篩查問卷在慢性阻塞性肺疾病早期診斷中的應(yīng)用進展

李 東，董 越，楊 雙，施勁東*

1.上海市閔行區(qū)吳涇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，上海 200241

2.復(fù)旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，上海 200240

3.上海市閔行區(qū)江川社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，上海 200240

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是常見慢性呼吸系統(tǒng)疾病之一，顯著降低患者的生活質(zhì)量，影響患者的生理及心理健康［1］。近年來，我國COPD的發(fā)病率呈上升趨勢，成人COPD患病率為8.6%，40歲以上人群患病率達13.7%。COPD的防治已成為重要公共衛(wèi)生問題［2］。COPD緩慢進展，反復(fù)加重，逐漸發(fā)展為慢性呼吸衰竭、肺源性心臟病等，因此，早期診斷和早期干預(yù)仍是目前最有效的管理策略［3］。COPD診斷金標準為肺功能檢查，但受限于基層醫(yī)療機構(gòu)?？漆t(yī)師不足，及肺功能檢查局限性，難以用于社區(qū)人群進行有效篩查［3-4］。

近年來，國內(nèi)外學者通過篩查問卷鑒別COPD高危人群，再進行針對性肺功能及影像學檢查，提高了COPD篩查效率。篩查問卷是一類簡潔、高效、經(jīng)濟的篩查工具，單獨使用或與肺功能檢查結(jié)合評估都能提高對COPD高危人群的篩查效果。目前多種COPD篩查問卷已廣泛應(yīng)用于臨床，但篩查效果仍然存在較大爭議［4］。本文對目前臨床常用的COPD篩查問卷進行綜述，評估其篩查效果的差異及適用人群等，為基層醫(yī)療機構(gòu)的COPD篩查工作提供依據(jù)。

1 CDQ問卷

Price等［5-6］設(shè)計的CDQ問卷（COPD diagnostic questinnaire）包含兩部分：（1）無COPD病史的吸煙人群篩查，即病例篩查；（2）有前期COPD病史的人群與哮喘的鑒別篩選。前者為臨床常用的COPD病例篩查問卷。設(shè)計者通過對來自英國亞伯丁和美國丹佛818例受試者的回收問卷進行分析，納入的受試者均有吸煙史，年齡超過40歲者通過肺功能檢查篩查COPD［5］。回歸分析發(fā)現(xiàn)吸煙強度、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、天氣對咳嗽的影響程度、非感冒咳痰、清晨咳痰、喘息次數(shù)及過敏史與COPD診斷相關(guān)；該問卷模型的靈敏度、特異度和受試者特征曲線（ROC）曲線下面積（AUC）分別為80%、72%和0.82［5］。在后續(xù)研究中，設(shè)計者在原評分系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，設(shè)計了雙分界點模型，受試者被劃分為低可能性人群（＜16.5分）、中可能性人群（16.5～19.5分）和高可能性人群（＞19.5分），其中，高可能性人群應(yīng)當接受肺功能檢測，中可能性人群在條件許可地區(qū)應(yīng)及時接受肺功能檢測；該預(yù)測模型的靈敏度和特異度分別為54%～82%和58%～88%［6］。CDQ問卷設(shè)計的初衷是為了排除不必要的肺功能測定，進而更加準確高效地診斷COPD，而不是作為COPD篩查工具。在臨床實踐中，發(fā)現(xiàn)該問卷尤其適用于基層醫(yī)療機構(gòu)篩查COPD；國際基層呼吸病聯(lián)盟（IPCRG）推薦將其作為基層醫(yī)療機構(gòu)對40歲以上吸煙人群進行COPD篩查時的工具，并建議得分超過16.5分時行肺功能檢查［7］。

但是，原始CDQ問卷設(shè)定的雙分界點模式，在后續(xù)研究中受到質(zhì)疑。Kotz等［8］對來自比利時和荷蘭的676例受試者進行CDQ問卷調(diào)查及肺功能檢測，發(fā)現(xiàn)CDQ診斷AUC僅為0.65。Kawayama等［9］的研究提示，分界值為16.5時，其靈敏度、特異度和AUC分別為94%、40%和0.79。Stanley等［10-11］對1 600余例受試者數(shù)據(jù)進行分析，結(jié)果顯示，CDQ問卷評分為16.5分時，靈敏度和特異度分別為80%和47%；以14.5作為分界值則可獲得91%的靈敏度，篩選出更多的潛在患者，但同時會導(dǎo)致35%的假陽性率，此時AUC為0.71。中國學者［12-14］研究提示，CDQ問卷評分以17分為分界值時，模型診斷COPD的靈敏度為88%～97%。張群等［15］對傳統(tǒng)CDQ問卷進行改進，增加了二手煙暴露、顆粒暴露、幼時慢性呼吸病史等因素，將靈敏度和特異度提高為83%和73%。

CDQ問卷在中國人群中應(yīng)用時，最佳分界值存在爭議。由于COPD應(yīng)早診早治，醫(yī)療衛(wèi)生資源充足地區(qū)可減小分界值，以獲得更高靈敏度，從而降低漏診率。

2 COPD-PS問卷

由Fernando設(shè)計的COPD-PS問卷（the selfscored COPD population screener questionnaire）是COPD的簡易篩查工具［16］，也是我國《COPD基層診療指南》推薦的篩查方法［17］。COPD-PS問卷設(shè)計簡單，僅包含5個項目，單項最高得分2分，得分越高，提示氣流受限可能越大。問卷設(shè)計來源人群為美國12個基層醫(yī)療點就診者，logistic分析模型AUC為0.89；問卷最佳分界值為5分時，陽性預(yù)測值為 86.4%［16］。

Tsukuya等［18］在日本2 300余例受試者中發(fā)現(xiàn)，COPD-PS問卷分界值為4分時，靈敏度、特異度和AUC為 67%、73%和 0.70。Sogbetun等［19］比較了5種COPD問卷的優(yōu)劣，發(fā)現(xiàn)COPD-PS問卷模型的AUC僅為0.62，略低于LFQ問卷（AUC＝0.66）和11-Q問卷（AUC＝0.63）的檢測效能。Kobayashi等［20］研究了該問卷在日本基層醫(yī)療機構(gòu)中的應(yīng)用價值發(fā)現(xiàn)，最佳分界值為5分時，AUC也僅為0.71。李俊等［21］探討了COPD-PS問卷在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示其靈敏度、特異度和AUC為 79%、64%和 0.81。韓丁［22］采用COPDPS對門診就診者進行問卷調(diào)查，也獲得了滿意的篩查效能（AUC＝0.84）。

COPD-PS問卷簡單、易操作。我國《COPD基層診療指南》建議受試者COPD-PS問卷評分≥5分時，行肺功能檢查。但該問卷條目少，影響篩查效能；未納入中國常見的粉塵顆粒及生物燃料暴露等風險因素；問卷預(yù)測模型對不同人群的預(yù)測效能差別較大，分界值的選擇尚無定論。盡管國內(nèi)研究報道有限，但COPD-PS問卷是目前我國基層醫(yī)療機構(gòu)中最常用的篩查工具。

3 COPD-SQ問卷

COPD-SQ問卷（COPD screening questionnaire）是周玉民等［23］基于社區(qū)來源的18 900例受試者數(shù)據(jù)設(shè)計而成，并以另一組受試者作為驗證集檢驗預(yù)測效果。COPD-SQ問卷包括7個項目，總分為38分。此問卷補充了中國人群常見的廚房生物燃料暴露這一危險因素。最佳分界值為16分時，logistic回歸構(gòu)建預(yù)測模型靈敏度、特異度和AUC分別為73%、78%和0.83，驗證隊列模型靈敏度、特異度和AUC分別61%、85%和0.81。此問卷對驗證集的預(yù)測效果與訓(xùn)練集相似，但以16分為分界值對驗證隊列靈敏度較低，漏檢率較高。

COPD-SQ根據(jù)中國受試者特征設(shè)計，國外研究較少。姚艷顏等［24］于2021年再次對3 811例受試者進行COPD-SQ問卷篩查效果評價，以16分為分界值時，其靈敏度、特異度和AUC分別為77%、76%和0.85；COPD-SQ篩查陽性者的COPD檢出率（45.8%）明顯高于全人群（21.1%）。韓丁等［22］研究了COPD-SQ對大型醫(yī)院門診就診人群中COPD患者的篩查能力，其靈敏度、特異度和AUC分別為71%、72%和0.80。

總之，COPD-SQ問卷是中國學者為中國人群設(shè)計的第1份COPD篩查問卷，有很好的應(yīng)用前景。但是該問卷在基層醫(yī)療機構(gòu)的應(yīng)用研究較少，且受試人群多來自廣東省，需要更多證據(jù)評價結(jié)論的外推性。

4 LFQ問卷

LFQ問卷（the lung function questionnaire）數(shù)據(jù)來源于美國第3次全國健康與營養(yǎng)檢查研究（NHANES-Ⅲ）。Yawn等［25］通過對387例自述患有慢性支氣管炎的40歲以上受試者的相關(guān)臨床數(shù)據(jù)進行l(wèi)ogistic回歸分析后構(gòu)建預(yù)測模型，最終納入年齡≥50歲、20年吸煙史、喘息、呼吸困難和咳痰5個項目，存在≥3項因素的受試者被判定為高風險群體，該預(yù)測模型診斷COPD的靈敏度、特異度和AUC分別為73%、58%和0.72。

LFQ問卷臨床研究較少在國內(nèi)開展，但COPD篩查高靈敏度受到國內(nèi)學界的廣泛關(guān)注。Hanania等［26］通過一項橫斷面研究對問卷進行改良，將二分類變量細分為有序多分類變量，得到更詳盡的評分模型，分界值被確定為18分。該問卷模型評分會隨著暴露因素增強而降低，與其他問卷相反，得分≤18被判定為氣流阻塞高風險人群。雖然18分界值沒有對應(yīng)最大約登指數(shù)，但其靈敏度高達83%，滿足高風險人群篩選需求。Spyratos［27］和Sogbetun等［19］等比較了多種問卷預(yù)測效能，發(fā)現(xiàn)以18分作為分界點時，LFQ靈敏度分別為74%和95%，AUC分別為0.78和0.66。2016年，日本Omori等［28］應(yīng)用該問卷比較了不同風險狀態(tài)的隊列之間COPD檢出率的差別，發(fā)現(xiàn)高風險組的檢出率顯著高于低風險組（26.9%vs0.9%）。2021年印度Jarhyan等［29］嘗試將LFQ用于農(nóng)村隊列篩查，顯示LFQ問卷模型診斷COPD的靈敏度和特異度均為79%，對慢阻肺氣流受限嚴重度分級（GOLD肺功能分級）為Ⅱ級患者檢出率可達78%，對Ⅲ級和Ⅳ級患者檢出率分別為82%和100%，表現(xiàn)出準確而高效的篩查效能。目前中國對LFQ問卷篩查效力的研究很少，韓丁等［22］的多問卷比較研究顯示，LFQ問卷診斷COPD的靈敏度為85%，AUC為0.75，綜合效果略低于COPD-PS。

因此，LFQ問卷有分界值統(tǒng)一度高且靈敏度較高的優(yōu)點，即使在AUC不理想的情況下依然能保證篩查的低漏檢率，用于肺功能檢查前篩查有較大優(yōu)勢。但有關(guān)該問卷在國內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)中預(yù)測效力的研究鮮見報道，且該問卷未考慮香煙以外的顆粒物暴露對COPD的影響，亟需開展相關(guān)研究以證明其對于我國人群的篩查效果。

5 CAPTURE問卷

CAPTURE問卷（COPD assessment in primary care to identify undiagnosed respiratory disease and exacerbation risk）由Martinez等［30］開發(fā)，納入了美國基礎(chǔ)醫(yī)療診所186例COPD患者及160例對照志愿者。Martinez等［30］通過隨機森林算法對變量進行篩選，最終形成的CAPTURE問卷含有5個項目：（1）是否在含有污染的空氣環(huán)境，或在煙霧/二手煙/粉塵環(huán)境中居住或工作；（2）呼吸狀況是否會受季節(jié)、天氣、空氣質(zhì)量改變的影響；（3）呼吸狀況是否會影響體力勞動；（4）與同齡人相比是否更易疲勞；（5）在過去的12個月內(nèi)因感冒、支氣管炎、肺炎等導(dǎo)致請假休息次數(shù)。問卷總評分為6分，分界值為2分，對應(yīng)的靈敏度和特異度分別為96%和44%。研究者建議評分為0～1的受試者可不接受后續(xù)檢查，2～4分的受試者應(yīng)結(jié)合呼氣峰流速（peak expiratory flow,PEF）檢查結(jié)果，綜合判斷是否接受肺功能檢查。該問卷聯(lián)合PEF進行篩查時，靈敏度和特異度可達90%和93%，篩查效能優(yōu)于前述其他問卷。

Quezada等［31］對西班牙受試者進行CAPTURE問卷篩查，研究顯示其診斷COPD的靈敏度為100%，特異度為62%～70%，AUC為0.93。鑒于CAPTURE問卷優(yōu)良的篩查能力，Leidy等［32］進一步分析其對FEV1/Pred為60%～80%的輕中度COPD患者的篩查能力，結(jié)果顯示靈敏度和特異度分別為 88%和 84%。Pan等［33-34］基于我國基層醫(yī)療機構(gòu)開展了的大型多中心研究，評估了CAPTURE、CDQ和COPD-SQ的篩查效果，結(jié)果顯示3種問卷的篩查效果都較差，靈敏度分別為55%、52%、55%，這與其他前期研究結(jié)果不相符合。由于CAPTURE問卷發(fā)布時間較短，國內(nèi)人群研究有限，篩查效果有待進一步驗證。

6 其他問卷

6.1 VAFOSQ問卷VAFOSQ問卷（veterans airflow obstruction screening questionnaire） 由Sogbetun等［35］設(shè)計，最初用于美國退伍軍人的COPD篩查。設(shè)計者對825例受試者臨床數(shù)據(jù)進行最優(yōu)集回歸分析，并建立預(yù)測模型，問卷納入7個項目，共計38分；分界值為25分時，訓(xùn)練集AUC為0.72，驗證集靈敏度和特異度分別為72%和44%。

6.2 11 -Q問卷11-Q由日本Kida等［36］設(shè)計，含有11個項目，涉及吸煙史、年齡、咳嗽咳痰狀況、喘息狀況、呼吸困難狀況、心悸狀況、夜間呼吸困難、童年時肺部疾病史、家族哮喘史、粉塵接觸史、體質(zhì)指數(shù)是否過重或過輕。問卷的問題設(shè)置全面，分界值為5分時靈敏度、特異度和AUC分別為67%、77%和0.70，外部驗證顯示其靈敏度及特異度分別為97%和9%［19］。由于問卷含較多主觀量表型問題，故需進行信度檢驗，結(jié)果提示問卷Cronbachα系數(shù)為0.867，表明問卷具備良好的一致性［36］。該問卷的使用范圍多在日本，暫未見國內(nèi)研究報道。

6.3 PUMA問卷PUMA問卷設(shè)計來源于拉丁美洲的PUMA研究［37］，通過數(shù)據(jù)分析總結(jié)了7個預(yù)測因子。評分模型的分界值為5分時，COPD預(yù)測靈敏度和特異度分別為74%和65%。目前，該問卷多在拉美地區(qū)使用，外部驗證研究較少［38］，檢驗?zāi)芰驮O(shè)計背景限制了其在我國基層醫(yī)療機構(gòu)的推行。

6.4 COPD-MH問卷本團隊參考國內(nèi)外篩查問卷，結(jié)合上海市閔行區(qū)人群特征，自主設(shè)計了COPD-MH篩查問卷。通過對上海市閔行區(qū)江川街道及周邊地區(qū)40 歲以上居民進行問卷調(diào)查及肺功能檢測發(fā)現(xiàn)，COPD-PS、COPD-SQ、COPD-MH問卷最佳分界值分別為4分、16分、7分，AUC均超過0.5，COPD-MH問卷靈敏度優(yōu)于COPD-PS和COPD-SQ問卷。性別分層分析發(fā)現(xiàn)COPD-MH對男性的最佳界值為7分（靈敏度80.77%），女性的最佳界值為5分（靈敏度77.5%）。研究結(jié)果提示自主設(shè)計的COPD-MH問卷對女性診斷效率更高，且根據(jù)性別確定截斷值時，能獲得更高的靈敏度。但是，該研究成果尚待發(fā)表及驗證。

7 我國基層COPD問卷篩查現(xiàn)狀

目前，COPD問卷在我國基層的應(yīng)用及研究存在以下問題：（1）缺少針對我國基層人群的COPD篩選問卷。COPD-SQ是唯一以中國社區(qū)人群數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)設(shè)計的篩查問卷，但篩查效能和分界值不穩(wěn)定，且缺少大型多中心研究評估可行性。COPD-PS、CDQ問卷等國外學者設(shè)計的篩查問卷，常遺漏生物燃料等在中國常見的危險因素，且受到人種、地區(qū)、經(jīng)濟水平、受教育程度等因素的影響，導(dǎo)致在我國基層醫(yī)療機構(gòu)使用時出現(xiàn)篩查效能下降、分界值不定等情況。（2）缺少大型多問卷比較研究?，F(xiàn)有研究之間因地域、經(jīng)濟水平、隊列人群等固有差異而存在異質(zhì)性，難以直接比較不同問卷的篩選效能。因此需要開展多問卷比較研究，增強不同問卷之間的可比性。（3）缺少多階梯的篩查策略。目前各問卷篩查策略基本為“問卷-肺功能檢查”或“問卷＋呼氣峰流速檢測序貫肺功能檢查”二級結(jié)構(gòu)。但是，COPD-6和呼氣峰流速儀等簡易的肺功能評估儀器如何與問卷篩查相結(jié)合尚待探討。Martinez等［30］設(shè)計的CAPTURE問卷構(gòu)建了“問卷-呼氣峰流速-肺功能檢查”三級篩查策略，可在減少工作量的同時保證篩查效能，設(shè)計具有借鑒意義。（4）缺少更高級別的循證證據(jù)。臨床決策依賴于大量循證醫(yī)學證據(jù)，Schnieders等［39］對COPD篩查問卷研究進行系統(tǒng)綜述和薈萃分析，較好地總結(jié)了各問卷的優(yōu)劣，但各種問卷對我國人群篩查的篩查效果尚缺少薈萃分析。

綜上所述，基層醫(yī)療機構(gòu)是早期COPD患者篩查的重要環(huán)節(jié)。只有切實有效地提高社區(qū)人群COPD的篩查效率，才能更好地保障患者健康、降低死亡率、改善生活質(zhì)量，從而降低全社會的經(jīng)濟負擔。我國COPD篩查問卷的研究仍顯不足，主要體現(xiàn)在問卷設(shè)計不足、國外問卷的適用性研究不足、問卷多維應(yīng)用策略設(shè)計不足等方面。我國學者研制的COPD-SQ問卷具備良好的潛在應(yīng)用前景，但研究人群來源可能限制其推廣。最早設(shè)計的CDQ問卷和COPD-PS預(yù)測效果已被多項外部研究證實，因此被指南推薦為我國基層醫(yī)療機構(gòu)人群的首選篩選工具。CAPTURE問卷具備優(yōu)秀的篩查效能，其高靈敏度和高特異度的特點值得重視，建議盡快開展國內(nèi)研究對其國內(nèi)應(yīng)用效果進行評估。大范圍的公共衛(wèi)生課題需要大額資金投入，建議由衛(wèi)生行政部門牽頭，科學分配經(jīng)費、合理調(diào)配人力資源，進而開展多中心研究，同時對COPD-PS、COPD-SQ、CDQ、CAPTURE等問卷在國內(nèi)社區(qū)人群COPD篩查中的應(yīng)用進行多維度探討，為臨床決策提供依據(jù)，確定最佳基層篩查策略。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。