鼻血管瘤患者術(shù)后醫(yī)院感染與炎癥因子水平的相關(guān)性研究

許金中 王 真 王海玲

血管瘤是良性腫瘤，是血管在發(fā)育過程中出現(xiàn)畸形或異常形成的病變，與內(nèi)分泌、慢性炎癥等也有關(guān)，鼻腔及鼻竇等部位由于具有較為豐富的血運(yùn)，是血管瘤高發(fā)部位。目前鼻內(nèi)鏡下低溫等離子已經(jīng)成為鼻腔及鼻竇疾病的治療主要術(shù)式之一[1-2]。手術(shù)雖然可解除患者痛苦，但是在一定程度上也增加了遭受感染的風(fēng)險(xiǎn)性，臨床研究顯示，耳鼻喉疾病術(shù)后醫(yī)院感染的發(fā)生率約為4.27%[3]，預(yù)防及降低醫(yī)院感染的發(fā)生是提高耳鼻喉手術(shù)的1個(gè)主要因素。本研究對(duì)鼻血管瘤患者術(shù)后醫(yī)院感染與炎癥因子水平的相關(guān)性進(jìn)行了研究，為鼻血管瘤患者術(shù)后醫(yī)院感染的防治提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年1月至12月期間在醫(yī)院內(nèi)行鼻內(nèi)鏡下低溫等離子手術(shù)治療鼻血管瘤術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的30例為研究對(duì)象(感染組)，以1∶2的比例隨機(jī)選取同期行鼻內(nèi)鏡下低溫等離子手術(shù)治療鼻血管瘤術(shù)后未發(fā)生醫(yī)院感染的60例為對(duì)照(無感染組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均在鼻內(nèi)鏡下可見鼻腔有腫物，表面光滑，有擴(kuò)張血管紋，確診為鼻血管瘤。②本研究患者知情同意，經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有鼻竇炎、鼻內(nèi)翻、鼻息肉等其他鼻腔及鼻竇疾病。②合并惡性腫瘤。③妊娠期及哺乳期婦女。④除醫(yī)院感染為合并有其他急慢性感染性疾病。⑤合并免疫系統(tǒng)疾病。兩組患者臨床資料分布及構(gòu)成比比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料分布及構(gòu)成比(例，%)

1.2 方法

1.2.1 感染病原菌檢測(cè)方法 對(duì)感染患者用無菌棉試子采集感染部位分泌物(呼吸道分泌物、切口分泌物、尿液等)，接種于瓊脂培養(yǎng)基(江蘇采薇生物有限公司生產(chǎn))，SADX-35SB1智能培養(yǎng)箱內(nèi)35 ℃～37 ℃下培養(yǎng)24 h(寧波海曙賽福實(shí)驗(yàn)儀器廠生產(chǎn))，觀察到優(yōu)勢(shì)菌落后挑取優(yōu)勢(shì)菌落然后在VITEK-32全自動(dòng)微生物分析儀中進(jìn)行菌株鑒定(法國(guó)梅里埃公司生產(chǎn))，病原菌培養(yǎng)及鑒定所用質(zhì)控菌株均購(gòu)自衛(wèi)生部臨檢室，包括：銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC29213。

1.2.2 血清炎癥因子檢測(cè)方法 抽取空腹外周靜脈血5 ml，以3000 r/min轉(zhuǎn)速在(長(zhǎng)沙湘智離心機(jī)儀器有限公司生產(chǎn))離心處理5 min，在室溫下靜置30 min，分離血清，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)，以免疫比濁法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(CRP),檢測(cè)儀器為Beckman Coulter AU480全自動(dòng)生化分析儀(BECKMANCOULTER貝克曼庫(kù)爾特公司生產(chǎn))，IL-6、IL-8、TNF-α、CRP檢測(cè)試劑盒均購(gòu)自武漢博士德生物工程有限公司，操作嚴(yán)格按照試劑盒操作說明進(jìn)行。

1.2.3 血清白細(xì)胞抗原分化蔟檢測(cè)方法 抽取外周靜脈血5 ml，以3000 r/min轉(zhuǎn)速在TD5 B型離心機(jī)內(nèi)處理10 min，在室溫下靜置30 min，分離血清，檢測(cè)外周血T淋巴細(xì)胞亞群(CD3、CD4、CD8、CD4/CD8)水平，檢測(cè)儀器為美國(guó)BD公司生產(chǎn)的流式細(xì)胞儀，檢測(cè)試劑盒購(gòu)自上海史瑞克生物科技有限公司。

1.3 觀察指標(biāo)

2 結(jié)果

2.1 感染組患者感染病原菌檢測(cè)結(jié)果

30例醫(yī)院感染患者，其中呼吸道感染21例、泌尿道感染6例、皮膚黏膜感染3例，分別占70.00%、20.00%、10.00%，見表2。總檢出病原菌21株，其中革蘭陰性菌16例、革蘭陽(yáng)性菌5株，分別占76.29%、33.71%，見表3。

表2 患者醫(yī)院感染部位及構(gòu)成比

表3 引起患者醫(yī)院感染的病原菌分布及構(gòu)成比

2.2 兩組患者血清炎癥因子水平比較

血清IL-6、IL-8、TNF-α、CRP水平感染組分別為(29.12±5.54)ng/ml、(28.05±3.66)ng/ml、(8.63±3.32)ng/ml、(14.27±5.51)mg/l,高于無感染組(14.97±4.81)ng/ml、(15.21±4.02)ng/ml、(2.35±0.92)ng/ml、(6.25±2.35)mg/l，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者血清炎癥因子水平比較

2.3 兩組患者血清免疫因子水平比較

血清CD3、CD4、CD4/CD8水平感染組分別為(48.45±1.38)%、(34.15±1.23)%、(1.11±0.13),低于無感染組(50.97±1.56)%、(35.91±1.39)%、(1.25±0.20),CD8水平感染組為(33.85±2.67)%,高于無感染組(28.42±2.87)%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者血清免疫因子水平比較

3 討論

鼻血管瘤為良性病變，以毛細(xì)血管瘤多見，常見于鼻中隔、鼻前庭等位置，質(zhì)軟，容易出血，而且為反復(fù)出血，但是出血量較小，因此容易被誤診為外傷或者上火所致被忽略，但是如血管瘤逐漸增大，會(huì)逐漸蔓延至顳下窩等部位，導(dǎo)致進(jìn)行性堵塞，導(dǎo)致聽力下降、嗅覺障礙等。目前對(duì)鼻血管瘤的治療主要采用鼻內(nèi)鏡下低溫等離子手術(shù)治療[4-6]，鼻內(nèi)鏡下對(duì)手術(shù)視野清晰開闊，為徹底清除病灶提供了絕佳條件，但是如直接進(jìn)行圈套器扎和咬合等操作，可造成創(chuàng)傷，引起出血較多，而且并不能徹底切除病灶，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。在鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行低溫等離子手術(shù)治療，可以依靠“等離子體”的聲波打斷分子鍵，將蛋白質(zhì)直接裂解為二氧化碳、氧等氣體，在微創(chuàng)下完成對(duì)組織的切割、打孔、消融、止血等操作，創(chuàng)面愈合好，復(fù)發(fā)率較低，因此療效較為肯定。雖然鼻內(nèi)鏡下低溫等離子手術(shù)具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，但是手術(shù)也會(huì)對(duì)鼻腔粘膜造成部分損傷，影響局部免疫屏障功能，如果患者抵抗力相對(duì)低下，容易術(shù)后發(fā)生感染，術(shù)后家屬探視、醫(yī)護(hù)人員接觸等均會(huì)將大量的病原菌帶入病房，增加了患者發(fā)生術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)性，臨床研究顯示[3,7-9]，耳鼻喉科室術(shù)后醫(yī)院感染的發(fā)生率相對(duì)較低，感染病原菌與其他科室感染病原菌分布接近，主要是革蘭陰性菌，但是也有真菌、支原體等病原菌感染現(xiàn)象。本研究對(duì)鼻血管瘤患者術(shù)后感染部位及病原菌進(jìn)行了分析，結(jié)果主要為呼吸道感染，占到了70.00%，革蘭陰性菌占76.29%，患者醫(yī)院感染主要為呼吸道感染，主要考慮是鼻手術(shù)影響到鼻腔通氣，術(shù)后主要為口腔通氣，增加了呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)性，革蘭陰性菌為主要感染病原菌也符合醫(yī)院感染病原菌分布的特點(diǎn)。

炎癥反應(yīng)是機(jī)體發(fā)生損傷的主要因素之一，在感染、重大創(chuàng)傷、手術(shù)等情況下均可出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，在以上因素存在時(shí)中性粒細(xì)胞等炎癥因子被釋放大量的釋放入血，引起炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)。IL-6可誘導(dǎo)B細(xì)胞大量分化，誘導(dǎo)T細(xì)胞活化及增值，積極參與到人體的應(yīng)激反應(yīng)、感染等免疫應(yīng)答過程，是炎癥反應(yīng)促發(fā)劑[10]。IL-8是趨化因子家族成員，主要是上皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞承產(chǎn)生，對(duì)T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等均有一定刺激作用，促使以上炎癥因子有效趨化，定向游走在反應(yīng)部位釋放活性物質(zhì)，引起組織局部炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致人體的內(nèi)皮細(xì)胞損害，嚴(yán)重時(shí)可對(duì)相關(guān)器官的功能發(fā)揮產(chǎn)生影響[11]。TNF-α主要是單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，也是引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷的主要細(xì)胞因子，同時(shí)還可增加內(nèi)皮細(xì)胞的通透性，促使IL-6和IL-8等炎癥因子的釋放[12]。CRP是臨床常用的炎癥檢測(cè)指標(biāo)，屬于急性時(shí)相蛋白，在無菌性炎癥和感染性炎癥反應(yīng)時(shí)血清CRP均可升高。在感染狀態(tài)下，感染病原菌的內(nèi)毒素等物質(zhì)可引起機(jī)體內(nèi)大量炎癥因子的釋放，導(dǎo)致炎癥損傷，因此臨床上常通過檢測(cè)炎癥因子水平來評(píng)估患者是否存在感染及感染嚴(yán)重程度，本研究對(duì)感染組與無感染組患者血清炎癥因子水平進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示血清IL-6、IL-8、TNF-α、CRP水平感染組明顯高于無感染組，也進(jìn)一步證實(shí)了上述觀點(diǎn)，提示鼻血管瘤術(shù)后感染患者血清炎癥因子處于升高狀態(tài)。

T淋巴細(xì)胞亞群是人體主要的免疫細(xì)胞[12]，包括CD3、CD4、CD8等，其中CD3主要反映的是外周血T細(xì)胞的總數(shù)，在所有的T細(xì)胞上均可表達(dá)，能穩(wěn)定T細(xì)胞作為受體的生物效應(yīng)，在CD3下降時(shí)T細(xì)胞的穩(wěn)定性會(huì)明顯下降甚至于喪失，出現(xiàn)免疫功能的紊亂。CD4主要反映T輔助淋巴細(xì)胞數(shù)量，是T淋巴細(xì)胞中發(fā)揮免疫效應(yīng)的細(xì)胞，其數(shù)量高低可反映出機(jī)體免疫應(yīng)答效應(yīng)的強(qiáng)弱，在機(jī)體受到細(xì)菌感染等病原菌的侵害時(shí)CD4由于參與到免疫應(yīng)答，會(huì)出現(xiàn)消耗性的外周血CD4下降。CD4/CD8反映免疫調(diào)節(jié)指數(shù)，可反映出T淋巴細(xì)胞是否受到抑制劑受到抑制的程度及免疫調(diào)節(jié)功能的變化。臨床研究顯示[13-16]，在術(shù)后由于手術(shù)創(chuàng)傷性等影響，患者會(huì)普遍出現(xiàn)早期免疫功能的異常，但是如創(chuàng)傷性較小則短時(shí)間內(nèi)即可恢復(fù)正常，如患者術(shù)后持續(xù)感染，感染可誘導(dǎo)機(jī)體免疫功能持續(xù)處于高水平的應(yīng)答狀況，因此如術(shù)后持續(xù)免疫功能長(zhǎng)時(shí)間異?；蛘呙庖咧笜?biāo)表達(dá)明顯異常，要考慮到感染存在，同時(shí)如患者存在免疫異常，更容易發(fā)生術(shù)后感染。本研究對(duì)鼻血管瘤患者免疫因子水平進(jìn)行了檢測(cè)，結(jié)果顯示術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的感染組患者血清CD3、CD4、CD4/CD8水平低于無感染組,CD8水平感染組高于無感染組，可以看出患者存在免疫功能抑制表現(xiàn)，考慮是感染所致，因此對(duì)于鼻血管瘤患者觀察術(shù)后免疫因子變化，對(duì)患者免疫功能進(jìn)行初步評(píng)估，對(duì)患者術(shù)后發(fā)生感染的診斷、治療等也有一定意義。

綜上,鼻血管瘤患者術(shù)后容易發(fā)生呼吸道感染，感染病原菌主要為革蘭陰性菌，術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的患者血清炎癥因子明顯增高，同時(shí)存在免疫功能的異常。