫瘤壞死因子等誘導(dǎo)經(jīng)復(fù)制、翻譯及修飾而產(chǎn)生PCT。Oh等[17]等報(bào)道，PCT≥2 ng/mL為截點(diǎn)診斷嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克，其敏感度為93.94%。 臨床上正常人PCT<0.05 ng/mL, 0.05～0.49 ng/mL多提示局灶感染，0.5～2 ng/mL, 提示全身感染，>10 ng/mL常提示感染性休克[18-20]。本研究結(jié)果顯示，動(dòng)脈血?dú)庋醴謮?、氧合指?shù)與PCT為負(fù)相關(guān)、各PCT組氧合狀態(tài)分布不同及其兩兩比較有差異(P<0.05)，其中, PCT>10 ng/mL、2～10 ng/mL、0.5～1.99 ng/mL、<0.49 ng/mL組患者對應(yīng)的主要氧合指數(shù)區(qū)段分布分別為0～200 mmHg、101～200 mmHg、201～300 mmHg、300 mmHg以上，且PCT 0.5～1.99 ng/mL、2～10 ng/mL、>10 ng/mL 3組發(fā)生呼吸衰竭率分別為70.40%、96.70%、94.60%，提示PCT越高，氧合越差，發(fā)生呼吸衰竭可能越高，PCT增高程度與氧合指數(shù)范圍具有對應(yīng)意義，亦有一定臨床應(yīng)用意義。在病理生理學(xué)機(jī)制上，肺部感染分級越重，PCT可能越高，肺滲出越重，氧合可能越差。對于細(xì)菌性肺炎危重癥患者，應(yīng)高度重視PCT指標(biāo)，高PCT預(yù)示可能存在低氧血癥，應(yīng)及時(shí)了解其氧合狀態(tài)，在加強(qiáng)抗感染及處理感染灶同時(shí)，予相關(guān)措施及時(shí)糾正低氧血癥。

4 結(jié)論

細(xì)菌性肺炎危重癥患者肺部B線及PCT等級與氧合指數(shù)范圍具有對應(yīng)意義，肺部B線等級越高或PCT等級越高，發(fā)生呼吸衰竭率越高。臨床應(yīng)注意監(jiān)測此類患者肺部超聲狀態(tài)，及時(shí)評估B線類型，檢查PCT以評估病情，并及時(shí)了解其氧合狀態(tài)，積極處理病因，改善其氧供需平衡，進(jìn)而對此類危重癥患者進(jìn)行及時(shí)、有效治療。