彩色多普勒超聲與64排螺旋CT在甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中的應(yīng)用

潘秀云 陳順軍 譚 冰 馬國杰 劉 蕊

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)是甲狀腺癌最為常見的病理類型[1]。PTC分化好、惡性程度低，其預(yù)后一般較好，但PTC具有較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，可達50～70%[2]。研究顯示，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是PTC局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移的危險因素之一。術(shù)前明確是否發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對于制定手術(shù)方案及預(yù)后評估具有重要意義。目前超聲、CT等無創(chuàng)檢測手段在PTC及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷中應(yīng)用較多，但對于兩者的比較研究尚少[3-4]。本研究對62例PTC患者術(shù)前影像資料進行回顧性分析，并以穿刺或術(shù)后病理作為金標準，探討超聲和CT對PTC及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月至2019年10月于我院就診的62例PTC患者為研究對象，均有完整的彩超和CT檢查影像資料，且經(jīng)術(shù)后病理證實。62例患者中男性21例，女性41例，年齡30～79歲，平均(46.82±6.18)歲；BMI(24.16±2.85)kg/m2；腫瘤最大徑0.4～5.2(2.18±0.66)cm。入選標準：①符合《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》中PTC診斷標準[5]，經(jīng)術(shù)后病理證實；②年齡18～80歲。排除標準：①合并其他原發(fā)性腫瘤者；②既往有頸部手術(shù)史者；③無完整的彩超或CT檢查影像資料者。

1.2 方法

彩超檢查及判定標準：采用飛利浦IU22型彩色多普勒超聲診斷儀，設(shè)置探頭頻率為5.0～12.0 MHz，指導(dǎo)患者取仰臥位，墊高頸部，進行常規(guī)頸部淋巴結(jié)探查，測定并記錄淋巴結(jié)的長徑(L)、短徑(S)，觀察并記錄鈣化、囊性病變情況，分析淋巴結(jié)內(nèi)及周圍血流情況。彩超判定標準：淋巴結(jié)髓質(zhì)結(jié)構(gòu)消失、淋巴門結(jié)構(gòu)破壞、邊界不規(guī)則、L/S<2、內(nèi)部回聲不均勻、淋巴結(jié)內(nèi)可見微小鈣化特征，淋巴結(jié)內(nèi)部血流分布豐富、紊亂。

CT檢查及判定標準：采用德國西門子64排螺旋CT機，患者取仰臥頸部過伸位，自顱底開始掃描，直至胸廓入口，掃描范圍包括氣管、食管、甲狀腺等部位；囑患者在掃描時注意屏氣并避免進行吞咽。先行常規(guī)平掃，掃描參數(shù)：層厚5～10 mm，管電壓120 kV，管電流80 mA。常規(guī)平掃后保持體位進行增強掃描，使用歐乃派克作為對比劑。CT判定標準：淋巴結(jié)邊緣強化、囊性改變、內(nèi)見細小顆粒性鈣化特征。若不符合上述特征時，但滿足頦下、頜下淋巴結(jié)最大橫徑超過10 mm，氣管食管溝淋巴結(jié)最大橫徑超過5 mm，其他區(qū)域淋巴結(jié)最大橫徑超過8 mm，同樣視作轉(zhuǎn)移。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，使用Kappa一致性檢驗分析彩超、CT對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能，以Kappa≥0.75表示兩者一致性較好，≥0.4～0.75表示兩者一致性一般，Kappa<0.4表示兩者一致性較差。所有檢驗均采取雙側(cè)檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果

62例患者均經(jīng)術(shù)后病理證實為PTC，穿刺或術(shù)后病理證實40例(64.52%)患者有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中單側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移33例，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7例。

2.2 術(shù)前彩超、CT及二者聯(lián)合對PTC的診斷

62例PTC患者中，術(shù)前彩超診斷結(jié)果提示48例為惡性，檢出率77.42%(48/62)，術(shù)前CT診斷結(jié)果顯示52例為惡性，檢出率83.87%(52/62)，彩超聯(lián)合CT提示57例為惡性，檢出率91.94(57/62)。

2.3 術(shù)前彩超、CT及二者聯(lián)合對PTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷

40例PTC患者病理證實有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，彩超對PTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷與病理檢查一致性一般(Kappa值=0.594)，CT對PTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷與病理檢查一致性一般(Kappa值=0.692)，彩超聯(lián)合CT診斷PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與病理檢查一致性較好(Kappa值=0.780)，見表1；其診斷的靈敏度、特異度和準確度，見表2。

表1 彩超、CT對PTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷結(jié)果/例

表2 彩超、CT對PTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能

2.4 2種診斷方法影像特征

PTC頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的典型超聲影像表現(xiàn)為高回聲，淋巴結(jié)形態(tài)多呈圓形或類圓形，淋巴結(jié)囊性病變。彩色多普勒超聲可見轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)部及周圍血流信號豐富、紊亂，血液流速快。

PTC轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的CT影像表現(xiàn)為形態(tài)上呈低密度類圓形規(guī)則狀，皮髓質(zhì)分界模糊，皮質(zhì)四周有豐富的血流，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)表現(xiàn)有囊性病變或/和細顆粒狀鈣化。見圖1。

①氣管右前方小結(jié)節(jié)影(白色箭頭指示)，②冠狀位圖像，顯示為低密度類圓形規(guī)則狀，長短徑比(L/S)<2(白色箭頭指示)。

3 討論

盡管PTC具有相對惰性的生物學(xué)行為，但50%～70%的患者在首次確診時即可發(fā)現(xiàn)有明確的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其轉(zhuǎn)移特點表現(xiàn)以中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，多發(fā)生于同側(cè)頸部的中央?yún)^(qū)氣管旁與氣管前部位[6]。本研究中62例PTC患者經(jīng)病理檢查明確有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者共40例，占64.52%，這一比例符合文獻[6]報道。研究[7]顯示，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響PTC患者復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移的危險因素。早期明確PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況不僅能指導(dǎo)手術(shù)方案和手術(shù)范圍的確定，同時對于患者預(yù)后評估具有重要的指導(dǎo)價值。

超聲作為1種無創(chuàng)性檢查手段，是PTC患者術(shù)前評估常用的檢查方法，超聲可以探查PTC病灶及頸部淋巴結(jié)的部位、數(shù)目、邊界、內(nèi)部回聲，同時彩超可以對病變內(nèi)及周圍血流信號進行清晰的顯示[8]。超聲判斷PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移標準不一，不同研究者按照不同標準評估所得出的研究結(jié)果存在差異[9-10]。病變內(nèi)高回聲，多表現(xiàn)為圓形或類圓形的淋巴結(jié)形態(tài)，L/S<2是PTC頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的典型超聲影像表現(xiàn)，囊性病變特征是PTC轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的特異性超聲表現(xiàn)。另外頸部淋巴結(jié)內(nèi)有微小鈣化特征應(yīng)高度懷疑PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，報道顯示50%以上PTC轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中存在微鈣化表現(xiàn)，且特異性高，表現(xiàn)在超聲聲像圖上為直徑小于2 mm的點狀高回聲[11-12]。CDFI可見轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)部及周圍血流信號豐富。本研究結(jié)合上述超聲表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)單獨彩超診斷PTC頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與病理檢查結(jié)果一致性一般(Kappa值=0.594)，說明彩超在PTC頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷中具有一定的應(yīng)用價值。

PTC轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的CT影像表現(xiàn)與其他腫瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不同，具體表現(xiàn)為：①PTC轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)血供豐富，具有吸碘特性，故行CT增強掃描后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可有不同程度的強化，從而與四周未強化的的軟組織進行區(qū)別。②PTC轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大多具有規(guī)則的邊緣形態(tài)，外侵征象不明顯，而一些消化道、呼吸道原發(fā)性腫瘤所致頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)形態(tài)多表現(xiàn)為不規(guī)則狀，往往有外侵征象。③鑒于皮質(zhì)周圍具有豐富的血流，頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)皮髓質(zhì)分界模糊，中心易出現(xiàn)囊性改變，行CT增強后囊壁內(nèi)可發(fā)現(xiàn)明顯強化的乳頭狀結(jié)節(jié)，這種表現(xiàn)具有特異性。④部分PTC轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中可有顆粒狀或點狀鈣化特征，此為甲狀腺癌特有的CT表現(xiàn)之一，尤其PTC轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多見，尚未有報道顯示其他原發(fā)腫瘤的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)CT影像有顆粒狀鈣化特征[13-14]。本研究中PTC轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的CT影像特點符合相關(guān)報道，形態(tài)上表現(xiàn)為低密度類圓形規(guī)則狀，皮髓質(zhì)分界模糊，皮質(zhì)四周有豐富的血流，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)表現(xiàn)有囊性病變或/和細顆粒狀鈣化。本研究結(jié)果顯示，CT診斷PTC頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與病理檢查結(jié)果一致性一般(Kappa值=0.692)。增強CT對位置深的腫大淋巴結(jié)顯示準確性高，并且不受骨及軟骨組織等對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的干擾，可以與彩超形成良好的互補。另一方面彩超檢查采用連續(xù)性的檢查方式，有效地彌補了斷層CT掃面的缺陷。因此，聯(lián)合彩超及CT檢查將有可能提高PTC頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出率。本研究結(jié)果顯示，彩超與CT聯(lián)合檢查提高了對PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的靈敏度和準確度，與病理檢查一致性較好(Kappa值=0.780)。

綜上所述，超聲和CT在PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中具有互補作用，將二者聯(lián)合應(yīng)用于PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷可以提高術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的準確性，對于治療方案的合理制定意義重大。