改良和傳統(tǒng)肩胛舌骨上頸淋巴結清掃術對口腔鱗癌患者療效及預后的影響

孟娜娜 王祥軍 方 政 王 進 王清芝

鱗狀細胞癌(squamous cell carcinoma,SCC)屬于臨床常見的皮膚惡性腫瘤，機體受到放射、熱損傷以及致癌物質侵擾等情況下皮膚表皮、口腔等其他附屬器官出現病變的現象[1]，其中病變部位在口腔的稱為口腔鱗狀細胞癌[2](oral squamous cell carcinoma,OSCC)，早期呈淡紅色硬結節(jié)，邊界不清，持續(xù)演變?yōu)槿轭^瘤狀，最終形成潰瘍呈菜花狀，組織壞死易出血。全球范圍每年確診的OSCC患者達到40萬人次[3]，發(fā)病率占頭頸部癌癥第一位，約90%的口腔癌均為OSCC，呈現出發(fā)病率高、預后差、病死率高的特點。近年來，大量研究結果表明[4-5]口腔癌較易出現頸淋巴轉移，且發(fā)生率較高約為20%～38%不等。目前，臨床治療OSCC的方法仍以手術為主，傳統(tǒng)的根治性頸淋巴清掃術傳統(tǒng)肩胛舌骨上頸淋巴結清掃術(classical supra-omohyoid neck dissection，CSOHND)控制淋巴轉移的效果較好,但易引起肩功能障礙、顱內血液回流障礙、頸部畸形等多種并發(fā)癥，Rituraj等[6]研究發(fā)現改良型肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(modified supra- omohyoid neck dissection，MSOHND)憑與傳統(tǒng)根治性頸淋巴清掃術相比具有針對性強、并發(fā)癥少的優(yōu)勢。因此，本研究旨在探索肩胛舌骨上頸淋巴清掃術和根治性清掃術治療口腔鱗癌患者臨床效果并比較兩種治療方法的預后差異，為臨床選取合理的口腔鱗癌治療方法提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2017 年10月至 2020年5月間我院口腔外科收治的確診為N0口腔癌患者80例為研究對象，其中男性43例，平均年齡(41.8±5.4)歲，病程8～14個月；女性37例，平均年齡(42.6±4.9)歲，病程10～13個月。根據美國癌癥聯合委員會(AJCC)關于口腔鱗癌的TNM分期標準[7]，所有患者均屬于口腔鱗癌N0期，采用隨機數字表法將所有患者隨機分為對照組與試驗組，每組40例。除基本癥狀外所有患者的生活習慣、飲食情況均無顯著差異，具有可比性(P>0.05)。

1.2 納排標準

納入標準：①經病理診斷確診為N0期口腔鱗癌；②未發(fā)現其他部位的原發(fā)或轉移性腫瘤；③無其他系統(tǒng)疾??；④未接受抗腫瘤治療。

排除標準：①口腔鱗癌出現淋巴結轉移；②術前接受過抗腫瘤治療；③其他系統(tǒng)功能不全者。

1.3 治療方法

對照組采用傳統(tǒng)的根治性頸淋巴清掃術。于患者下頜下3～4 cm 處頸部橫紋方向設“T”形切口，依次清掃Ⅰ～Ⅲ區(qū)淋巴結組織、下頜下腺以及頸淋巴結，同時清掃胸鎖乳突肌、頸內靜脈、副神經和頸皮神經等組織結構。

試驗組給予改良的肩胛舌骨上頸淋巴清掃術治療。患者頸部切口同上，貼合頸紋設為弧形切口。頸淋巴清掃順序先將頸闊肌深面翻起使耳大神經和 頸外靜脈充分顯露，分離胸鎖乳突肌前后緣及深面打開頸部筋膜層，沿頸內靜脈清掃依次清掃頸深淋巴結中群、上群和頦下、下頜下三角內容物，完成Ⅰ～Ⅲ區(qū)清掃，術中保留胸鎖乳突肌、頸內靜脈、副神經和頸皮神經等組織。

1.4 評價指標

比較兩組患者手術時間、術中出血量；比較治療前和治療6個月后兩組患者肩功能恢復情況、生活質量卡氏(Karnofsky，KPS)功能狀態(tài)評分標準[8]改善程度以及半年復發(fā)率；記錄治療過程中兩組患者出現感染、創(chuàng)口破裂、面容變形、疼痛加劇等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計方法

2 結果

2.1 術中狀況比較

比較試驗組和對照組手術時間、術中出血量，結果表明無顯著差異，P>0.05，見表1。

表1 兩組患者術中狀況比較

2.2 術后恢復情況比較

通過比較兩組患者治療前后肩部外展角度、生活質量評分情況判斷兩種治療方法的術后恢復情況的優(yōu)劣勢，結果表明，治療前肩部外展角度比較無顯著差異 (P>0.05)，治療后試驗組肩部外展角度明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療前兩組患者生活治量無顯著差異(P>0.05)，治療后患者生活質量明顯提升，且試驗組生活質量評分明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者后恢復狀況比較

2.3 半年生存率和復發(fā)率比較

試驗組半年生存率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，復發(fā)率明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者半年生存率和復發(fā)率比較(例,%)

2.4 并發(fā)癥的發(fā)生率

記錄半年治療過程中患者出現感染、創(chuàng)口破裂、面容變形、疼痛加劇等并發(fā)癥的發(fā)生率，結果表明，試驗組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義P<0.05，見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥的發(fā)生率比較(例,%)

3 討論

口腔鱗癌是口腔癌的1種病理分型，較一般癌癥危險的是其在發(fā)病早期就易出現組織浸潤及遠端組織轉移[9]，因此，防止為出現頸淋巴轉移及其他形式惡化,應盡快采取肩胛舌骨淋巴清掃術對疾病的發(fā)展進行控制，傳統(tǒng)的根治方法對頸部轉移的控制效果好,但大量研究報道[10-11]采取根治方法對患者肩功能恢復會產生影響，同時發(fā)生感染、創(chuàng)口破裂等并發(fā)癥的幾率也會大大增加，不僅嚴重影響患者的生活質量，而且存在過度治療的風險。目前，臨床針對口腔鱗癌頸淋巴轉移的研究的逐漸深入，越來越多的學者發(fā)現N0期口腔鱗癌患者出現淋巴結轉移的概率較低[12]，并逐漸形成選擇性肩胛舌骨淋巴清掃術的治療方式。因此，本研究旨在比較兩種質量方法對患者一般狀況、生活質量以及并發(fā)癥等指標，評估兩種治療方法的優(yōu)勢，為進一步的臨床研究提供依據。

結果表明，試驗組手術時間、術中出血量與對照組相比無顯著差異，試驗組采用改良型手術方法術中保留胸鎖乳突肌、頸內靜脈、副神經和頸皮神經等組織，Harris等[13]發(fā)現胸鎖乳突肌、頸內靜脈、副神經和頸皮神經對患者肩功能的恢復有明顯作用，且并發(fā)癥較少；術后6個月后患者肩功能恢復及生活質量都比治療前有明顯改善，試驗組的治療有效率明顯高于對照組，術后轉移率也較對照組低，張興安等[14]報告N0期舌體鱗癌在同側Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區(qū)未出現淋巴結轉移時，Ⅳ、Ⅴ區(qū)出現淋巴結轉移患者的概率僅為3.2%，采用改良的肩胛舌骨上頸淋巴清掃術治療后的有效率為93%，術后發(fā)生頸部轉移的概率僅為2.5%；Jin等[15]比較134例N0口腔癌患者,Ⅳ、Ⅴ區(qū)出現淋巴結轉移占總轉移率的6.0%。Laimer等[16]對入院治療的86例口腔鱗癌患者進行的回顧性研究中發(fā)現，N0期口腔鱗癌患者未見有轉移至Ⅳ區(qū)的病例，并且經改良的肩胛舌骨上頸淋巴清掃術治療后有效率達95%。

綜上所述，改良型肩胛舌骨淋巴清掃術與傳統(tǒng)型淋巴清掃術相比能顯著提升患者肩功能恢復情況以及生活質量，增加治療有效率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，為臨床治療口腔鱗癌提供了依據，值得推廣。