連續(xù)性血液濾過(guò)輔助治療對(duì)于Ⅰ型心腎綜合征的效果分析

王 睿 顏友春 李曉丹

（遂溪縣人民醫(yī)院，廣東 湛江 524300）

Ⅰ型心腎綜合征（CRS）是因心臟急性損傷所致的急性腎功能衰竭，病情進(jìn)展迅速，病死率較高，目前主要運(yùn)用利尿劑來(lái)減輕心臟負(fù)荷，但效果局限。研究表明利尿劑抵抗是該病難治的主要原因[1]。連續(xù)性血液濾過(guò)（CVVH）可有效清除體內(nèi)水分和毒素等，可替代利尿劑使用。本研究將CVVH治療用于Ⅰ型CRS 輔助治療，并觀察療效，擬為Ⅰ型CRS 患者尋找更有效的治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2018年3月至2021年3月在我院重癥醫(yī)學(xué)科治療的84 名Ⅰ型心腎綜合征患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組42 例。研究涉及治療均經(jīng)過(guò)患者及家屬同意并簽署同意書(shū)，所有研究?jī)?nèi)容在本院倫理委員會(huì)監(jiān)管下進(jìn)行。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）60 歲以上且符合Ⅰ型CRS 診斷者；（2）血肌酐水平在基線值的2.9 倍及以上者；（3）心功能為NYHAⅢ級(jí)及以上者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重凝血異常者；（2）患嚴(yán)重其他系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重感染性疾病者；（3）有腎臟原發(fā)疾病者；（4）患腫瘤疾病者。

1.2 方 法

所有患者予以強(qiáng)心利尿治療，治療組在此基礎(chǔ)上給予連續(xù)性血液濾過(guò)治療。血液濾過(guò)方法：通過(guò)頸靜脈或股靜脈置管臨時(shí)通道，枸櫞酸抗凝，采用金寶Prisma-flex 血透機(jī)，濾器為M100，膜面積0.9m2， 按 照 150-220mL/min 的 血 流 量 和2000-3000mL/h 的碳酸鹽置換流量進(jìn)行置換，超濾量200-500mL/h，持續(xù)6-10h/ 次。觀察周期為一周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）兩組總體療效；（2） 治療前后血肌酐（SCr）、血清胱抑素C（CysC）、血漿氨基末端鈉尿肽（NT-proBNP）、24h 尿量、心率、中心靜脈壓和急性心理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分（APACEⅡ）。

療效標(biāo)準(zhǔn)：（1）顯效：心悸、氣短等癥狀明顯緩解，無(wú)水腫，心功能改善兩級(jí)及以上，GFR 下降小于5mL/min；（2）有效：心悸、氣短等癥狀部分緩解，仍有部分水腫，心功能改善一級(jí)及以上，GFR 下降5-30mLl/min；（3）無(wú)效：癥狀體征均無(wú)緩解，心腎功能均無(wú)改善，甚至加重或死亡。顯效率與有效率之和即為總有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比

2.2 兩組總體療效比較

采取兩種方式治療一周后，治療組總體療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組總體療效比較[n(%)]

2.3 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較

治療前，兩組患者24h 尿量、心率、中心靜脈壓和APACEⅡ評(píng)分均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療一周后，兩組上述指標(biāo)均有明顯改善，但治療組24h 尿量較對(duì)照組明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而心率、中心靜脈壓和APACEⅡ評(píng)分較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：aP<0.05，與各組治療前相比

組別對(duì)照組治療組t 值P 值例數(shù)（n）42 42治療前124.21±23.06 125.33±27.71 0.201 0.841治療后476.21±45.23a 846.13±128.42a 17.608<0.001治療前110.38±11.03 108.57±10.51 0.770 0.444治療后105.42±10.38a 81.92±7.37a 11.963<0.001治療前26.48±5.64 26.71±5.73 0.185 0.853治療后19.81±4.77a 12.08±3.12a 8.789<0.001治療前30.87±6.36 29.75±5.91 0.836 0.406治療后15.92±3.62a 9.31±2.09a 10.248<0.001 24h 尿量（mL/d） 心率（次/min）中心靜脈壓（mmHg） APACEⅡ（分）

2.4 兩組心功能和腎功能指標(biāo)比較

治療前，兩組SCr、CysC 和NT-proBNP 血清學(xué)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組上述指標(biāo)均有所降低，但治療組較對(duì)照組降低更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組心功能和腎功能指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組心功能和腎功能指標(biāo)比較（±s）

注：aP<0.05，與各組治療前相比

組別對(duì)照組治療組t 值P 值例數(shù)（n）42 42治療前9890.48±236.73 9983.37±235.93 1.801 0.075治療后4874.49±98.23a 1587.42±80.44a 167.786<0.001治療前335.67±89.79 362.31±90.18 1.357 0.179治療后255.67±78.41a 203.07±67.51a 3.295 0.001治療前2.75±0.48 2.71±0.45 0.394 0.695治療后2.31±0.37a 1.09±0.21a 18.584<0.001 NT-proBNP（pg/L）SCr（μmol/L） CysC（mg/L）

3 討論

Ⅰ型CRS 是由于心臟排出量減少而降低了血容量，導(dǎo)致腎臟灌注不足而濾過(guò)率降低，使體內(nèi)多余水分無(wú)法排出而加重心衰。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[1]，部分Ⅰ型CRS 患者存在利尿劑抵抗，即使加大利尿劑用量也不能獲得更好的療效，這使得該類(lèi)患者預(yù)后較差[1]。有研究表明，血液濾過(guò)治療對(duì)心功能和腎功能不全患者有較好療效[2]。CVVH 較其他血液濾過(guò)方式而言，不僅能排出機(jī)體多余水分，還能持續(xù)、等滲地清除體內(nèi)毒素，維持機(jī)體代謝平衡，且可在床旁操作，是一種適合危重患者的治療手段[3]。因此，本研究將CVVH 用于Ⅰ型CRS 患者治療，擬為出現(xiàn)利尿劑抵抗的患者尋找更有效的治療手段。

中心靜脈壓是反應(yīng)血容量的敏感指標(biāo)，而NT-proBNP 與心功能分級(jí)及容量負(fù)荷均呈正相關(guān)[4]。研究中我們發(fā)現(xiàn)，CVVH 治療后的患者心率、中心靜脈壓和NT-proBNP 下降均較對(duì)照組更顯著，說(shuō)明CVVH 對(duì)心功能改善效果顯著。CysC 和SCr 均是反應(yīng)腎小球?yàn)V過(guò)能力的指標(biāo)，其中CysC 被認(rèn)為是評(píng)價(jià)早期腎功能不全的敏感指標(biāo)[5]。我們檢測(cè)兩組患者治療前后24h 尿量、CysC 和SCr 水平發(fā)現(xiàn)，CVVH 治療后患者24h 尿量明顯增加，CysC 和SCr水平明顯降低，說(shuō)明CVVH 能有效提升腎臟濾過(guò)能力，改善患者腎功能。APACEⅡ評(píng)分越高說(shuō)明病情越重的，預(yù)后越差。在本研究中，CVVH 治療后的患者APACEⅡ評(píng)分顯著降低，該結(jié)果表明CVVH能有效改善患者預(yù)后。

綜上所述，將連續(xù)性血液濾過(guò)用于Ⅰ型心腎綜合征患者輔助治療，能顯著降低心臟容量負(fù)荷，增強(qiáng)腎臟濾過(guò)能力，從而提高療效，改善患者預(yù)后。在今后的研究中我們將對(duì)比其他血液濾過(guò)方式的療效，以尋找更經(jīng)濟(jì)有效的治療手段。