數(shù)字化掃描聯(lián)合椅旁切削技術(shù)在后牙微創(chuàng)粘接性修復(fù)中的應(yīng)用效果評價

邱冰妍 于皓 江磊 林泓磊 陳潤

一直以來，后牙區(qū)的大面積牙體缺損通常采用全冠、樁核冠。然而全冠、樁核冠修復(fù)要進一步磨除剩余的牙體組織，降低了牙體的抗力形，這對于修復(fù)的遠期成功率存在隱患。并且，樁核冠修復(fù)還需要視根管治療情況而定，彎曲細小根曲、鈣化根管等情況則無法實施。同等情況下，嵌體和高嵌體因其保留了更多的剩余牙體，對剩余牙體抗力影響小而越來越受到重視[1]。同時，隨著材料學(xué)的發(fā)展，陶瓷修復(fù)體可以提供更好的機械性能及美觀性[2]。基于陶瓷材料，嵌體和高嵌體可以實現(xiàn)仿真仿生修復(fù)，通過微創(chuàng)甚至無創(chuàng)的牙體預(yù)備，以盡可能地實現(xiàn)牙體缺損的類天然牙復(fù)制[3]。隨著近年來，數(shù)字化掃描技術(shù)和CAD/CAM技術(shù)的發(fā)展，椅旁即刻修復(fù)已逐漸應(yīng)用于臨床。因此，本研究旨在應(yīng)用數(shù)字化掃描聯(lián)合椅旁切削技術(shù)在后牙微創(chuàng)粘接性修復(fù)，并隨訪，以評價其臨床應(yīng)用效果。

1 材料與方法

1.1 材料與設(shè)備

椅旁CAD/CAM系統(tǒng)(西諾德公司，德國)； 流動樹脂(生產(chǎn)批號： NC21220)、Universal single bond(生產(chǎn)批號： 7209374)、Z350復(fù)合樹脂(生產(chǎn)批號： NC00895)、光固化燈(3M公司，美國)； 圈形成形片(Kerr公司，美國)； IPS e.max CAD瓷塊、Variolink N樹脂水門汀(生產(chǎn)批號： Y25621)(IvoclarVivadent公司，列支敦士登)； 橡皮障(康特公司，瑞士)。

1.2 研究對象

2018 年6 月～2018 年12 月，就診于福建醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院修復(fù)科患者，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)得到42 個入選病例，其中男20 名，女22 名，共58 顆患牙，其中前磨牙19 顆，磨牙39 顆，活髓牙10 顆，死髓牙48 顆，患者年齡25～62 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)： (1)此前有過全冠或樁核冠修復(fù)經(jīng)歷者； (2)后牙體大面積缺損>1/3面，<2/3面，缺損位于齦上，或者缺損位于齦下，經(jīng)牙齦修整后可暴露牙體邊緣者； (3)患牙為活髓牙或經(jīng)過完善根管治療，無明顯主觀癥狀； (4)口腔衛(wèi)生狀況良好，患牙牙周良好，松動度<1； (5)同一患者一次修復(fù)不超過3 顆患牙； (6)患者知情同意。

1.3 牙體預(yù)備

牙體預(yù)備的原則是盡可能多地保留健康的牙體組織，最大限度保留殘余牙體的抗力形，牙體缺損大者改變傳統(tǒng)的鑲嵌洞型為開放洞型?；钏柩谰诰植柯樽硐滦醒荔w預(yù)備。對于齦上的牙體缺損，上橡皮障，去(齲)暫封物，酒精棉球擦拭清理窩洞，吹干，以小棉棒醮3M通用型粘接劑反復(fù)涂抹窩洞15 s，光固化20 s，用3M流動樹脂聯(lián)合充填樹脂優(yōu)化洞型結(jié)構(gòu)，找平底壁以及去軸壁倒凹，光固化20 s，精修窩洞；對于齦下缺損的牙體，先去(齲)暫封物，局麻下電刀修整牙齦暴露健康的牙體邊緣，止血，上橡皮障，然后患牙放置圈形成形片，酒精棉球擦拭清理窩洞，吹干，以小棉棒醮3M通用型粘接劑反復(fù)涂抹窩洞15 s，光固化20 s，3M流動樹脂和充填樹脂聯(lián)合進行齦壁提升至齦上1～2 mm，再用3M流動樹脂聯(lián)合充填樹脂優(yōu)化洞型結(jié)構(gòu)，找平底壁以及去軸壁倒凹，光固化20 s，精修窩洞。

1.4 數(shù)字化掃描

清理預(yù)備體，吹干，西諾德椅旁數(shù)字化掃描儀口掃，建立以患者名字命名的文件，選擇牙位、修復(fù)體類型及研磨材料，開始采集工作側(cè)上下頜牙頰舌(腭)及面數(shù)據(jù)，以及最大牙尖交錯位的圖像數(shù)據(jù)，建立患者數(shù)據(jù)資料。

1.5 數(shù)字化設(shè)計

掃描完成后，在放大的狀態(tài)下描繪修復(fù)體的邊緣線，根據(jù)所繪制的邊緣線，系統(tǒng)自動生成修復(fù)體，在此基礎(chǔ)上調(diào)整修復(fù)體外形，咬合調(diào)整至輕接觸狀態(tài)，鄰接關(guān)系調(diào)整至稍偏緊的狀態(tài)。設(shè)計完成后，根據(jù)患牙的顏色選擇適合的瓷塊安裝，計算機連接銑床指導(dǎo)研磨。

1.6 修復(fù)完成

研磨后的修復(fù)體，磨除瓷鑄道，口內(nèi)試戴，如不能順利就位做必要的調(diào)磨，就位后檢查邊緣完整性和鄰面接觸。試戴后超聲清潔，回爐燒結(jié)上釉，自然冷卻至室溫。使用義獲嘉Variolink N雙固化粘接樹脂粘接，修復(fù)體表面以氫氟酸處理20 s，沖洗吹干，涂布Monobond，牙面以磷酸酸蝕30 s，涂Syntac牙本質(zhì)牙釉質(zhì)粘接劑，涂布Helibond，選擇高稠度催化劑與相應(yīng)的基質(zhì)等量調(diào)拌用于最終的粘接。檢查咬合，調(diào)拋光，完成修復(fù)。

1.7 評價

記錄治療耗時：從操作開始到修復(fù)完成需要時間。修復(fù)完成后患者的體驗評價，與之前傳統(tǒng)冠修復(fù)體驗相比較，本次就診體驗是否滿意？如滿意請給出1～3 個滿意的原因；如不滿意請給出1～3 個不滿意的原因。修復(fù)完成即刻和修復(fù)1 年后復(fù)查，根據(jù)改良的美國公共衛(wèi)生協(xié)會 (USPHS)評價標(biāo)準(zhǔn)進行評價，評價項目及分級標(biāo)準(zhǔn)如下(Alpha、Bravo、Charlie 等級，簡稱A、B、C)。

1.8 評價指標(biāo)

(1)外形: A、外形正確;B、外形不正確，外形突度不足或過突，接觸點松; C、修復(fù)體有缺陷，牙本質(zhì)或基底材料暴露，無鄰接觸點; (2)邊緣適合性:A、非常密合，探不到間隙;B、探針可探及間隙但牙體組織無暴露; C、邊緣有破裂或充填材料脫落; (3)顏色匹配性:A、顏色匹配;B、不匹配，但在可接受范圍; C、變色嚴(yán)重或顏色不能接受; (4)邊緣染色:A、邊緣無染色;B、邊緣有染色但局限; C、明顯的邊緣染色，深入牙體; (5)固位: A、固位良好; B、松動，但仍然存在;C、修復(fù)體脫落; (6)牙齦健康:A、牙齦組織完好;B、牙齦輕度充血;C、牙齦炎癥; (7)繼發(fā)齲:A、無;B、有。為保證結(jié)果的一致性，所有評價均由同一醫(yī)師完成。

1.9 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 18.0對計數(shù)資料進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2 結(jié) 果

42 名患者椅旁修復(fù)耗時最短72 min，最長205 min，平均每個病例99.5 min，平均每個修復(fù)體耗時72.1 min。

42名患者的主觀體驗評價結(jié)果，有41 名患者給出滿意的評價(97.62%)。38 名患者反饋的原因是一次就診解決問題； 8 名患者給出的原因是更舒適，沒有托盤和印模材料進入口腔； 3 名患者反饋的原因是更有科技感，時尚感。只有1 名患者沒有反饋是否滿意，但是反饋的信息顯示患者對整個就診的流程滿意，但對于修復(fù)體的遠期的效果產(chǎn)生隱約的擔(dān)憂。

42 名患者修復(fù)1 年后均按時回訪，其中有1 名患者出現(xiàn)了刺激痛，經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)是患牙頰側(cè)頸部出現(xiàn)了楔狀缺損引起的刺激痛，給予相應(yīng)的處理后癥狀消失。此外，有3 顆修復(fù)體存在食物嵌塞。根據(jù)改良的USPHS評價標(biāo)準(zhǔn)對回訪病例進行評價。評價結(jié)果見表1。結(jié)果顯示，修復(fù)完成即刻，除了牙齦健康這項指標(biāo)，其他所有評價指標(biāo)有90%以上都達到了A級標(biāo)準(zhǔn)，修復(fù)體使用1 年后，修復(fù)體外形、邊緣適合性、固位及繼發(fā)齲這四項指標(biāo)未產(chǎn)生變化；邊緣染色達A級56 顆(96.55%)，較修復(fù)完成即刻下降2 顆；顏色匹配性達A級56顆(96.55%)，較修復(fù)完成即刻上升1 顆，以上指標(biāo)，修復(fù)完成即刻和修復(fù)完成1 年后的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。修復(fù)完成1 年后,牙齦健康達A級55 顆(94.87%)，3 顆為B級(5.13%)，與修復(fù)完成即刻A級38 顆(65.52%)，3 顆為B級(34.48%)相比，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 修復(fù)完成即刻與1 年后復(fù)診評價指標(biāo)對比 [n(%)]

3 討 論

數(shù)字化掃描聯(lián)合椅旁切削技術(shù)開展即刻修復(fù)相比傳統(tǒng)的修復(fù)技術(shù)，其最大的優(yōu)點就是快速高效，減少患者就診次數(shù)，一次就診就能完成修復(fù)。在本研究中，平均完成單顆修復(fù)體耗時72.1 min，平均完成每個病例耗時99.5 min。而傳統(tǒng)的修復(fù)體在制取印模后一般需要1 周的時間才能復(fù)診完成修復(fù)。此外，對醫(yī)生來說，減少了制取印模和制作暫時修復(fù)體的步驟，節(jié)省了更多的椅旁時間。

為了更全面的評價數(shù)字化掃描聯(lián)合椅旁切削技術(shù)的臨床應(yīng)用，我們也對患者的體驗作了簡單的調(diào)查。患者的體驗評價普遍是滿意的，滿意的原因集中在一次就診解決問題、更舒適，沒有托盤和印模材料進入口腔以及更有科技感，時尚感這三個方面。只有1名患者表達了對修復(fù)長期效果的隱憂。從患者的反饋信息來看，患者們是歡迎這種修復(fù)技術(shù)的，尤其是本研究的對象均有傳統(tǒng)修復(fù)經(jīng)歷，因此他們的體驗評價更具有代表性。

本研究使用的全瓷材料是IPSe.max CAD瓷塊，為含二硅酸鋰的可切削玻璃陶瓷，其中二硅酸鋰體積分數(shù)為40%，瓷塊能夠輕易研磨，強度約150 MPa，燒結(jié)之后體積分數(shù)達70%，瓷塊的強度提至360 MPa以上，在燒結(jié)的同時瓷塊的色相、明度和彩度也發(fā)生改變[4]。成形之后的e.max全瓷修復(fù)體與傳統(tǒng)金屬烤瓷牙或二氧化鋯全瓷修復(fù)體相比較，更不容易破裂，對頜牙的磨耗更小[5]。該瓷塊可被5%氫氟酸酸蝕，配合樹脂粘接劑，可與牙體組織達到30～40 MPa的較高粘接強度。有學(xué)者報道采用最小咬合面厚度為0.8 mm的e.max全瓷高嵌體設(shè)計，經(jīng)過6 個月負載，未出現(xiàn)折斷、破裂等現(xiàn)象[6]。本研究中，修復(fù)體在經(jīng)過1年的使用后，未出現(xiàn)松動、脫落，也未出現(xiàn)崩裂現(xiàn)象。

早期，嵌體、高嵌體因其邊緣線長，以及全瓷材料的強度較弱，并且粘接技術(shù)不成熟等因素，導(dǎo)致其使用受限。近年來，隨著CAD/CAM技術(shù)的不斷成熟，高強度的樹脂粘接劑以及高強度的全瓷材料的出現(xiàn)，全瓷嵌體及高嵌體在口腔臨床得到大量推廣。同時，微創(chuàng)修復(fù)理念(mini-invasive therapy concept)也逐漸被行業(yè)所接受，針對后牙的嚴(yán)重牙體缺損的全冠修復(fù)逐漸減少，嵌體/高嵌體修復(fù)逐漸增加，特別是損及2 個以上牙尖的后牙嚴(yán)重牙體缺損病例，逐漸用高嵌體取代全冠修復(fù)[7]。與全冠修復(fù)和樁核冠修復(fù)相比，嵌體和高嵌體可以更好地保存基牙的牙體組織，但是傳統(tǒng)的嵌體及高嵌體的牙體預(yù)備仍需要去除牙體的薄壁弱尖，消除窩洞軸壁的倒凹，這無形中也一定程度上削弱了剩余牙體的抗力形。根據(jù)Rocca等[8]給出的操作指南，本研究以“最小損害牙科”理念指導(dǎo)牙體預(yù)備。為了達到最少牙體磨除，本研究中，我們對窩洞實施了即刻牙本質(zhì)封閉，此外以流動樹脂聯(lián)合充填復(fù)合樹脂優(yōu)化洞型結(jié)構(gòu)，找平底壁以及消除軸壁倒凹，并且對部分病例進行了齦壁提升。這樣可以盡可能多保留健康牙體組織，而且一定程度上可以控制窩洞深度，避免過深的洞型對粘接樹脂固化的影響[1]。流動樹脂及復(fù)合樹脂具有較低的彈性模量，許多學(xué)者都強調(diào)了在修復(fù)結(jié)構(gòu)中加入這層彈性結(jié)構(gòu)的重要性，可以補償收縮應(yīng)力并起到吸收應(yīng)力的作用[9]。齦壁提升是由Dietschi等[1]提出，將處于齦溝內(nèi)的窩洞頸部邊緣提升至齦上，這有利于保存牙體組織、改善印模制取、粘接處理、邊緣的清潔拋光及修復(fù)體適合性等多方面。值得注意的是，受張口度影響，口內(nèi)掃描的深度受到限制。而當(dāng)齦壁提升后，原本深的邊緣位置提升到齦緣上方，數(shù)字化掃描就會相應(yīng)變得簡單，精度也得到提升，并且能夠更好隔離唾液或血液[10]。

本研究所有修復(fù)體在正常行使功能1 年后復(fù)診，根據(jù)改良的USPHS評價標(biāo)準(zhǔn)，評價結(jié)果顯示修復(fù)體外形、邊緣適合性、固位及繼發(fā)齲這四項指標(biāo)相較于基線保持不變。顏色匹配性達A級56 顆，與基線相比上升1 顆，這是由于該患者平時有飲茶吸煙的習(xí)慣，因此與口內(nèi)其他牙齒一樣，修復(fù)體表面出現(xiàn)了煙斑茶斑。邊緣染色達A級56 顆，與基線相比下降2 顆。邊緣染色的這2 顆均存在食物嵌塞，邊緣染色評級為B。牙齦健康評級達A級55 顆，與基線相比上升17 顆，還有3 顆為B級。雖然經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)分析修復(fù)完成1 年后與基線的牙齦健康之間的差異有顯著性(P<0.05)，但這是由于上橡皮障、放置圈形成形片以及去除殘余粘接劑等因素造成的，有的病例還對牙齦進行了修整，因此導(dǎo)致修復(fù)完成即刻時牙齦健康評級A級才38 顆，B級20 顆。 而1 年后，牙齦健康評級為B的3 顆患牙均存在食物嵌塞，導(dǎo)致局部牙齦充血，對患者給予了口腔衛(wèi)生指導(dǎo)?？傮w上看，1 年后，各項評價指標(biāo)評級達A者均在94%以上，各項性能指標(biāo)表現(xiàn)良好。

本研究中，改良的USPHS評價標(biāo)準(zhǔn)有7 個指標(biāo)，其中邊緣適合性因其與固位、邊緣染色、牙齦健康及繼發(fā)齲這些指標(biāo)密切相關(guān)，顯得尤為重要。評價結(jié)果顯示，修復(fù)完成即刻和修復(fù)完成1 年后邊緣適合性A級均為91.38%。其他學(xué)者的研究也報道了優(yōu)良的邊緣適合性[6，11-12]，可見數(shù)字化掃描聯(lián)合椅旁切削技術(shù)制作的修復(fù)體的邊緣適合性是可靠的。Oz等[13]的研究也證實了這一點，體外研究中，數(shù)字化掃描聯(lián)合椅旁切削技術(shù)制作的全瓷修復(fù)體的邊緣適合性要優(yōu)于熱壓鑄工藝制作的全瓷修復(fù)體。本研究中修復(fù)體邊緣適合性評級高的原因可能還有以下兩點： (1) 部分病例進行了齦壁提升，有利于提高掃描精度，從而提高邊緣適合性； (2)修復(fù)體邊緣線的繪制是由進行牙體預(yù)備的醫(yī)師親自繪制，而且在放大圖像的基礎(chǔ)上進行，不易出錯，從而保證了邊緣適合性的精度。

近年來，有許多學(xué)者報道了CAD/CAM全瓷修復(fù)體臨床應(yīng)用情況，如：馬紅梅等[6]的研究顯示經(jīng)過6 個月的負載，90%以上的玻璃陶瓷修復(fù)體各項指標(biāo)均達到A級；于海悅等[11]采用CAD/CAM技術(shù)制作VITA Mark II高嵌體修復(fù)磨牙大面積牙體缺損，經(jīng)過18 個月隨訪，修復(fù)成功率達98%，出現(xiàn)3 例脫落，2 例修復(fù)體折裂。國外學(xué)者Otto等[14]報道了VITA長石質(zhì)陶瓷嵌體、高嵌體10 年成功率90.4%。Hickel等[15]的一項研究表明，全瓷高嵌體的年失敗率與全瓷冠無明顯區(qū)別，并可提高剩余牙體組織強度，適應(yīng)證范圍甚至超過了全冠。以上的臨床研究報道分別為短期、中期和長期的，可見椅旁的即刻修復(fù)可以在各個隨訪時間段取得較高的成功率。本研究中，修復(fù)體經(jīng)過1 年負載后，各項指標(biāo)達A者均在94%以上，總體表現(xiàn)良好?？紤]到隨訪時限較短，本研究對目前的結(jié)果表示謹慎樂觀，我們將繼續(xù)跟蹤研究病例，獲取中長期的隨訪資料，以進一步評估數(shù)字化掃描聯(lián)合椅旁切削技術(shù)在后牙微創(chuàng)粘接性修復(fù)中的應(yīng)用效果。

綜上，經(jīng)過1 年的跟蹤隨訪，并結(jié)合患者的主觀評價，可以認為數(shù)字化掃描聯(lián)合椅旁切削技術(shù)在后牙的微創(chuàng)粘接性修復(fù)中是行之有效的一種方法，具有較廣闊的應(yīng)用前景。同時，也要意識到，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，施以最小損害的牙體預(yù)備以及嚴(yán)格的粘接操作程序也是取得成功的重要因素。