英國聽力協(xié)會聽覺注意力分散測試指南（2018）

譯者：張凱悅盧宇涵

審校：張雪菲1趙烏蘭1*

1浙江中醫(yī)藥大學醫(yī)學技術學院（杭州 310053）

2浙江大學生物醫(yī)學工程與儀器科學學院（杭州 310028）

1 背景

Ewing在1944年首先提出了聽覺注意力分散測試（distract test of hearing，DT）的原則，隨后Mc-Cormick在1993年對其進行了改進。DT目前被廣泛地應用于聽力學臨床，并作為聽力篩查測試的基礎，稱為健康可視注意力分散測試（health visitor distraction test，HVDT）。

隨著新生兒聽力篩查項目（Newborn Hearing Screening Programme，NHSP）和視覺強化測聽（visual reinforcement audiometry，VRA）的提出，聽力學門診推薦使用NHSP和VRA，而不常規(guī)使用DT測試。DT測試常用于評估無法使用VRA進行聽力測試的嬰兒。

DT測試的基本原理包括測試者在聲場中給予特定頻率的刺激，然后引導受試者觀察并對聲音做出反應（做出反應可以是頭轉向聲音信號的一側）以及對受試者做出的反應進行獎勵。

2 測試范圍

DT測試的測試范圍是測量聽覺靈敏度而不是聽覺的絕對閾值。由于DT測試存在許多缺陷，因此不建議將DT測試用于常規(guī)臨床使用或作為獨立的測試方法。當使用DT測試時，應同時使用多種測試方法用于輔助診斷。DT不應被用作兒科患者出院診斷的工具。

3 年齡范圍

該測試適用于能夠在無支撐或最小支撐下坐立且頭部控制良好的嬰兒，即發(fā)育年齡為6-7個月及以上的嬰兒。對于這個年齡的嬰兒，對安靜環(huán)境下的聲音的正常反應是頭轉向聲源的位置（前提是嬰兒適當?shù)財[脫其他干擾）。年齡上限是可變的，但隨著嬰兒的生長發(fā)育，嬰兒有了物體存在的概念（即成功進行測試變得更加困難，嬰兒很快就會適應）。以往DT測試用于36個月以內的嬰幼兒，但現(xiàn)在不再推薦應用于該年齡段的兒童。

雖然沒有嚴格的年齡范圍上限，但對于1歲以后的發(fā)育期兒童，應用該項測試變得更加困難。因為該年齡段的兒童已經適應了周圍的環(huán)境，更有可能察覺到測試者的存在（嬰兒必須已經成熟到能夠自行坐立，并能夠進行穩(wěn)定的轉頭反應的階段）。

4 測試環(huán)境

測試應在隔聲室或測聽室內進行，隔間應足夠大，以舒適地容納父母/看護人、嬰兒和兩名測試者。房間應配備適當?shù)脑O備，避免不必要的視覺干擾（見圖1）。測聽室的背景噪聲應符合ISO 8253 2:2009[譯者注：對應國標GB/T 16296.2—2016。]的要求。

圖1 測試設備和合適的測試裝置的擺放位置Fig.1 Diagram of distraction set up

5 測試設備和設置

測試需要兩名測試人員。測試者1給予刺激聲，測試者2吸引嬰兒注意力。兩個測試人員均應接受全面培訓，并熟悉測試規(guī)則要求。

嬰兒坐在父母/看護人的腿上，支撐其腰部，面向前方。出于安全考慮，嬰兒也可以坐在較矮的嬰兒座椅上，并佩戴安全帶。嬰兒前面放置一張較矮的桌子，為分散注意力的活動提供一個環(huán)境。測試者2可坐在低矮的椅子上或坐在面對嬰兒的桌子前，手上藏著合適的玩具。

測試者1站在嬰兒身后，負責在嬰兒身后和嬰兒耳朵的水平適當位置給予聲刺激。刺激由測試者1的語音、高頻撥浪鼓或合適的手持式電子聲音發(fā)生器產生。在測試前，測試者應使用聲級計（sound level meter，SLM）校準語音強度和高頻撥浪鼓強度。手持式電子聲音發(fā)生器的校準單位為聽力級（decibel in hearing level，dB HL），如果是，則必須使用SLM在A計權（A-weighting decibel，dB A）下校準給聲強度。

6 測試前準備（預期準備）

測試者將父母/看護人和嬰兒帶入房間講解測試規(guī)則；之后再采集病史，給嬰兒一定的時間去適應陌生環(huán)境，也為聽力師提供了對嬰兒進行一些初步觀察的機會。在采集病史時，應獲得有關嬰兒發(fā)育和視覺狀況的信息。如果對嬰兒以預期方式（即轉頭）做出反應的能力有任何疑問，可與父母/看護人討論。聽力師可以通過讓嬰兒在180°內目視跟蹤一個物體來檢查頭部控制和轉動能力。如果嬰兒變得煩躁不安，可以適當推遲病史詢問并開始檢測。

測試流程應先行向父母/看護人解釋，如果嬰兒與父母/看護人坐在一起，應向其解釋關于用視覺信號來提示嬰兒關注聽覺刺激的注意事項。對于存在視覺問題的嬰兒，可能需要改變分散注意力的活動或使用觸覺分散活動（例如，握住/撫摸嬰兒的手）。另外，也可將室內的燈光變暗，以便測試者使用其他光源分散嬰兒注意力。

7 測試流程

測試者2在嬰兒面前，在桌子上使用安靜、簡單的引導游戲（例如，旋轉玩具），來吸引、集中嬰兒的注意力，再準備給予聲音刺激。同時，測試者1應移動到給予聲刺激的正確位置。當嬰兒注意力集中時，測試者2應停止引導游戲（例如，通過遮蓋玩具）。這提示測試者1在此時應給予短于10秒或直至嬰兒轉動頭部以定位聲音來源的聽覺刺激。測試時，聲源傳播方向應該垂直于嬰兒耳朵所在的水平面，聲源與耳朵連線的角度應該在30°到45°之間。測試者1需要注意使其他的任何物品放置在嬰兒的周邊視覺之外，測試者2繼續(xù)觀察嬰兒并判斷嬰兒所做反應的可信度。如果嬰兒做出反應，并且測試者2判定為真實反應，則測試者1應獎勵嬰兒（微笑、手臂撓癢、口述），然后將嬰兒的注意力引回，并面朝測試者2。測試者1等待測試者2重新獲得嬰兒的注意力后再在嬰兒后面移動。這有助于避免嬰兒對測試者1的存在和走動產生過多的興趣。當嬰兒再次面向前方時，測試者1測量并記錄先前的反應，并準備給予另一個聲刺激。在此期間，測試者2應保持嬰兒向前方向的注意力。

8 測試者的作用

8.1 測試者1的作用

測試者1在正確的時間給予聲刺激，也就是測試者2停止引導游戲的時間點。測試的節(jié)奏是由測試者2控制的，但是測試者1需要響應測試者2在時間方面的提示，這對于測試的成功是至關重要的。

測試者1站在嬰兒身后，遠離嬰兒的周邊視覺，在嬰兒耳后30°至45°水平方向上發(fā)出刺激信號，確保沒有視覺提示。

測試者1通常決定使用哪種刺激、刺激強度和聲音刺激的角度/方向。有時，測試者2做出這些決定可能更合適，尤其是當嬰兒在聲源定位方面出現(xiàn)問題時。

測試者1也可以觀察到來自父母/看護人的任何有意或無意的提示行為。

8.2 測試者2的作用

測試者2通過簡單的游戲活動（例如，在桌子上旋轉顏色鮮艷的物體）吸引并控制嬰兒的注意力?；顒铀綉獮榕c保持嬰兒注意力的最低水平一致。一旦嬰兒的注意力在測試者2的掌控內，測試者2就會逐步停止引導游戲，例如，將手持式玩具覆蓋。這是在向測試者1告知可以給予聽覺刺激的提示。因此，可以看出，測試時間的節(jié)奏由測試者2控制。測試者2通過將嬰兒的注意力集中在桌子上來繼續(xù)隨時觀察嬰兒，但要避免與嬰兒發(fā)生眼神交流。如果嬰兒的注意力開始分散，可以通過簡單揭開玩具、輕敲桌子等方式重新將嬰兒的注意力集中在桌子上。當測試者2重新吸引嬰兒注意力時，測試者1應停止聽覺刺激，并在注意力再次處于適當狀態(tài)時重新開始。

測試者2應當判斷任何反應是否有效。測試者作為一個團隊工作，需要開發(fā)一種方法，通過該方法，測試者1可知道何時對嬰兒所做出的響應進行獎勵。

測試者2還應觀察父母/看護人可能提示嬰兒的信號，例如，肢體動作、用手施予壓力。測試者2還應關注父母/看護人或嬰兒有無任何痛苦或焦慮的跡象。

9 測試者之間的交流

兩個測試者都要了解自己和對方的角色是非常重要的一點。測試過程中測試者之間的語言交流應非常少。測試者2與測試者1交談時應注意不要直視測試者1。測試者1應盡可能少說話，以避免提醒嬰兒他們在場。

10 對照測試的使用

大多數(shù)測量閾值的聽力測試，例如，純音測聽、VRA，測試者需要故意改變聲刺激的時間間隔，以降低患者出現(xiàn)節(jié)律性的反應模式和可預估信號出現(xiàn)的可能性。通過這些措施，測試中將不存在其他可能會提示聽覺信號呈現(xiàn)的可能性。

在測試中可能會出現(xiàn)非預期的情況。由于視覺干擾活動可被作為聽覺刺激呈現(xiàn)的提示，故而應當避免該類動作。一個警覺的嬰兒可以學會使用該提示并在預期中做出對聽覺刺激的反應。測試者應當通過使用對照測試或在測試過程中加入沒有聽覺刺激的測試。

當評估一個反應是否有效時，患者的注意力應該是被吸引和控制的，因此會使注意力分散的活動逐漸停止。測試者1將聽覺刺激發(fā)生器保持在測試位置，但不給予任何聽覺信號。

在整個測試過程中，測試者應在適當?shù)臅r間間隔使用對照測試。如果嬰兒在這些對照測試中沒有反應，則認為一切正常，測試可以繼續(xù)。如果嬰兒確實有所反應或有所察覺，則應使用無聲音的測試來進行重復，并不給予任何獎勵，直至這種反應消失為止。之后測試可以繼續(xù)進行，但需要頻繁進行對照測試。在某些情況下，為了防止嬰兒出現(xiàn)這種假陽性反應，測試者可以適當?shù)馗淖冏⒁饬Ψ稚⒌姆绞剑诖碳こ霈F(xiàn)時繼續(xù)進行注意力分散的動作或允許嬰兒拿著玩具物體。

11 陽性反應的標準

理想情況下，陽性反應應該是明確的頭部轉向以定位聲源。一些替代反應也可以接受，例如頭部轉動不明顯、眼球運動，應采用適當?shù)膶φ諟y試進行嚴格檢查，并在結果表中標注。嬰兒對聲源定位困難或不正確都應被記錄。

非對稱性聽力損失的嬰兒可能定位偏向較好耳一側，重度聽力損失的嬰兒可能普遍表現(xiàn)出聲源定位困難。然而，DT測試不是一種聲源定位測試。要注意的是，與聽力無關的原因也可能出現(xiàn)，使得嬰兒無法明顯轉頭做出反應。如嬰兒可能生長發(fā)育狀態(tài)未達到測試水平或嬰兒可能不能處于適當?shù)淖⒁饬袪顟B(tài)。一種快速檢查嬰兒身體成熟度和測試準備情況的方法是通過將一個明亮的物品帶入嬰兒的中心視野并向側面移動90°，觀察嬰兒是否能夠進行視覺追蹤及進行轉頭反應。

12 影響因素

影響測試的視覺提示可能來自鏡子、地板或墻壁上的陰影或其他反射表面，例如觀察窗、金屬設備、計算機屏幕。測試期間，聽覺刺激發(fā)生器的定位或測試者1的任何部分（衣服、頭發(fā)和鞋子）也可能產生視覺提示。兩名測試人員均應對此進行檢查。為檢查視覺提示，測試者應將測試室按標準進行設置，即照明、窗簾和百葉窗（打開或關閉）以及家具和其它設備的定位應與標準布置相同。一名測試者可以坐在測試者2位置，來檢查另一位測試者在測試者1位置走動時是否會產生視覺提示。

觸覺提示（如振動、氣流）可能來自高強度級下操作的傳感器、父母/看護人將嬰兒轉向適當方向時產生的身體壓力、助手靠在父母/看護人椅子上等。聽覺提示，如腳步聲、吱吱響的鞋子、衣服的沙沙聲、聽覺刺激發(fā)生器開關和外來的噪音。嗅覺提示，如香水、須后水。

13 反應能力的評估

如果嬰兒對聽覺刺激無反應，測試者應評估其對視覺和觸覺刺激的反應。測試者可以通過故意將刺激發(fā)生器帶入嬰兒的周圍視野，和/或展示帶有閃爍燈的刺激發(fā)生器。對觸覺刺激的反應可以通過觸摸嬰兒的耳朵或面頰來檢查。

對視覺及觸覺這兩種刺激有反應通常表明嬰兒處于反應狀態(tài)，并表明嬰兒對聽覺刺激無反應是因為聽不見。另一方面，如果嬰兒對這些其他刺激模式都沒有反應，他們的狀態(tài)可能不是最佳的，測試者需要使用其他方法引起他們的興趣，例如使用讓他們感興趣的獎勵或使用新奇的聲音或寬帶刺激聲，并引導嬰兒對聽覺刺激做出反應。

14 測試信號

下列刺激在聽覺篩查中作為常用刺激，已被發(fā)現(xiàn)可提供相當一致的頻譜受限能量，同時足以激起嬰兒的興趣并可靠地引出反應。這些刺激包括：①高頻撥浪鼓6-8kHz；②反復、非強制的清音音素“s”高至4kHz；和③最小聲刺激（即帶有語調和節(jié)奏但無發(fā)音的濁音）、嗡嗡聲，低至500Hz。

為保證準確性，測試者必須使用SLM測量高頻撥浪鼓和語音刺激的強度級。一旦強度顯著高于傳統(tǒng)篩查強度級30-35 dB A，這些刺激往往失去頻率特異性。

對于在升高強度下測量的反應，測試者最好使用手持式聲音發(fā)生器的頻率調制音（囀音）或窄帶噪聲。有許多市售手持式聲音發(fā)生器適合在DT中使用。這些裝置性能的標準沒有規(guī)定，因此一定程度上需要采用實用的校準方法。臨床應確保所提供的測試信號在頻率特異性方面是合適的，并應定期檢查設備的性能，相關內容超出了本文的范圍。對于診斷性臨床應用應使用聽覺刺激發(fā)生器，建議盡可能在一定距離將其校準至dB HL。

15 刺激強度的測量

在給定的聽力計表盤給聲強度示數(shù)和聲源到測試點的距離下，刺激聲可以預先校準，例如，囀音、窄帶噪聲；或者在嬰兒出現(xiàn)反應的給聲強度下測量在SLM上以dB A為單位的數(shù)值。

16 嬰兒反應測試過程

對反應的測量通常以30dB A或30dB HL為初始聲強，從中高頻刺激開始。若嬰兒對刺激無響應，測試者則需逐步增加測試聲強度，直至獲得受試者的有效反應，然后在相同的刺激強度進行重復，閾值的定義標準是該強度下的3個測試中有2個陽性反應。臨床判斷不應該使用確定的刺激聲強度步長和閾值測試。例如，測試者可以適當改變刺激頻率和給予刺激聲的耳側，而不只是關注特定頻率和單側的閾值。

如果懷疑有聽力損失，通常建議使用較高強度的刺激聲，例如通常以大于70dB HL作為初始刺激聲強度。

如果在初始強度觀察到有效反應，測試者可降低刺激聲強度，并從聽不到的聲強開始升高并記錄每個頻率下嬰兒反應的最低強度。

對于這兩種測試方法，測試者都需要獲得在三次刺激中的二次陽性反應后才能確定該強度為該頻率下的最低閾值。

若嬰幼兒在30dB A處有可靠的陽性反應，則可被認為聽力正常或是認為不存在明顯的聽力損失。如果該測試使用校準至dB HL的刺激發(fā)生器進行測試，則30dB HL可被作為排除顯著聽力損失的閾值標準。建議參照表1中的轉換標準將手持信號發(fā)生器上顯示的聲音強度進行單位轉換，并將SLM上測量刺激強度單位dB A轉換為dB HL。因此，在4 kHz時需要的校正（精確到5 dB）是+5。

表1 用于估算dB HL至dB A值的轉換標準。Table 1 Conversion factors to be added to dB A value to estimate dB HL

幾乎沒有數(shù)據(jù)可用于估計DT的最低反應信號級和閾值之間的關系。當使用VRA時，通?？梢栽?0dB HL處得到反應，但在DT測試中可能會由于獎勵條件的不同而存在差異。測試人員將需要根據(jù)臨床表現(xiàn)來判斷測試的最低反應信號級。有研究表明，DT測試所獲得的最低反應信號級可能比聲場VRA獲得的更差（即更高）。

17 針對聽力師的聽力保護

《工作噪音規(guī)例》規(guī)定了每日的個人噪聲暴露級，如超過該暴露級，便必須采取聽覺保護措施。聽力師如果每日噪聲暴露高于第一級噪聲暴露級80dB A但低于第二級噪聲暴露級85dB A，則工作單位應向聽力師提供聽力保護措施。聽力師如果每日噪聲暴露超過85dB A，或者如果任何噪聲強度級峰值超過140分貝聲壓級（decibel in sound pressure level，dB SPL），則必須進行聽力保護。測試者可以根據(jù)刺激聲強度和噪聲持續(xù)時間來計算日常個人噪聲暴露級。

鑒于在DT中使用的典型手持式聲音發(fā)生器的最大聲輸出為105dB A，假設這些聲刺激用于測試無助聽和助聽條件下的重度/極重度聽力損失的嬰兒，只測試一名嬰兒不太可能導致測試室中任何個體（測試者、父母/看護人、觀察者）的日常個人噪聲暴露超出第一級噪聲暴露級。但在一天內測試4個這樣的嬰兒可能會導致超出第一級噪聲暴露級但低于第二級的日常個人噪聲暴露級。由于一些測試刺激聲可能會讓人感到不適，因此，父母/看護人、觀察者和測試人員都應使用耳罩或耳塞保護聽力。