經(jīng)陰道超聲診斷宮腔粘連：Meta分析

馬 強(qiáng)，儲昭陽，張 霞，朱向明

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院超聲科，安徽 蕪湖 241001)

宮腔粘連(intrauterine adhesions, IUA)主要表現(xiàn)為月經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)，現(xiàn)已成為育齡期女性反復(fù)流產(chǎn)及繼發(fā)不孕的重要原因[1]，又稱子宮腔粘連綜合征(Asherman syndrome, AS)，近年患病率不斷增長[2]。臨床診斷IUA的主要方式有子宮輸卵管造影(hysteron salpingography, HSG)、宮腔鏡(hysteroscope, HS)、MRI及經(jīng)陰道超聲(transvaginal ultrasound, TVUS)等，HS是臨床診斷IUA的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。經(jīng)陰道二維超聲(transvaginal two-dimensional ultrasound, 2D-TVUS)因漏診率較高而受到質(zhì)疑，但近年經(jīng)陰道三維超聲(transvaginal three-dimensional ultrasound, 3D-TVS)的發(fā)展彌補(bǔ)了2D-TVUS無法觀察子宮冠狀面的劣勢，可清晰顯示宮腔[4]，提升了IUA的診斷效能，可更準(zhǔn)確地觀察宮腔內(nèi)粘連與破壞程度[5]。本研究觀察2D-TVUS與3D-TVUS診斷IUA的價值。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 計算機(jī)搜索中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、OVID、Medline、SinoMed、PubMed、Cochrane library、Embase等數(shù)據(jù)庫，搜集2D-TVUS與3D-TVUS診斷IUA研究，檢索時間為建庫至2020年2月27日。中文檢索詞包括子宮、宮腔粘連、Asherman綜合征、超聲診斷、經(jīng)陰道超聲及經(jīng)陰道三維超聲等；英文檢索詞為Intrauterine adhesions、Asherman syndrome、Utransound及Transvaginal ultrasound等。

1.2 文獻(xiàn)選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①同時采用2D-TVUS、3D-TVUS診斷IUA的前瞻性或回顧性研究；②所有受檢者均經(jīng)“金標(biāo)準(zhǔn)”HS確診；③可提取完整四格表數(shù)據(jù)，包括真陽性(true positive，TP)、真陰性(true negative， TN)、假陽性(false positive， FP)及假陰性(false negative， FN)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①樣本量>200例或<30例；②研究內(nèi)容不符或重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2名研究人員獨(dú)立完成后再對結(jié)果進(jìn)行討論與交叉比對，意見不一時提請第3名研究人員協(xié)助。初步檢索出相關(guān)文獻(xiàn)1 562篇，根據(jù)標(biāo)題篩除明顯無關(guān)者，進(jìn)一步閱讀摘要和全文，納入19篇定量Meta分析研究，見圖1；提取文獻(xiàn)中基礎(chǔ)資料信息，如第一作者、發(fā)表年份、平均年齡和四格表數(shù)據(jù)及可能影響文獻(xiàn)異質(zhì)性或發(fā)表偏倚的關(guān)鍵性因素，必要時聯(lián)系作者獲取相關(guān)信息。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

1.4 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險評價 由2名研究人員采用Cochrane手冊中的診斷性研究質(zhì)量評價工具QUADAS-2獨(dú)立評價納入文獻(xiàn)質(zhì)量，有分歧時提請第3名研究人員協(xié)助解決。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用Meta-Disc 1.4行Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)，分析有無閾值效應(yīng)；以Stata 16.0軟件處理納入文獻(xiàn)，得出Q值及I2，進(jìn)行異質(zhì)性分析。分析異質(zhì)性來源，計算敏感度(sensitivity, SEN)、特異度(specificity, SPE)、陽性似然比(positive likelihood ratio, PLR)、陰性似然比(negative likelihood ratio, NLR)及診斷比值比(diagnostic odds ratio, DOR)，繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線，并計算曲線下面積(area under the curve, AUC)。繪制Deek’s漏斗圖，觀察各組數(shù)據(jù)是否對稱分布，P<0.05為納入文獻(xiàn)無發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 閾值效應(yīng) 文獻(xiàn)基本信息見表1。 2D-TVUS和3D-TVUS的Spearman相關(guān)系數(shù)分別為0.066(P=0.789)、-0.092(P=0.709)，提示異質(zhì)性來源于非閾值效應(yīng)。

表1 19篇采用2D-TVUS、3D-TVUS診斷IUA文獻(xiàn)基本信息

2.2 偏倚風(fēng)險評估 文獻(xiàn)多為低風(fēng)險，僅部分患者選擇等評分指標(biāo)存在高風(fēng)險偏倚，即本研究納入的文獻(xiàn)偏倚度偏小，見圖2

圖2 19篇納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險評估

2.3 異質(zhì)性檢驗(yàn)和敏感性分析 2D-TVUS與3D-TVUS診斷IUA敏感度與特異度的I2值均>50%(圖3)，提示存在顯著異質(zhì)性，需要進(jìn)一步處理。剔除離群值較大的文獻(xiàn)[16,22,24]后再次進(jìn)行敏感度分析，I2仍>50%，說明異質(zhì)性并非來自單項(xiàng)研究，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型對納入研究進(jìn)行Meta分析和亞組分析。

圖3 敏感度、特異度森林圖 A.2D-TVUS； B.3D-TVUS

2.4 Meta回歸與亞組分析 將文獻(xiàn)按發(fā)表年份、平均年齡、總例數(shù)、宮腔操作史等協(xié)變量分組進(jìn)行亞組分析及Meta回歸分析(表2)，觀察異質(zhì)性來源，發(fā)現(xiàn)3D-TVUS對于既往有宮腔操作史或年齡偏大患者的診斷敏感度更高(P=0.02)。

表2 19篇采用2D-TVUS、3D-TVUS診斷IUA文獻(xiàn)的Meta回歸結(jié)果匯總

2.5 Meta分析結(jié)果與發(fā)表偏倚 不同檢查方法對于IUA的診斷效能見表3。3D-TVUS診斷IUA的SEN、SPE和DOR均高于2D-TVUS。2D-TVUS、3D-TVUS的工作曲線下面積(AUC)分別為0.77、0.92(圖4)；另單獨(dú)分析兩者聯(lián)合診斷效能，通過敏感性分析發(fā)現(xiàn)刪除一篇文獻(xiàn)[22]，異質(zhì)性消除(<0.001),因此剔該文獻(xiàn)后繪制SROC曲線(圖4)，并得出AUC為 0.93。Deek漏斗圖(圖5)顯示2D-TVUS和3D-TVUS各項(xiàng)納入基本對稱分布在回歸線兩側(cè)，且2D-TVUS(P=0.94)、3D-TVUS(P=0.19)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示納入文獻(xiàn)發(fā)表偏倚較低。

表3 不同檢查方法對于IUA的診斷效能

圖4 ROC曲線 A.2D-TVUS； B.3D-TVUS； C.2D-TVUS+3D-TVUS

圖5 漏斗圖 A.2D-TVUS； B.3D-TVUS

3 討論

子宮內(nèi)膜基底層由于各種原因受到創(chuàng)傷后，子宮內(nèi)膜上皮被纖維組織替代而導(dǎo)致IUA[25]，進(jìn)而引發(fā)一系列癥狀。2D-TVUS和3D-TVUS對于篩查IUA具有積極意義，目前3D-TVUS越來越多地用于診斷子宮疾病，通過重建技術(shù)彌補(bǔ)了2D-TVUS的缺陷，可顯示出兩側(cè)宮角及子宮內(nèi)口內(nèi)膜，診斷效能更高[26]，還能提供清晰的子宮腔全景圖像，并以定量方式診斷粘連程度，為更深入研究手術(shù)治療IUA及有效管理奠定了基礎(chǔ)[27]。目前尚無普遍適用的IUA分類系統(tǒng)。3D-TVUS可準(zhǔn)確顯示IUA疑似患者的粘連和腔體損害程度，故可依據(jù)3D-TVUS對宮腔粘連程度進(jìn)行分類[26]。單3D-TVUS對子宮腔某些較深部位顯示不清，并受節(jié)育器影響[11]，且與操作醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。

本研究納入19項(xiàng)相關(guān)研究、共1 614例疑似IUA病例。Meta分析結(jié)果表明，2D-TVUS、3D-TVUS和二者聯(lián)合的AUC分別為0.77、0.92和0.93，3D-TVUS診斷效能高于2D-TVUS，與黃金露等[28]的結(jié)果一致。各項(xiàng)研究中診斷效能均以二者聯(lián)合為最高，與本Meta分析結(jié)果一致。

Meta回歸及亞組分析結(jié)果表明3D-TVS敏感度的異質(zhì)性與宮腔操作史密切相關(guān)，既往有一或多次流產(chǎn)史及其他宮腔操作史患者子宮粘連患病率更高。另外，異質(zhì)性可能與文獻(xiàn)質(zhì)量、是否使用盲法及醫(yī)師診斷水平差異有關(guān)。

本研究的局限性：①納入文獻(xiàn)均來自中國，只能反映國內(nèi)相關(guān)狀況；②部分文獻(xiàn)質(zhì)量偏低，導(dǎo)致存在發(fā)表偏倚可能；③納入聯(lián)合診斷IUA文獻(xiàn)較少，統(tǒng)計結(jié)果可能會存在一定誤差。

綜上，作為一種非侵入性、便利、可廣泛應(yīng)用的診斷方法，TVUS對于IUA具有良好診斷價值，適用于體檢、篩查疑似病例以及不耐受其他檢查的高?；颊?；且可指導(dǎo)后續(xù)治療[29]及隨訪[30]。